WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

При исследовании MaSS II были получены следу- Таким образом, объединенный анализ индивиющие результаты: однолетние показатели выживания дуальных данных участников десяти РКИ, сравнисоставляли 96,0 % для КШ; 95,6 % для КАП, и 98,5 % вавший долгосрочную эффективность КШ и ЧКВ при для МТ. Показатели для однолетнего выживания, многососудистой ИБС, не выявил различий выживасвободного от ИМ, составляли 98 % для КШ, 92 % для емости в большинстве подгрупп пациентов. Однако, КАП и 97 % для МТ. Однако через год 8,3 % пациентов с учетом лучших исходов, КШ в настоящее время мос МТ и 13,3 % пациентов с КАП подверглись дополни- жет быть признано методом выбора у больных СД и тельным вмешательствам, сравнительно с 0,5 % па- в возрасте больных 65 лет и старше. К ограничениям циентов с КШ. За 1-й год наблюдения 88 % пациентов данного анализа следует отнести малое число участв группе КШ, 79 % в группе КАП и 46 % в группе МТ ников старческого возраста, а также тот факт, что ни не беспокоили приступы стенокардии (p<0,0001) [16]. в одном РКИ не использовалась имплантация покрыПриведем данные современных рандомизиро- тых стентов [17].

ванных контролируемых испытаний (РКИ), в которых При сравнительном исследовании, проводимом сравнивалось влияние КШ и ЧКВ (чрескожные ко- отечественными авторами [18], были получены схоронарные вмешательства) на долгосрочную выжи- жие результаты: в среднеотдаленные сроки после ваемость больных с многососудистой ишемической хирургической реваскуляризации миокарда выболезнью сердца: десять РКИ включали 7812 боль- живаемость пациентов составила 100 %. Инфаркт ных, средний возраст участников составил 61 год, из миокарда развился у 2 % больных. Свободными от них 5 % были в возрасте 75 лет и старше. Баллонная проявлений клиники ИБС были 75 % пациентов, у поангиопластика применялась в шести РКИ, ЧКВ с им- давляющего большинства из них отмечался отрицаплантацией непокрытых металлических стентов — в тельный результат велоэргометрии (толерантность к четырех РКИ. Наблюдение варьировало от 3 до 13 нагрузке в среднем составила 97±27 Вт).

лет, медиана наблюдения составила 5,9 года. У боль- Сравнительный анализ ближайших (госпитальшинства участников оперативное вмешательство ных) результатов показал, что в целом у больных проводилось в течение 60 суток от рандомизации. ИБС с многососудистым поражением венечного русЗа первые 90 суток от начала исследования смерт- ла методы хирургической и эндоваскулярной реваность в группах КШ и ЧКВ не различалась (по 2 % в каж- скуляризации миокарда являются сопоставимыми дой; р=0,89). По данным 9-го РКИ, составная конечная по эффективности и безопасности лечения. Экстраточка смерть или ИМ оказалась несколько ниже в груп- кардиальные осложнения чаще наблюдаются после пе ЧКВ (6 и 5 % соответственно; р=0,045). По данным хирургической реваскуляризации миокарда по срав7-го РКИ, частота инсульта также была ниже после вы- нению с эндоваскулярной [19].

полнения ЧКВ (1 % против 0,5 %; р=0,02). В среднеотдаленные сроки (до 6 мес.) выживаеЗа весь срок наблюдения общая смертность мость больных после эндоваскулярных процедур сомежду группами не различалась: 15 % в группе КШ ставила 98,3 %. Частота серьезных кардиальных оспротив 16 % в группе ЧКВ (отношение рисков [ОР] — ложнений не превышала 3,5 % (частота летального 0,91; 95 % доверительный интервал [ДИ] 0,82 – 1,02; исхода и инфаркта миокарда — 1,7 и 1,6 % соответр=0,12). Не выявлено различий и в отношении ком- ственно), 2/3 пациентов были свободными от проявбинации смерти и ИМ (15,4 % при КШ против 16,7 % лений клиники ИБС, у подавляющего большинства из при ЧКВ; ОР — 0,97; р=0,47). Однако после опера- них отмечался отрицательный результат велоэргомеции КШ достоверно реже встречалась комбинация трии (толерантность к нагрузке в среднем составила смерти и повторной реваскуляризации (9,9 % против 91±30,5 Вт.).

