WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 52 |

не могут рассматриваться как диагностически ценные и достоверные. Каждый человек, измеряющий Литература давление, должен помнить, что в течение первых 1. Национальные клинические рекомендации (издание 2–3 дней они с прибором «привыкают» друг к другу. ВНОК). М.: Силицея-Полиграф, 2009.

3. АД нужно измерять в тихой, спокойной и удоб- 2. O'Brien E, Waeber B, Parati G et al. Blood pressure meaной обстановке при комнатной температуре, избе- suring devices: recommendations of European Society of гая внешних воздействий. Измерения должны про- Hypertension. BMJ 2001; 322: 531–6.

водиться после 5-минутного отдыха, через 1–2 ч 3. Asmar R, Zanchetti A, on behalf of the Organizing Comпосле приема пищи. При отсутствии сопутствую- mittee and participants. Guidelines for the use of self-blood щих заболеваний достаточно стандартных измере- pressure monitoring: a summary report of the First Internaний сидя. Пожилым людям рекомендуется допол- tional Consensus Conference. Hypertens 2000; 18:

нительно измерять АД стоя и лежа. 493–508.

4. Для измерения АД в положении сидя нужен 4. Parati G, Pickering TG. Home blood-pressure monitorстул с прямой спинкой. Ноги должны быть рас- ing: US and European consensus. Lancet 2009; 373:

слаблены и не скрещены. Середина манжеты долж- 876–8.

на находиться на уровне четвертого межреберья 5. Staessen J, Thijs L and the participants of the First Interнад пальпируемой плечевой артерией, нижний national Consensus Conference on Blood Pressure Selfкрай манжеты должен быть на 2,5 см выше локте- Measurement. Blood Press Monit 2000; 5 (2): 101–9.

вой ямки. 6. Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Рогоза А.Н. Ме5. В течение 1 ч до измерения не следует курить и тод самоконтроля артериального давления (возможупотреблять кофе, на теле не должно быть давящей ности и ограничения). Cons. Med. 11 (8): 52–5.

одежды, рука, предназначенная для измерения, 7. O'Brien E, Pickering Th, Asmar R et al. Working Group on должна быть обнажена. Не рекомендуется разгова- Blood Pressure Monitoring of the European Society of ривать во время измерения АД. Hypertension International Protocol for validation of blood 6. Должна использоваться манжета, соответствую- pressure measuring devices in adults. Blood Press Monit щая окружности предплечья (для окружности руки 2002; 7: 3–17.

менее 23 см манжета должна иметь «маленький 8. Association for the Advancement of Medical Instrumentaвзрослый» или детский размер 1222 см, для окруж- tion. American National Standards for Electric or Automatности руки менее 33 см используют стандартную ed Sphygmomanometers. Washington, DC: AAMI. 1987.

взрослую манжету 1630 см, и для окружности руки 9. Verdecchia P, O'Brien E, Pickering T et al. When can the до 50 см необходима большая взрослая манжета practicing physician suspect white coat hypertension 1642 см). Впрочем, этот вопрос вскоре потеряет Statement from the Working Group on Blood Pressure moniсвою актуальность, поскольку универсальные ман- toring of the European Society of Hypertension. Am J Hyperжеты, которыми комплектуются некоторые модели tens 2003; 16 (1): 87–91.

современных тонометров, позволяют расширить 10. Рогоза А.Н. Приборы для неинвазивного измерения круг пользователей. Например, последняя разра- артериального давления. Рус. мед. журн. 2005; ботка компании OMRON – манжета Comfort Cuff – (13): 1226–31.

имеет пластичный каркас и особое строение внут- 11. Yarows SA. Comparison of the Omron HEM-637 wrist ренней камеры, что позволяет точно измерять АД monitor to the auscultation method with the wrist position на плече окружностью 22–42 см. Также компания sensor on or disabled. Am J Hypertens 2004; 1 (17): 54–8.

OMRON учитывает индивидуальные особенности 12. Anttijula S, Aari TK et al. Digitaaliset olkavarsimittarit.

пользователей и в рамках этого выпускает три типа Verenpainemittareiden jako kahteen. Tekniikan Maailma размера манжет: для детей 17–22 см, стандартные 2003; 8: 126–36.

манжеты 22–32 см и большие манжеты 32–42 см. 13. Mengden T, Battig B, Vetter W. Self-measurement of 7. При выраженных нарушениях ритма (мерца- blood pressure improves the accuracy and reduces the тельной аритмии) следует повторить измерение. number of subjects in clinical trials. J Hypertens 1991; Людям с нарушениями ритма сердца желательно (Suppl. 6): 336–7.

| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:23 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия -‰·‡ ‚ ‡‡ „:

