WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 52 |

вие периндоприла на эндотелийзависимую дилата- Получены данные об антиатеросклеротическом цию периферических артерий и некоторые марке- действии амлодипина и в отношении коронарных ры воспаления и тромбообразования [19–22]. Бла- артерий. В исследовании CAMELOT (Comparison of гоприятное действие периндоприла, помимо сни- AMlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of жения АД, было связано с влиянием на состояние Thrombosis) у 274 больных со стабильной ИБС высосудистого эндотелия, нарушение функциональ- полнено внутрисосудистое ультразвуковое иссленого состояния которого имеется у больных ИБС. дование коронарных артерий (исходно и через Эффекты периндоприла, в том числе и в составе мес наблюдения) [25]. Было показано, что в группе комбинированной терапии с индапамидом, были плацебо отмечалось достоверное прогрессировадетально изучены при длительном применении в ние атеросклероза (p<0,001), в группе эналаприла других исследованиях у больных после перенесен- также отмечалась тенденция к прогрессированию ного инсульта (вторичная профилактика) и у боль- атеросклероза, и только в группе амлодипина проных СД типа 2. Имеются результаты комбинирован- грессирования заболевания не наблюдалось. Одного анализа трех крупнейших плацебо-контроли- новременно по сравнению с плацебо амлодипин на руемых клинических исследований, в которых про- 31% (р<0,003) снизил частоту неблагоприятных демонстрирован благоприятный эффект периндо- сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудиприла у больных с сосудистым поражением, – стая смерть, нефатальный ИМ, коронарная реваскуEUROPA, PROGRESS, ADVANCE [23]. Во всех исследо- ляризация, необходимость в госпитализации из-за ваниях периндоприл значительно уменьшил риск стенокардии, сердечной недостаточности, смерразвития сердечно-сосудистых событий независи- тельного или несмертельного инсульта или заболемо от исходного уровня АД. В представленном мета- вание периферических артерий) в основном за анализе проанализировано влияние лечения на та- счет снижения частоты реваскуляризации.

кие конечные точки, как общая и сердечно-сосуди- По результатам этих и других контролируемых стая смертность, а также ИМ. Когда результаты ис- исследований, эксперты Европейского общества следований были объединены с общим количеством АГ/Европейского общества кардиологов внесли в наблюдений за 29 493 больными, периндоприл зна- рекомендации наличие атеросклероза сонных и кочительно снизил общую смертность на 11% (отно- ронарных артерий у больных АГ в качестве одного шение рисков – ОР – 0,89; 95% доверительный ин- из показаний для первоочередного назначения АК тервал – ДИ – 0,82–0,97) и сердечно-сосудистую дигидропиридиновой группы [6]. Доказанные антисмертность и ИМ на 18% (ОР 0,82; 95% ДИ 0,74–0,90). ишемические и антиатеросклеротические свойства Этот анализ убедительно показал, что периндоприл амлодипина позволяют его рекомендовать для контснизил риск основных сердечно-сосудистых собы- роля за АД у больных АГ в сочетании с ИБС.

тий на 11–18% независимо от выраженности исход- С точки зрения снижения риска развития сердечного риска у больных или типа больных, что соот- но-сосудистых осложнений и улучшения прогноза ветствует всем проанализированным известным мо- при АГ (основная цель при лечении этого заболеваделям риска. Преимущества от лечения периндо- ния) этот препарат продемонстрировал большой прилом отмечены у всех больных с сосудистым за- протективный потенциал в таких сравнительных болеванием или высоким риском его развития. исследованиях, как ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH [9, 26–28].

Амлодипин: доказательная база По данным исследований ALLHAT [26] и VALUE Амлодипин относится к АК группы дигидропириди- [27], АК амлодипин оказался сопоставимым по эфнов длительного действия и вызывает выраженную фективности с ИАПФ и блокаторами ангиотензидилатацию коронарных и периферических арте- новых рецепторов, а по некоторым позициям даже рий. Препарат препятствует трансмембранному то- превосходил их. При сравнении с валсартаном (иску ионов кальция в гладкомышечные клетки сосу- следование VALUE) режим антигипертензивной тедов и кардиомиоцитов, причем обладая большей рапии на основе амлодипина достоверно снизил селективностью к гладкомышечным клеткам сосу- частоту развития ИМ на 19% у больных АГ с многодов, чем сердечным клеткам, он снижает перифери- численными сопутствующими факторами риска ческое сосудистое сопротивление без влияния на [27]. В проведенных исследованиях показано, что проводящую систему или сократительную способ- стратегия лечения больных на основе АК амлодиность миокарда. пина позволяет быстрее добиваться лучшего контВ ряде клинических исследований показано, что роля за уровнем АД [27]. В настоящее время это счиамлодипин эффективно контролирует АД, особен- тается одной из важнейших составляющих успешно у лиц старшей возрастной группы. Препарат от- ного лечения АГ.

| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:23 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия и с оч е т а нна я па т ол ог ия но-сосудистых осложнений у больных со стабильРис. 3. Влияние Престанса на АД у больных АГ II–III степени ной формой ИБС, что может быть связано с разлиповышения АД. чиями в аффинности представителей класса ИАПФ [32]. Результаты с периндоприлом/амлодипином Среднее изменение АД на 8-й неделе по сравнению также не согласуются с результатами таких исслес исходным значением, мм рт. ст.