24,5 %; ОР — 0,41; р<0,0001) и комбинация смерти, Основные факторы, влияющие на прогноз исхоИМ и повторной реваскуляризации (20,1 % против дов реваскуляризации миокарда 36,4 %; ОР — 0,52; р<0,0001). 1. Анатомия поражения коронарных артерий влиЭффективность методов реваскуляризации яла на частоту неблагоприятных исходов. Особенне зависела от клинических характеристик пациен- ности морфологии и степень стенозирования играли тов, за исключением СД и возраста. Из 1233 боль- роль независимых предикторов непосредственного ных СД в группе КШ умерли 143 из 615 пациентов результата ЧТКА до широкого применения стентов.

(23 %), в группе ЧКВ — 179 из 618 (29 %) (ОР — 0,70; Острая окклюзия сосуда, обусловленная диссекцией Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 3.

INteRNAL DISeASeS или тромбозом, наблюдалась в 3 – 8 % случаев и ас- щей неуспешную ЧТКА. Она включает: 1) процент социировалась с определенными характеристиками миокарда, подвергающегося риску (например, > 50 % поражения. Риск ЧТКА до использования стентов в жизнеспособного миокарда подвергается риску при отдельных анатомических подгруппах описан в ре- ФВ<25 %); 2) степень (%) стеноза перед ангиопластигистре NHLBI по ЧТКА и рекомендациях АСС/АНА кой; 3) многососудистое поражение и 4) диффузное [14]. Предыдущая классификация поражений, осно- поражение в подвергаемом дилатации сегменте сованная на их тяжести, была подвергнута ревизии в суда или высокий индекс миокардиального риска.

свете успехов современных методов ангиопластики, Высокие показатели формулы риска до процедуры в частности способности стентов к ограничению ча- ассоциируются с большей вероятностью сердечностоты непосредственных и отдаленных осложнений сосудистой недостаточности, обусловленной острой коронарных вмешательств. В результате комитет окллюзией сосуда в течение ЧТКА. В эру ЧКВ пропринял классификацию, разработанную АСС/АНА в должается анализ клинических факторов риска внусоответствии с клиническими стандартами ЧКВ ре- тригоспитальных осложнений. [20] гистра АСС — National cardioascular Data Registry, 3. Риск смерти. Смерть в ходе планового ЧКВ, предусматривающую разделение на поражения низ- как правило, связана с окклюзией целевого сосуда кого, умеренного и высокого риска [14]. и наиболее часто является следствием ЛЖ недо1.1. Низкий риск. Протяженность поражения <10 статочности. Определены следующие клинические мм, гладкий контур сосуда, кальциноз отсутствует и ангиографические предикторы летального исхода:

или незначительный. Отсутствие тотальной окклю- пожилой возраст, женский пол, диабет, предшествузии. Поражение не затрагивает устье сосуда. В непо- ющий ИМ, многососудистое поражение, поражение средственной близости нет крупных боковых ветвей. ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) или экОтсутствие тромбоза. вивалентное ему, риск нарушения кровоснабжения 1.2. Умеренный риск. Протяженность поражения большого объема миокарда, предшествующее нару10 – 20 мм, умеренная извитость проксимального шение функции ЛЖ или почек.