·‡..‡‡,..‚‡,..‚,..‚ ‰‡‚‡, ‚‡ оследние десятилетия ознаменовались зна- том научных дискуссий. Поводом для обсуждений чительным прогрессом фармакотерапии в послужили результаты ряда метаанализов, которые Пклинической кардиологии. Были достигнуты были проведены и опубликованы в 2004–2005 гг. [3, немалые успехи в лечении пациентов с артериаль- 4]. Что было в них показано Во-первых, при приеме ной гипертонией (АГ), ишемической болезнью серд- БАБ, по сравнению с другими антигипертензивными ца (ИБС), хронической сердечной недостаточно- препаратами, при сопоставимом влиянии на уровень стью (ХСН), нарушениями ритма (НР). Этому спо- АД наблюдали большую частоту сердечно-сосудисобствовало введение в практику принципов доказа- стых событий, а именно инсультов. Во-вторых, БАБ в тельной медицины, проведение анализа результатов монотерапии и особенно в комбинации с тиазидныклинических исследований с позиций сравнитель- ми диуретиками повышали риск развития новых слуной эффективности и безопасности лекарственных чаев сахарного диабета (СД) типа 2.

средств и новый подход отслеживания долгосроч- В первом метаанализе 2004 г. суммированы данные ных эффектов препаратов по их влиянию на про- 18 клинических исследований. Все были посвящены гноз заболевания. использованию атенолола у пациентов с АГ. В 5 из На сегодняшний день практическую деятельность них атенолол сравнивали с плацебо. В исследованиях врача-кардиолога невозможно представить без класса HAPPY, MRC Old, UKPDS, LIFE, ELSA атенолол сравнилекарственных средств -адреноблокаторов (БАБ). вали с другими антигипертензивными препаратами.

Как было показано в крупных клинических исследова- Было показано, что, несмотря на отсутствие разлиниях, БАБ способны снижать риск развития сердечно- чий в степени снижения АД, смертность среди полусосудистых осложнений и смертности у пациентов с чавших атенолол была выше, чем у получавших друкардиоваскулярными болезнями. Согласно нацио- гие антигипертензивные препараты, развитие мозгональным и европейским рекомендациям, БАБ рассма- вого инсульта также было более частым.

триваются в качестве препаратов первого ряда в лече- Авторы этого метаанализа на основании полученных нии пациентов с АГ, ИБС, ХСН. Обосновано преимуще- результатов сделали вывод о нецелесообразности приство их использования у пациентов с наличием не- менения атенолола в качестве препарата 1-й линии [3].

скольких сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. В октябре 2005 г. был опубликован второй метаанализ, Однако прогресс в области доказательной медици- в рамках которого было проанализировано 13 рандомины приводит к получению новых данных о результа- зированных исследований (105 951 пациент). Эффекты тах клинических исследований и метаанализов. Тра- действия БАБ сравнивали с плацебо и другими антигиктовка полученных результатов не всегда однознач- пертензивными препаратами. В качестве БАБ в больна, а их интерпретация варьирует от автора к автору. шинстве исследований был также представлен атеноЭто создает сложности для практикующего врача, лол, пропранолол, окспренолол и метопролола тартрат формирует негативное отношение к принципам до- (короткодействующий метопролол). Значимый вклад в казательной медицины и оборачивается серьезной конечный результат метаанализа внесли данные заверклинической проблемой. шившихся к тому времени исследований LIFE и ASCOTBPLA. Анализ результатов ASCOT-BPLA показал, что ком-Адреноблокаторы в лечении АГ: эволюция бинированная терапия ингибитором ангиотензинпреввзглядов ращающего фермента (ИАПФ) периндоприлом + антаКак известно, основной целью лечения пациентов с АГ гонистом кальциевых каналов (АКК) амлодипином имеявляется снижение кумулятивного сердечно-сосуди- ет очевидные преимущества перед комбинацией БАБ стого риска, которое достигается за счет воздействия атенолола и тиазидного диуретика, приводя к снижена обратимые факторы риска (гиподинамия, норма- нию риска возникновения новых случаев СД на 30% лизация массы тела, уровень липидов крови, С-реак- (p<0,0001). Риск развития инсульта при применении тивного белка, контроль уровня глюкозы, привычки различных групп антигипертензивных препаратов (не курения и т.д.) и снижения артериального давления БАБ) был достоверно меньше у БАБ перед плацебо, но (АД). Еще в 1998 г. после завершения исследования достоверно выше, чем у ИАПФ, антагонистов UKPDS было показано, что тактика более жесткого рецепторов ангиотензина (АРА) и АКК (табл. 1) [4].

контроля АД имеет очевидные преимущества перед менее жестким контролем АД, приводя к снижению Таблица 1. Относительный риск развития инсульта для БАБ риска сердечно-сосудистых событий более чем на 30% при различных режимах антигипертензивной терапии у пациентов с ССЗ [2].

