WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

реваскуляризации, можно рассматривать с обнаде- В процессе АКШ привести к развитию некротичеживающей перспективой. ских очагов могут многие дополнительные факторы, 2. Пожилой возраст. Возраст > 75 лет является в частности прямое механическое повреждение миоодним из серьезных клинических предикторов ри- карда шовными иглами или другими манипуляциями ска осложнений. В этой группе морфологические и на открытом сердце, рассечение коронарной артерии, клинические проявления отягощены значительным глобальная или регионарная ишемия как следствие возрастом, пропорционально которому возрастает недостаточной кардиопротекции, реперфузионные и риск неблагоприятных исходов [26]. У восьмиде- изменения в микроциркулярном русле, повреждение сятилетних больных проведение интервенционных миокарда свободными радикалами [33 – 35]. Данные процедур расценивается как возможное, но риск обо- МРТ показали, что очаги некроза являются обширныих видов реваскуляризации (КШ и ЧКВ) повышен. У ми и локализуются в субэндокардиальной зоне [36].

таких больных, как правило, существует неблагопри- В отдельных работах в этих случаях для подтверждеятный фон в виде перенесенного ИМ, снижения ФВ ния развития периинвазивного некроза используются ЛЖ, ХСН. Благодаря широкому применению стен- показатели фракции МВ креатинкиназы, в силу того тов, частота успеха процедур и ближайший прогноз что степень повышения активности МВ креатинкиу больных старше 80 лет приблизились к аналогич- назы, как было показано во многих исследованиях, ным показателям у пациентов относительно млад- влияет на исходы вмешательства [37 – 40].

шего возраста. Таким образом, за редким исключе- В процессе проведения ЧКА баллонное расшинием (например, первичное ЧКВ при кардиогенном рение просвета сосуда довольно часто приводит к шоке у пациентов старше75 лет), данный документ развитию ишемии, проявляющейся далеко не всегда не содержит отдельных рекомендаций по лечению подъемом сегмента ST, но который подтверждается дипожилых больных. При рассмотрении показаний для намическим исследованием уровня тропонина (перед проведения ЧКВ в этой группе следует учитывать со- вмешательством и через 6 – 12 и 18 – 24 ч. после). Непутствующие заболевания. обходимо отметить, что до сегодняшнего дня не опре3. Сахарный диабет. В исследовании TIMI – IIB, делен порог активности маркеров для подтверждения посвященном ИМ, зарегистрирована значительно перепроцедурного инфаркта миокарда [41 – 42].

более высокая смертность больных с сахарным диа- Перспективные направления.

бетом: 6-недельная — 11,6 % по сравнению с 4,7 % у В течение последнего десятилетия область прибольных без диабета, за 1 год — 18,0 % по сравнению менения ЧКВ расширяется значительными темпас 6,7 % и за 3 года — 21,6 % по сравнению с 9,6 % [27]. ми, и, возможно, этот рост будет продолжаться в Результаты применения ранней инвазивной страте- последующие годы [43]. Наиболее перспективными гии у пациентов с первым ИМ на фоне диабета про- являются направления, которые способны повысить Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 3.

INteRNAL DISeASeS безопасность процедуры, снижая частоту рецидивов ных составил около 60 лет, более 75 % из них ранее заболевания после ЧКВ и распространяя вмеша- перенесли инфаркт миокарда. Исследование провотельства на более сложные анатомические варианты дилось в 99 центрах в 22 странах (включая Россию, поражений. Внедрение в практику этих технологий, которая была представлена Новосибирском).

естественно, должно основываться на демонстрации С помощью рандомизации больные были раздепреимуществ в безопасности и эффективности над лены на 2 группы; одной (610 больных) было рекотрадиционными видами лечения в рандомизирован- мендовано проведение АКШ и параллельно назнаных исследованиях [44]. Активному исследованию чена современная медикаментозная терапия (СМТ), подвергаются в настоящее время методы протекции основанная на клинических рекомендациях; другой дистальной части коронарного русла в течение ЧКВ. (602 больных) рекомендована только СМТ. СМТ заИзвестно, что дистальная эмболия является одной ключалась в назначении антиагрегантов (иногда в из традиционных причин осложнений после вмеша- комбинации с непрямыми антикоагулянтами), ингительства на венозных шунтах. Ее возникновение об- биторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотенусловлено, в большей степени, смещениями крупных зина, бета-блокаторов, статинов, иногда калийсберефрагментов рыхлого шунта, чем освободившимися гающих диуретиков.

тромбоцитарными агрегантами. Для профилакти- Первичной конечной точкой была общая смертки этого осложнения предназначен окклюзирующий ность больных. Средний срок наблюдения составил дистальный баллон, например Percusurge guardwire, 56 месяцев. Вторичными конечными точками были либо дистальные фильтры. Эти устройства в нача- сердечно-сосудистая смертность, смертность от люле процедуры устанавливаются в дистальный отдел бых причин или госпитализация по поводу ухудшешунта, а по завершении ангиопластики извлекаются. ния течения сердечно-сосудистых заболеваний.

