WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 52 |

ка в мозговом веществе почек, приводит к повы- Hayashi и соавт. показали, что некоторые АК, шению АД, если осуществляется длительно и ис- включая манидипин, нилвадипин, бенидипин и тощает почечные механизмы снижения АД [31, эфонидиапин, могут вызывать значительную ди32]. Этот механизм играет ведущую роль при па- латацию эфферентных артериол в изолировантологических состояниях, связанных с увеличен- ной и перфузируемой гидронефротической почным кровотоком или увеличением интрареналь- ке крыс. Напротив, на аналогичных эксперименного содержания эндотелина. Это наблюдается тальных моделях обнаружено, что АК как дигидпри ХПН и острой почечной недостаточности ропиридиновой группы (нифедипин, никардипин [26], выраженном атеросклерозе [33] и, возможно, и амлодипин), так и недигидропиридиновой группри АГ [34]. пы (дилтиазем) вызывают преимущественно расширение афферентных артериол [64–67]. SabbatiВлияние на почечную гемодинамику ni и соавт. представили гистологические доказаПолагают, что препараты, блокирующие ренин- тельства дилатации как эфферентных, так и аффеангиотензин-альдостероновую систему, преду- рентных артериол при 12-недельном лечении преждают повреждение почек за счет сохранения лерканидипином крыс со спонтанной гипертенпочечного кровотока на фоне снижения систем- зией [68]. Механизмы, приводящие к расширению ного АД [35–37]. Показано, что АК вызывают преи- эфферентных артериол, остаются непонятными.

мущественное расширение афферентных арте- Предполагалась важная роль оксида азота или вариол почечных клубочков и незначительно влия- зодилататорных простагландинов в генезе дилают на эфферентые артериолы [38–40]. Таким об- тации отводящих артериол под действием эфониразом, АК вызывают снижение внутриклубочко- дипина. Но ни метиловый эфир нитро-L-аргинивой гипертензии, и это является основным меха- на, ни индометацин не оказывали влияние на эфнизмом их ренопротективного действия [41–44]. ферентную артериолярную вазодилатацию, вызыНо, в случае их преимущественного влияния на ваемую эфонидипином [69]. Hansen и соавт. покаприводящие артериолы клубочков возможно воз- зали, что в юкстамедуллярных эфферентных артеникновение внутриклубочковой гипертензии, ко- риолах преобладают кальциевые каналы Т-типа, торая может привести к прогрессированию по- так же как в афферентных артериолах поверхночечного повреждения [45–48]. Разные АК по-раз- стных и юкстамедуллярных нефронах [70]. Исному влияют на приводящие гломерулярные арте- пользуя технику микропункций, показано, что мирии. В эксперименте на собаках нифедипин вызы- бефрадил уменьшает сопротивление как в аффевал преимущественное увеличение скорости клу- рентных, так и эфферентных артериолах у крыс бочковой фильтрации, чем величины почечного со спонтанной гипертензией [71]. Показано раскровотока. Это сопровождалось увеличением по- ширение эфферентных артериол под действием чечной фильтрации [49, 50]. Никардипин и вера- АК, которые оказывали влияние на кальциевые капамил также увеличивали почечную фильтрацию, налы Т-типа, таких как мибефрадил, эфонидипин, что свидетельствовало о преимущественном вли- нилвадипин и аранидипин [72, 73]. Таким обраянии препаратов на приводящие артериолы зом, доказана ведущая роль кальциевых каналов [50–52]. В другом исследовании, напротив, не вы- Т-типа в регуляции тонуса эфферентных артерий.

явили влияние никардипина и дилтиазема на по- С другой стороны, установлено, что вазоконстчечную фильтрацию [53, 54]. Противоречивые рикция под действием АТ II осуществляется двумя данные о влиянии никардипина на почечную основными внутриклеточными сигнальными пуфильтрацию получены в еще одном исследовании тями. Под действием протеинкиназы С и инози[55]. Используя прямую визуализацию кровотока в тол-1,4,5-трифосфата происходит внутриклеточюкстамедуллярном отделе нефрона, обнаружено, ное высвобождение кальция. И этот последний что верапамил и дилтиазем, так же как и нифеди- этап биохимических превращений является мипин, активно предупреждали вазоконстрикцию шенью для действия мибефрадила при артериоприводящих артериол. При этом эфферентные лярной вазоконстрикции, вызываемой АТ II [74].

артериолы были относительно рефрактерны к ва- Также показано, что активация кальциевых каназодилатирующему действию этих препаратов [36, лов Т-типа стимулирует высвобождение ренина, а 56]. На модели изолированной и перфузируемой мифебрадил подавлет высвобождение ренина почки крысы удалось достичь постоянного пер- [75]. Эти наблюдения подтверждают роль блокады фузионного почечного давления в том случае, ес- кальциевых каналов Т-типа в торможении проли тонус микрососудов почек не нарушен. Ис- дукции АТ II, и это считается основным в сосудопользуя данную методику исследования, сходные расширяющем его действии на эфферентные арданные были получены для нифедипина, нисолди- териолы.