сегмента. Неровный контур сосуда. Умеренный или К клиническим факторам риска госпитальных освыраженный кальциноз. Тотальная окклюзия, суще- ложнений относятся:

ствующая < 3 месяцев. Поражение, локализующееся 1. Женский пол. В отличие от мужчин, женщины в устье сосуда. Бифуркационное поражение, требу- подвергаются ЧКВ в старшем возрасте, их анамнез ющее использования двух проводников. Наличие чаще отягощен гипертонией, диабетом, гиперхолетромба. стеринемией и другой сопутствующей патологией.

1.3. Высокий риск. Протяженность > 20 мм, вы- Для женщин также более характерны СН и более раженная извитость проксимального сегмента. То- высокий класс стенокардии (III – IV по КК). Однако, тальная окклюзия, существующая > 3 месяцев и/или несмотря на преобладание высокого риска, тяжесть наличие «bridging» коллатералей. Невозможность поражения коронарных артерий у женщин сравнима защитить крупную боковую ветвь. Поражение лока- с таковой или менее выражена, чем у мужчин. Кролизовано в дегенеративном венозном шунте, рыхло- ме того, у женщин чаще развивается ХСН, несмотря го характера (данная классификация также исполь- на меньшую частоту многососудистых поражений и зована в acc clinical Data Standards). относительно лучшую, чем у мужчин, систолическую 2. Клинические факторы. Сопутствующие заболе- функцию ЛЖ до реваскуляризации. Четкого объясневания способны увеличить частоту осложнений не- ния данной особенности пока не найдено, но сущезависимо от анатомических факторов риска. Напри- ствует предположение, что причиной частого возникмер, по результатам многоцентровых исследований новения диастолической дисфункции ЛЖ у женщин, (как указывалось выше), наличие диабета повышает вероятно, является относительно старший возраст и частоту осложнений ЧТКА с 5,8 до 15,4 % (в общей большая распространенность артериальной гиперпопуляции). В нескольких исследованиях выявлены тензии. В ранних сообщениях о результатах ЧТКА отспецифические факторы, способствующие увеличе- мечен меньший успех вмешательства у женщин, но нию риска баллонной ангиопластики. Это пожилой более современные исследования определяют одивозраст, нестабильная стенокардия (НС), хрониче- наковый ангиографический результат и частоту осская сердечная недостаточность (ХСН), диабет и ложнений (ИМ и экстренное КШ) у женщин и мужчин.

многососудистое поражение. Исследование BaRI по- С другой стороны, в нескольких крупных регистрах, казало, что ЧТКА, выполненная по поводу многососу- напротив, зарегистрировано значительное преобладистого поражения на фоне диабета, ассоциируется дание госпитальной смертности после ЧТКА у женс большим риском и смертностью за 5 лет, чем опе- щин. Объяснения этому феномену не найдено, не исрация КШ с использованием внутренней маммарной ключено, что повышению смертности способствуют артерии (ВМА) в этой же группе. Нарушение функции небольшие размеры сосудов и наличие гипертонипочек, особенно при диабете, повышает риск нефро- ческого сердца. Несколько исследователей пришли к патии, обусловленной действием контрастного ве- выводу, что пол не является независимым предиктощества, и смерти за период в 30 дней и 1 год после ром смерти, если принять во внимание площадь поинтервенции. Если вмешательство выполняется на верхности тела (как косвенное отражение величины сосуде, снабжающем через коллатерали жизнеспо- коронарных сосудов), но это влияние не было полнособный миокард, его окклюзия может повлечь за со- стью оценено [21]. Более высокий процент осложнебой тяжелую дисфункцию ЛЖ или смерть. В целях ний, коронарных диссекций и перфораций сосудов у определения риска серьезных сердечно-сосудистых женщин, подвергшихся ЧКВ, приписывается небольосложнений в ходе ЧТКА была проведена оценка шим размерам сосудов. Исследования, использовавнекоторых показателей. В результате разработана шие интракоронарную ультразвуковую визуализацию формула, состоящая из четырех переменных, ко- (ИУВ), не выявили каких-либо определяемых полом торая продемонстрировала удовлетворительную различий в результатах вмешательства, если морфочувствительность и специфичность в предсказании логия бляшек или размеры сосудов в исследуемых сердечно-сосудистой недостаточности, осложняю- группах были одинаковыми. Этот результат косвенно Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 3.