Дистальные фильтры в настоящий момент активно За время наблюдения умерли 244 больных групизучают в клинике, особенно их применение в ве- пы СМТ и 218 больных группы СМТ + АКШ (коэффинозных шунтах и сонных артериях. Рестеноз также циент риска 0,72, р=0,12), иными словами, разлиостается нерешенной проблемой, несмотря на то чия в смертности между двумя группами оказались что внедрение коронарного стентирования позволи- статистически незначимыми. От сердечно-сосудило снизить ее остроту. На профилактику рестеноза стых причин (вторичная конечная точка) умерли направлены новые методики, в том числе воздей- больной (33 %) в группе СМТ и 168 больных (28 %) в ствие ультразвуком, фотодинамическая терапия. В группе СМТ+АКШ (коэффициент риска 0,81), это разобласти активного изучения находится применение личие оказалось статистически значимым (р=0,05). К стентов, покрытых Rapamycin, Paclitaxol или их де- концу периода наблюдения 100 больным из группы риватами. Локальное применение этих средств про- СМТ (17 %) было выполнено АКШ по клиническим подемонстрировало многообещающие результаты в казаниям, в группе АКШ эта операция была выполнепредварительных клинических исследованиях, его на у 91 % больных.

отдаленные результаты изучаются в настоящее вре- Полученные результаты для исследователей окамя. Разрабатываемые новые виды вмешательств зались несколько неожиданными. Рассчитывали, что призваны ограничить круг поражений, технически не- в группе АКШ + СМТ смертность будет примерно на доступных для ЧКВ. В частности, попытки ЧКВ по по- 25 % ниже, чем в группе СМТ, при этом допускали, воду хронической окклюзии коронарных артерий не- что небольшое увеличение смертности после АКШ в редко не имеют успеха. В настоящее время проходят первый год будет полностью компенсировано долготестирование ряд новых технологий реканализации: срочным положительным эффектом этой операции.

проводник со световодом для эксимерного лазера, Однако реальность оказалась иной: даже при весьма низкочастотный ультразвуковой катетер, метод с ис- длительном сроке наблюдения преимущества АКШ пользованием спектроскопического контроля. Преи- никак не проявились во влиянии на вероятность размущества лазерной реваскуляризации окончательно вития первичной конечной точки — общей смертноне доказаны и нуждаются в дополнительных рандо- сти больных [46].

мизированных исследованиях. Аналогичные иссле- Комментируя результаты STIcH, можно отметить, дования предстоят в области ангиогенезиса. Строгая что оно является образцом крайне сложного, но четнаучная оценка новых видов лечения, основанная ко выполненного и очень важного для клинической на клинических рандомизированных исследованиях, медицины исследования. Очевидно, однако, что в явится основой для их безопасного и эффективного очередной раз была недооценена эффективность применения в медицинской практике. современной лекарственной терапии. Результаты Возвращаясь к сравнению эффективности меди- целого ряда сравнительных исследований, выполкаментозного и хирургического лечения ИБС, приве- ненных ранее, свидетельствовали примерно о том дем результаты одного из последних исследований, же: медикаментозная терапия, основанная на соизучившего эффективность методов хирургической и временных клинических рекомендациях, у больных с медикаментозной реваскуляризации миокарда, име- хронически протекающей ИБС в целом не уступает нуемое исследованием STIcH [45]. эффективности процедур хирургической реваскуляЦелью этого крупного и длительного исследова- ризации. Иными словами, последние мало влияют ния была объективная оценка роли аортокоронарно- на исходы заболевания при условии, что больной пого шунтирования (АКШ) в улучшении прогноза жизни лучает корректно назначенную терапию лекарственбольных ИБС, осложненной достаточно выраженной ными препаратами. Однако в исследовании STIcH сердечной недостаточностью. Несмотря на то что было впервые показано, что эта же закономерность АКШ достаточно активно используется у этой кате- может быть распространена и на более тяжелую гории больных, строгих доказательств ее влияния группу больных ИБС — тех, которые имеют отчетлина отдаленный жизненный прогноз не приводится. В вые признаки сердечной недостаточности.

исследование включались больные ИБС с фракци- После получения результатов исследования ей выброса менее 35 %, которым технически было STIcH, на наш взгляд, стало еще более очевидвозможно выполнить АКШ. Средний возраст боль- ным, что при стабильно протекающей ИБС, незави Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 3.

762 внУтренние БолеЗни coronary artery Bypass graft Surgery Trialist collaboration / симо от ее тяжести, необходимо в первую очередь S. yusuf, O. Zucker, P. Peduzzi [et al.] // Lancet. 1994. Vol. 344.

обеспечить больному так называемую агрессивную P. 563 – 570.