пина, дилтиазема и амлодипина [37, 57].

В отличие от большинства исследований, указы- Нефропротективное действие АК вавших, что АК I и II поколения оказывают преи- у животных мущественное действие на приводящие артерио- Данные о долгосрочном влиянии АК на поврежлы, в настоящее время появилось достаточно мно- денные почки противоречивы. Сообщалось, что го доказательств того, что некоторые АК способ- верапамил снижает протеинурию и защищает ны расширять не только приводящие, но и отводя- почки от повреждения в эксперименте на животщие артериолы. Внутривенное введение маниди- ных [76]. В исследованиях Dworkin и соавт. покапина крысам со спонтанной гипертензией вызы- зано, что нифедипин уменьшал как экскрецию вало более значительное увеличение почечного белка с мочой, так и повреждение гломерул в эксплазменного кровотока, чем скорости гломеру- периментальных моделях in vitro [77]. При этом лярной фильтрации, что приводило к снижению было несколько сообщений о повреждающем дей| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:23 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия ствии АК дигидропиридиновой группы при по- ние уровня остаточного азота (BUN) [87]. Более чечных заболеваниях [78]. Обнаружено, что нит- того, в исследовании SYST-EUR не выявлено уверендипин достоверно увеличивал протеинурию и личения уровня креатинина при длительном легломерулосклероз в экспериментах на моделях чении нитрендипином. Напротив, при приеме почечной гипертонии – «две почки/одна клемма» гидрохлоротиазида уровень креатинина повы[79]. Более того, в другом исследовании амлоди- шался.

пин не оказывал ренопротективного действия Результаты исследования INSIGHT показали, что при DOCA-солевой гипертонии у крыс [80]. И, на- антигипертензивная терапия с помощью нифедиконец, фелодипин нарушал почечную ауторегуля- пина ГИТС также оказывает нефропротективное цию более значительно, чем верапамил и дилтиа- действие, более выраженное, чем при лечении тизем, и это соответствовало степени возникающего азидами [35, 88]. Амлодипин, как показано в исслегломерулосклероза [81]. довании ALLHAT, обладает более выраженным реНапротив, новые АК, действующие как на аффе- нопротективным действием, чем диуретики и рентные, так и на эфферентные артериолы, спо- ИАПФ, в том случае, когда системное АД снижасобны устранять гломерулярную гипертензию и, лось до оптимального уровня [89]. Имеется лишь следовательно, замедлять прогрессирование по- одно рандомизированное исследование, в коточечного повреждения. Подобные эффекты выяв- ром сравнивали влияние верапамила и атенолола лены в эксперименте на крысах со спонтанной на прогрессирование диабетической нефропагипертензией у нилвадипина, эфонидипина и ма- тии. Первичной конечной точкой данного иссленидипина [82–84]. дования была скорость изменения клиренса креаВ эксперименте на крысах с субтотальной неф- тинина. В одну из двух групп были рандомизирорэктомией и спонтанной гипертензией 8-недель- ваны 34 афро-американца.

ное лечение АК, такими как никардипин, амлоди- Лечение АК в течение в среднем 54±6 мес сопропин, эфонидипин, пранидипин, лерканидипин и вождалось более низкой скоростью снижения аранидипин, приводило к снижению АД и предот- клиренса креатинина (-1,7±0,9 мл/мин по сравневращало повреждение почек. Более того, это со- нию с -3,7±1,4 мл/мин, р<0,01) и более выраженпровождалось улучшением гистопатологических ным снижением протеинурии. Более того, у больизменений и снижением уровня сывороточного шей части больных, получавших атенолол, наблюкреатинина. При этом влияние данных препара- далось повышение уровня креатинина на 50% и тов на протеинурию различалось. Так, лечение более по сравнении с группой больных, получавнифедипином сопровождалось лишь тенденцией ших верапамил (32±9% по сравнению с 16±7%, к снижению экскреции белка с мочой; при назна- p<0,05). Эти различия не могли быть объяснены чении лерканидипина, пранидипина и эфониди- разной степенью снижения АД [90].

пина наблюдалось значительное снижение протеАК в сравнении с препаратами, инурии [57].

блокирующими систему Влияние на прогрессирование ренина-ангиотензина поражения почек у человека Недигидропиридиновые АК Имеется много данных о применении АК при по- Комбинированное назначение трандолаприла с ражении почек. Большинство исследований по- верапамилом в течение 1 года вызывает более высвящено изменению протеинурии и микроальбу- раженное снижение протеинурии у больных СД минурии. В данном обзоре рассматриваются лишь типа 2 и диабетической нефропатией, чем каждый исследования продолжительностью более 12 нед препарат в отдельности [91]. Rubio-Guerra и соавт.