дований, как ACTION [33] и INSIGHT [34], в которых не выявлено благоприятного влияния на прогноз Все больные n=1250 Систолическое АД>180 мм рт. ст., n=при длительном применении АК нифедипина.

Помимо предварительных результатов по поло-жительному влиянию на прогноз комбинации АК -с периндоприлом в исследовании EUROPA у боль- -29,0* ных со стабильной ИБС, больший интерес пред -23,2* -ставляют результаты клинического исследования -41,9* -ACCOMPLISH (the Avoiding Cardiovascular events -through COMbination therapy in Patients LIving -63,2* -with Systolic Hypertension), в котором сравнивалось влияние двух режимов фиксированной ком-– Систолическое АД бинированной терапии ИАПФ беназеприла с ам– Диастолическое АД лодипином либо с тиазидным диуретиком гидро*p<0,хлоротиазидом в качестве стартового лечения на Bahl VK. Am J Cardiovasc Drugs Am 2009; 9 (3): 136–42.

частоту сердечно-сосудистых событий у больных АГ и с высоким риском развития осложнений [28].

В него были включены 11 506 больных (60% мужчины, средний возраст 68 лет, 71% в США и 29% в По данным исследования ACCOMPLISH (более де- Скандинавских странах) с неконтролируемой АГ тально см. далее), улучшение прогноза у больных в (систолическое АД более 140 мм рт. ст.) на фоне одной из групп, в частности достоверное снижение лечения (97%) или без него (3%) и высоким рисриска развития фатального и нефатального ИМ на ком осложнений (в анамнезе ИМ у 23% пациентов, 22% и потребности в проведении реваскуляризации нестабильная стенокардия – у 11%, реваскуляримиокарда на 14% (рис. 2), было связано с амлодипи- зация миокарда – у 36%, инсульт – у 13%, заболеваном, назначенным в комбинации с ИАПФ [28]. ние почек – у 6%, сниженная скорость клубочковой фильтрации – у 18%, СД – у 60% больных).

Клинические доказательства Больных рандомизировали на две группы к полуэффективности комбинации чению указанных комбинаций препаратов в одИАПФ + АК ной капсуле с увеличением доз беназеприла до ASCOT – исследование, результаты которого оказа- мг/сут, амлодипина – до 10 мг/сут, гидрохлоротили стимулирующее влияние на процесс создания азида – до 25 мг/сут. Предшествующая антигиперфиксированной комбинации ИАПФ периндоприла тензивная терапия отменялась (периода «отмываргинина и АК амлодипина [9]. Хотя в нем и не пре- ки» не было), и со следующего дня больные придусматривалось назначение комбинации препара- нимали исследуемые комбинации. Не допускалось тов в качестве стартовой терапии, в конечном ито- назначение других ИАПФ или любых блокаторов ге в обеих группах АК амлодипина и -блокатора ангиотензиновых рецепторов, тиазидных диуреатенолола большинство больных принимали ком- тиков и АК. Для достижения целевого уровня АД бинированную терапию с ИАПФ и тиазидным диу- менее 140/90 мм рт. ст. (у больных СД менее ретиком соответственно. 130/80 мм рт. ст.) при необходимости присоедиИмеются предварительные данные, указывающие нялись -блокаторы, -блокаторы, клонидин или на большее снижение риска осложнений в подгруп- спиронолактон.

пе больных со стабильной ИБС в исследовании Исходный уровень АД составлял в среднем 145/EUROPA на фоне применения ИАПФ, получавших мм рт. ст. без различий между группами. В обеих периндоприл в комбинации с АК, по сравнению с группах было достигнуто снижение АД: в среднем монотерапией периндоприлом или АК [29]. Эти 131,6/73,3 мм рт. ст. в группе ИАПФ/АК и 132,5/74,данные являются дополнительным подтверждени- мм рт. ст. в группе ИАПФ/диуретик, хотя с небольем синергичного действия периндоприла и АК у шим, но достоверным различием в пользу первой больных стабильной ИБС. комбинации. Получены доказательства более высоСледует также напомнить, что АК широко исполь- кой эффективности комбинации ИАПФ с амлодизуются как антиангинальные препараты для сим- пином: в этой группе (события первичной конечптоматического лечения при стенокардии, причем ной точки у 552 больных, 9,6%) зарегистрировано эффективность амлодипина хорошо доказана, в достоверное снижение (на 20%) относительного том числе и у больных без АГ. риска развития сердечно-сосудистых осложнений Выбор периндоприла и амлодипина в составе фи- (первичная конечная точка) по сравнению с групксированной комбинации для лечения больных со пой пациентов, получавших комбинацию ИАПФ с стабильной ИБС представляется весьма удачным, диуретиком (у 679 больных, 11,8%).