Снижение АД у пациентов с АГ достигается за счет Препарат Относительный риск применения антигипертензивных препаратов. На сегодняшний день БАБ рассматриваются в качестве Плацебо 0,80 (0,66–0,96) препаратов первого ряда у пациентов с АГ. Диуретики 1,17 (0,65–2,09) В последние годы вопрос о целесообразности при- ИАПФ/АРА 1,30 (1,11–1,53) менения БАБ в качестве препаратов первого ряда при АКК 1,24 (1,11–1,40) лечении неосложненных форм АГ является предме46 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:23 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия Тот факт, что изначально в метаанализ были и метаболизм углеводов. К неблагоприятным метавключены исследования с применением не только болическим эффектам БАБ относят снижение акатенолола, но и других БАБ, позволил авторам сде- тивности липопротеинлипазы, увеличение массы лать вывод о том, что «БАБ нецелесообразно исполь- тела, нарушение первой фазы секреции инсулина, зовать в качестве препаратов первого ряда у паци- снижение клиренса инсулина, снижение перифеентов с первичной АГ и использовать их в качестве рического кровотока [6]. Однако БАБ последних попрепаратов сравнения в рандомизированных кли- колений с высокой селективностью лишены этих нических исследованиях лекарственных средств негативных свойств. Влияние БАБ на метаболичедля лечения АГ в будущем». ские показатели не может рассматриваться как Казалось бы, сомнения о целесообразности при- классовообусловленный эффект, так как исходные менения БАБ очевидны, и выводы, полученные в характеристики БАБ в значительной степени отлипроведенных метаанализах, должны отразиться в чают препараты друг от друга.

современных рекомендациях. И последствия не за- Подтверждением этого стали результаты клиниставили себя ждать…. ческих исследований.

Первыми отреагировали британские рекоменда- В исследование ARIC (Atherosclerosis Risk In Comции по лечению АГ (2006 г.). Ранее БАБ рассматри- munities) включены 12 550 пациентов 45–64 лет с вались в качестве препаратов первого ряда у паци- АГ без СД. Пациенты были разделены на группы, поентов моложе 55 лет. В 2006 г. после пересмотра ре- лучающие ИАПФ, БАБ, АКК и ТД. У пациентов, полукомендаций позиции БАБ значительно изменились чавших БАБ, СД развивался на 28% чаще, чем у неле– пошаговый алгоритм назначения БАБ рекомендо- ченных пациентов (относительный риск – ОР – вал назначение БАБ в качестве альтернативных пре- 1,28; 95% доверительный интервал – ДИ – паратов на 4-м этапе при неэффективности комби- 1,04–1,57) [7]. Частота новых случаев СД была выше нированных начальных режимов (ИАПФ, АКК, тиа- при использовании атенолола в сравнении с лозарзидные диуретики – ТД). Однако несмотря на изме- таном в исследовании LIFE (риск развития СД был нение алгоритма назначения БАБ, рекомендации на 25% ниже в группе лозартана; p=0,001) и в исслесохранили несколько условий, которые разрешали довании ASCOT-BPLA (комбинация ИАПФ периндоширокое использование БАБ. прил + АКК амлодипин приводит к снижению риска Было указано, что «если пациент, принимающий возникновения новых случаев СД на 30% в сравнеБАБ, нуждается в усилении терапии, предпочтение нии с комбинацией БАБ атенолол + ТД) [8, 9].

должно отдаваться АКК, а не ТД, для снижения рис- Сравнение двух режимов терапии – группа стака развития у пациента СД», а также «если назна- рых препаратов (гидрохлоротиазид – ГХТ±БАБ атеченная ранее терапия БАБ привела к контролю АД нолол) и группа новых препаратов (АРА кандесар(АД140/90 мм рт. ст.), то нет необходимости заме- тан ± АКК фелодипин) – в рандомизированном иснять БАБ на другой антигипертензивный препа- следовании ALPINE выявило, что, несмотря на одират» [5]. наковую антигипертензивную эффективность, теДилемма заключается еще и в том, что для лече- рапия с использованием диуретика ± БАБ по сравния АГ в последнее время используются 1-селек- нению с режимом кандесартан±фелодипин сопротивные БАБ, которые лишены неблагоприятных по- вождалась ухудшением метаболического профиля бочных эффектов, обусловленных влиянием на 2- (повышение уровней глюкозы, инсулина, холестеадренорецепторы, а в большинстве исследований в рина липопротеидов низкой плотности – ХС качестве препарата сравнения использовали гидро- ЛПНП, триглицеридов – ТГ, снижение липопротеифильный БАБ атенолол. При этом практиковалось дов высокой плотности – ЛПВП) [10].

однократное назначение атенолола в течение су- В то же время результаты исследования S.Jacob и ток, что не позволяет достичь достаточной -адре- соавт. (1998 г.) показали, что пропранолол, метоноблокады и обеспечить равномерный эффект в те- пролол и атенолол приводили к нарастанию инсучение суток. линорезистентности и уровня ТГ, в то время как леКроме того, многие пациенты с неосложненной чение карведилолом и целипрололом выявило сниАГ – это молодые пациенты с гиперактивацией жение этого показателя (табл. 2) [6].

симпатической нервной системы, и для устранения этого дисбаланса больным тем более показано наТаблица 2. Метаболические эффекты БАБ значение именно БАБ как средства патогенетической терапии. БАБ Инсулино- ТГ, ЛПВП, Общий ХС, резистентность, % % % % Антигипертензивная эффективность и метаболическая безопасность БАБ:

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.