760 внУтренние БолеЗни подтверждает гипотезу, что ранее выявленные ген- игрывали в сравнении с консервативной терапией дерные различия в непосредственных и отдаленных (смертность в течение 42 дней в первой группе сорезультатах связаны с неодинаковыми размерами ставила 14,8 %, во второй — 4,2 %, р<0,001). Ранняя сосудов. Также доказано, что периоды преходящей катетеризация и интервенция после тромболизиса ишемии хуже переносятся женщинами на фоне ги- не оказывают принципиального влияния на исходы пертрофии ЛЖ, а ХСН является независимым преди- лечения у этих больных. Рутинная катетеризация и ктором смерти у мужчин и женщин, подвергающихся ангиопластика в этой группе должны быть основаны коронарной ангиопластике [22]. В последнее время на строгих клинических показаниях и на стратифиотмечается тенденция к улучшению результатов при- кации риска. Стентирование, по сравнению с ЧТКА, менения любых видов ЧКВ у женщин, несмотря на снизило необходимость в повторной реваскуляризаувеличение их возраста и частоты комплексного по- ции того же сосуда у больных диабетом.

ражения коронарного русла по сравнению с преды- За последние годы установлена высокая частота дущими периодами. Так, в регистре NHLBI по ЧТКА развития зон некроза в миокарде непосредственно за 1993 – 1994 гг. отмечен рост частоты успеха вме- во время инвазивных вмешательств, будь то АКШ шательства и снижение числа осложнений у женщин или чрескожная ангиопластика. Эти данные позвопо сравнению с регистром 1985 – 1986 гг. [23]. В ис- лили включить инфаркты миокарда, связанные с следовании BaRI госпитальная смертность, частота чрескожным вмешательством, тромбозом имплантиИМ, экстренного КШ и пятилетняя выживаемость рованных стентов или операциями АКШ, отдельными были одинаковы у мужчин и женщин, подвергшихся разделами в Клиническую классификацию различЧТКА, хотя у женщин чаще регистрировались эпизо- ных типов инфаркта миокарда от 2007 г. [19].

ды ХСН и отека легких во время процедуры [24]. В Интраинвазивные зоны некроза связаны с мехаодном из регистров, включившем 373 пациентов, вы- ническим воздействием на сердце в период инструполнен анализ результатов ПА [25]. Непосредствен- ментальной реваскуляризации, так как при проценые и отдаленные исходы были одинаковыми, но у дурах неизбежны потери части функионирующего женщин наблюдался меньший успех вмешательства миокарда.

(73 % по сравнению с 83 % у мужчин, р = 0,011), что При ЧКА развитие зон некроза связано с одним вновь объяснялось меньшим диаметром сосудов. из перечисленных факторов или их сочетанием: окТем не менее в настоящее время более высокий клюзией соседних сосудистых ветвей; замедлением риск коронарной реваскуляризации у женщин прак- или невосстановлением кровотока в ишемизировантически не оказывает влияния на ее ближайшее и ной зоне; эмболией дистальных сосудистых ветвей;

отдаленные результаты. Главным образом, увеличе- прекращением коллатерального кровоснабжения;

нию количества неблагоприятных исходов у женщин коронарной диссекцией; тромбозами системы микроспособствуют сопутствующие заболевания. Наконец, циркуляции. Эти осложнения вызывают выраженное важно отметить, что у женщин непосредственные ре- воспаление периинфарктных зон, окружающих незультаты коронарного вмешательства улучшились, а большие очаги развившегося некроза [28 – 32]. Ототдаленные остаются хорошими. Поэтому возмож- дельные случаи таких очагов некроза верифицируность проведения ЧКВ женщинам, нуждающимся в ются МРТ или с помощью ангиографии.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.