медикаментозную терапию и лишь затем, при ее не10. Survival following coronary artery bypass grafting in достаточном эффекте, рассматривать возможность patients with severe angina pectoris (caSS): an observational оперативного лечения. К сожалению, на практике, study / g. c. Kaiser, K. B. Davis, L. D. Fisher [et al.] // J. Thorac.

клиницисты поступают так далеко не всегда.

cardiovasc. Surg. 1985. Vol. 89. P. 513 – 524.

Таким образом, результаты ряда клинических ис- 11. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year пытаний, завершенных за последние 20 лет, позво- survival and other cardiac events / F. D. Loop, B. w. Lytle, ляют наметить на сегодняшний день алгоритм лече- D. M. cosgrove [et al.] // N. engl. J. Med. 1986. Vol. 314. P. 1 – 6.

12. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in ния больных ИБС [47]. Пациентам с низким риском a randomized trial comparing caBg and PTca in patients with развития тяжелых осложнений (т.е. с поражением multivessel disease: the Bypass angioplasty Revascularization одной КА и нормальной функцией левого желудочInvestigation (BaRI) // circulation. 1997. Vol. 96. P. 1761 – 1769.

ка) сначала следует назначать противоишемические 13. coronary revascularization in diabetic patients: a и антиагрегантные препараты, проводить коррекцию comparison of the randomized andobservational components of факторов риска. При умеренном риске (в большин- the Bypass angioplasty Revascularization Investiga-tion (BaRI) стве случаев при поражении двух КА и нормальной / K. M. Detre, P. guo, R. Holubkov [et al.] // circulation. 1999.

Vol. 99/ P. 633 – 640.

функции левого желудочка) стоит проводить КАП или 14. Long-term clinical outcome in the Bypass angioplasty КШ; уровень смертности и частота развития несмерRevascularization Investigation Registry: comparison with the тельного ИМ после этих вмешательств практически randomized trial. BaRI Investigators / F. Feit, M. M. Brooks, одинаковы. Вместе с тем, КШ в большей степени приg. Sopko [et al.] // circulation. 2000. Vol. 101. P. 2795 – 2802.

водит к исчезновению стенокардии, после него реже 15. The Medicine, angioplasty or Surgery Study (MaSS):

требуются повторные вмешательства. Выбор метода a prospective, randomized trial of medical therapy, balloon реваскуляризации миокарда определяется анато- angioplasty or bypass surgery for single proximal left anterior мией коронарного русла и желанием больного, хотя descending artery stenoses / w. a. Hueb, g. Bellotti, S. a.

de Oliveira [et al.] // J. amer. coll. cardiol. 1995. Vol. 26.

обычно предпочтительнее сначала выполнять КАП.

P. 1600 – 1605.

У больных с высоким риском (поражение левой глав16. Five-year follow-up of the Medicine, angioplasty, or ной КА или трех КА с нарушением функции левого Surgery Study (MaSS II): a randomized controlled clinical trial of желудочка) наиболее целесообразно проводить КШ.

3 therapentic strategies for multivessel coronary artery disease / Наконец, успешность каждого из методов лечения во w. Hueb, N. Lopes, B. qersh [et al.] // circulation. 2007. Vol. 115.

многом зависит от проведения интенсивной гиполиP. 1082 – 1089.

пидемической терапии, применения антиагрегантов 17. coronary artery bypass surgery compared with и воздействия на факторы риска, в том числе по- percutaneous coronary interventions for multivessel disease:

a collaborative analysis of individual patient data from ten средством сбалансированного питания. Было убедиrandomised trials / M. a. Hlatky, D. B. Boothroyd, D. M. Bravata тельно показано, что такой подход снижает частоту [et al.] // Lancet. 2009. Vol. 373. P. 1190 – 1197.

тяжелых осложнений как при медикаментозной, так 18. Громов Д. Г., Семитко С. П., Иоселиани Д. Г. Хирури после хирургической реваскуляризации миокарда.

гическая и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у Следует признать необходимым дальнейшее избольных ИБС с многососудистым поражением венечного русучение эффективности хирургической и медикаменла: сравнительный анализ ближайших и среднеотдаленных тозной реваскуляризации больных в более отдален- результатов: тез. 3-го Рос. съезда интервенционных кардионые сроки с учетом расширения фармацевтического ангиологов. 2008. № 14. С. 27 – 28.

19. Thygesen K., alpen J. S., white H. Оn behalf of the рынка и появления новых возможностей консерваJoint eSc/accF/aHa/wHF Task Force for the Redefinition of тивного лечения.

Myocardial Infarction: universal definition of Myocardial Infarction // eur. Heart. J. 2007. Vol. 28. P. 2525 – 2538.

Библиографический список 20. Khan N., Souza a. de. a randomized comparison of off1. Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых забоpump and on-pump multivessel coronary artery bypass surgery // леваний в России // Тер. арх. 2004. № 6. С. 22 – 24.

N. enge. J. Med. 2004. Vol. 350. P. 21 – 28.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.