так как оба препарата имеют солидные доказатель- Комбинация ИАПФ и АК – это и более выраженства эффективности в этой клинической ситуации ный антигипертензивный эффект, что крайне по(табл. 1). Это находится в контрасте с комбинацией лезно у этих больных. Действительно, в ряде клиниверапамил/трандолаприл, для которой, по данным ческих исследований показано, что АК (как правиисследования INVEST, не выявлено преимуществ по ло, изучались амлодипин или нифедипин длительсравнению с сочетанием -блокатор/диуретик [30]. ного действия) оказывают значительное АД-снижаЭтот результат, скорее всего, непосредственно за- ющее действие, что сопровождается дополнительвисит от выбора препаратов как такового и предпо- ными, в первую очередь, вазопротективными свойлагает отсутствие чистого класс-эффекта. В частно- ствами. Первое крупное исследование STRONG, в сти, в исследовании РЕАСЕ [31] не удалось выявить котором изучалось антигипертензивное действие заметного влияния трандолаприла на риск сердеч- фиксированной комбинации периндоприла 54 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page Таблица 1. Комбинация периндоприла аргинин/амлодипин с фиксированной дозой Периндоприл аргинин и амлодипин • являются синергичными в снижении АД • имеют дополняющие механизмы действия для уменьшения поражения органов-мишеней • продемонстрировали снижение сердечно-сосудистых событий у большого количества больных, включенных в несколько контролируемых клинических исследований Их комбинация (Престанс) имеет преимущества вследствие дополняющих друг друга механизмов действия:

• для профилактики как ИБС, так и инсульта • для снижения сердечно-сосудистых событий в большей степени, чем классическая антигипертензивная терапия Таблица 2. ИАПФ в монотерапии и в комбинации с АК: частота развития кашля Исследование Препарат Кашель, % QUALISH Квинаприл 8,EUROPA Периндоприл 2,STRONG Периндоприл аргинин/амлодипин 1,аргинина и амлодипина (Престанс) у больных с неконтролируемой АГ, выявило значительное снижение АД (рис. 3) [35].

Усиление АД-снижающего действия при использовании этой комбинации сопровождается уменьшением частоты возникновения нежелательных реакций, в частности отеков голеней, характерных для дигидропиридиновых АК [35]. Имеются данные о том, что кашель, ассоциированный с приемом ИАПФ, также ослабляется АК, включая амлодипин (табл. 2) [35].

Использование фиксированных комбинаций упрощает режим лечения и дополнительно решает очень важную задачу: недавний метаанализ клинических исследований продемонстрировал увеличение приверженности больных лечению на 25%, что также способствует улучшению контроля за АД [36].

Заключение Результаты клинических исследований говорят о том, что комбинация ИАПФ с АК имеет хорошие перспективы для более широкого применения в первую очередь у больных с недостаточно контролируемой АГ и высоким сердечно-сосудистым риском или сопутствующими заболеваниями (ИБС и др.). Периндоприла аргинин как один из наиболее изученных и эффективных препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и амлодипин, имеющий большую доказательную базу профилактического и антиишемического действия, обладают синергичным эффектом. Новые перспективы в применении периндоприла аргинина открывает фиксированная комбинация с АК амлодипином, которая, помимо улучшения контроля при АГ, может оказаться наиболее востребованной в лечении больных АГ в сочетании с ИБС за счет тройного действия – антигипертензивного, сосудопротективного и антиангинального.

Литература 1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;

365: 217–23.

2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № Con5(2010).qxd 6/11/10 15:24 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия и с оч е т а нна я па т ол ог ия Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hyper- 20. Rodriguez-Granillo GA. Long-term effect of Perindopril tension 2003; 42: 1206–52. on coronary atherosclerosis progression (from rhe PERindo3. Kaplan NM, Clinical Hypertension. Philadelphia, PA: Lip- pril's Prospective Effect on Coronary a Theroslerosis by pincott, Williams & Wilkins, 2006. Angiography and IntraVascular Ultrasound Evaluation 4. Карпов Ю. А., Шальнова С. А., Деев А. Д. от имени уча- [PERSPECTIVE] Study). Am J Cardiol 2007; 100: 159–63.

стников программы ПРЕМЬЕРА. Престариум у больных 21. Ceconi C, Fox K, Remme WJ et al. ACE inhibition with с артериальной гипертонией и ишемической болезнью perindopril and endothelial dysfunction. Results of a subсердца (или факторами риска) – безопасное достиже- study of the EUROPA study: PERTINENT. Cardiovasc Res ние целевого уровня артериального давления (ПРЕМЬЕ- 2007; 73: 237–46.

РА): результаты клинического этапа национальной 22. Карпов Ю. А. Ингибиторы АПФ у больных ИБС: при программы. Кардиология 2006; 6: 32–8. высоком риске осложнений или всем. Кардиология 5. Российское медицинское общество по артериальной 2005; 9: 4–10.

Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.