– условие, которое исключает многие исследова- сравнивали влияние фиксированных доз трандония, выполненные с использованием плацебо. лаприла и верапамила с назначением трандолаИмеется лишь одно исследование, в котором прила в виде монотерапии на протеинурию у норизучали почечные эффекты: экскрецию альбуми- мотензивных больных СД типа 2 и с суточной на при длительном лечении нифедипином и пла- протеинурией более 300 мг, которые были рандоцебо у нормотензивных пациентов с сахарным мизированы на две группы для проведения открыдиабетом (СД) типа 1. Лечение нифедипином со- того лечения. В обеих группах выявлено значипровождалось значительным снижением экскре- тельное (p<0,005) снижение протеинурии по ции альбумина через 6 и 12 мес. При лечении ни- сравнению с исходным уровнем. При этом более федипином скорость клубочковой фильтрации выраженное снижение протеинурии наблюдалось значительно снижалась, в то время как почечный у больных, получавших комбинированное лечекровоток оставался неизменным [85]. Дополни- ние трандолаприлом и верапамилом, чем у пацительно ренопротективное действие АК по сравне- ентов, получавших монотерапию трандолапринию с плацебо у больных с гипертонией было по- лом [92].

казано в исследовании SYST-EUR. В данном иссле- В исследовании BENEDICT не удалось обнарудовании активное лечение начинали с назначе- жить значимой способности верапамила предуния нитрендипина с последующим добавлением преждать явную микроальбуминурию [93]. Аналопри необходимости эналаприла, гидрохлоротиа- гично в исследовании PROCOPA сравнивали снизида или обоих препаратов. В группе, рандомизи- жение протеинурии на фоне снижения АД до одрованной для активного антигипертензивного ле- ного и того же уровня с помощью АК и ИАПФ. Значения, число случаев умеренной почечной недос- чительное снижение протеинурии наблюдалось таточности было снижено на 64%, а частота про- как среди больных, получавших трандолаприл, теинурии – на 33% [86]. так и среди больных, получавших комбинированИмеется несколько сообщений о протективном ное лечение трандолаприлом и верапамилом. При действии АК при сравнении результатов с лечени- этом изолированное назначение атенолола и веем диуретиками. рапамила не сопровождалось снижением изучаеВ национальном совместном исследовании по мого показателя [94].

воздействию на АГ у пожилых пациентов лишь у В исследовании TRAVEND сравнивали влияние незначительного количества больных, получав- двух разных комбинаций антигипертензивных ших лечение никардипином, выявлено увеличе- средств на уровень альбуминурии и другие пока30 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:23 Page Con5(2010).qxd 6/11/10 15:23 Page а рт е риа л ь на я г ипе рт е нз ия затели метаболизма у больных СД типа 2 и с со- лись более низкие показатели систолического АД.

путствующей гипертензией и альбуминурией. Считают, что более выраженное снижение АД с При этом уровень АД снижали до одного и того же помощью фозиноприла является возможной приуровня. В целом отмечалось значительное сниже- чиной полученных результатов [100]. С другой ние АД и альбуминурии не зависимо от вида меди- стороны, результаты исследования J-MIND покакаментозного лечения [95]. Считают, что верапа- зали отсутствие различий в трансформации нормил не усиливает антипротеинуретическое дейст- моальбуминурии до микроальбуминурии и миквие ИАПФ. роальбуминурии до явной протеинурии при лечеBoero и соавт. сравнивали влияние комбиниро- нии эналаприлом и нифедипином ретард. Частота ванного назначения верапамила или амлодипина указанных патологических исходов была одинас трандолаприлом, монотерапией трандолапри- ковой в обеих группах [101]. В некоторых исслелом на протеинурию у больных с нефропатией дованиях сравнивали возможные благоприятные недиабетического происхождения. Протеинурия эффекты от комбинированного назначения АК и существенно снижалась после лечения трандола- ИАПФ при лечении больных АГ. Однако обобщенприлом. В фазе рандомизации наблюдали некото- ные данные выполненных исследований дали рое уменьшение протеинурии в обеих группах, противоречивые и неопределенные результаты без существенной разницы внутри групп и между [102–105].

группами [96]. Более того, сообщалось, что верапамил способен улучшить почечную функцию у Новые АК больных артериальной гипертензией, у которых Имеется небольшое количество сообщений о клиона была нарушена предшествующим назначени- нических почечных эффектах новых АК, но они ем ИАПФ [97, 98]. В заключение указывается, что дали обнадеживающие результаты. Bellinghieri и несмотря на многообещающие начальные резуль- соавт. сравнивали влияние манидипина и нифедитаты верапамил не выявил какую-либо специфи- пина на уровень АД и функцию почек. Уровень ческую способность снижать протеинурию при креатинина крови и клиренс креатинина значиего сравнении с препаратами, блокирующими ре- тельно увеличились при лечении манидипином.

нин-ангиотензиновую систему. Протеинурия существенно не изменилась в группе принимавших манидипин и увеличилась в АК дигидропиридинового ряда группе больных, получавших нифедипин [106].

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 52 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.