WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

DERMATOLOGY нарушения объясняют нестойкостью буферных си- Дифференцируют кальцифицирующий паннистем, развитием ацидоза, приводящих к снижению кулит с кожным некрозом, первичной гипероксалурастворимости кальция и его отложениям в коже, рией, атеросклерозом периферических артерий, подкожной клетчатке, мышцах, в сухожильных влага- васкулитом, эмболией, криоглобулинемией и крилищах. Различают ограниченный, распространенный офиброногенемией, саркоидозом, подагрическими и универсальный метаболический кальциноз кожи. В узлами, дерматофибромами, колликвативным туслучаях ограниченного кальциноза кожи поражают- беркулезом кожи. Кальциноз сочетается с такими ся преимущественно верхние конечности, в первую заболеваниями, как склеродермия, дерматомиозит, очередь кисти и область локтей, реже нижние конеч- атрофирующим акродерматит, пойкилодермия, гиности, ушные раковины и др. Ограниченный каль- перпаратиреоидизм, саркоидоз, псевдогиперпарациноз кожи чаще встречается в среднем и пожилом тиреоидизм, деструктивные болезни костей, токвозрасте, универсальной формой заболевания боль- сические эффекты витамина D, злокачественные шей частью страдают молодые люди, а также дети и опухоли, молочно-щелочной синдром, хроническая грудные младенцы. Ограниченный кальциноз заклю- почечная недостаточность, болезнь Крона [6], алчается в отложении солей извести в подкожной клет- когольный цирроз печени [7], метастазирующий рак чатке рук, главным образом пальцев, реже ног. Отло- молочной железы [8].

жения извести в кожу имеют вид плотных пластинок Из-за редкости патологии общепризнанных схем или узелков величиной от булавочной головки до 1 терапии кальцифицирующего панникулита не разрасм и больше, слегка выступающих над уровнем кожи. ботано. Методы лечения, существующие в настоящее Вместе с известью могут откладываться и липоиды. время, не приводят к полной клинической ремиссии.

При универсальном кальцинозе, помимо кожи, из- Рассасывание известковых отложений, каков бы ни весть откладывается по ходу сухожилий, фасций, был их генез, в принципе возможно, однако оно проапоневрозов, в мышцах, нервах, сосудах, венечных исходит в очень ограниченных масштабах, если речь артериях даже у детей, что делает вероятным вну- не идет о нагноении очагов обызвествления, что бытриутробный генез процесса. Химический состав вает редко. Резистентность отложений извести объсолей при их отложении соответствует таковому в ясняется тем, что ткани, пропитавшиеся известью, нормальных костях. Клиническая картина представ- жадно удерживают ее даже в том случае, если солена множественными узелками и узлами невос- держание извести в сыворотке крови будет понижепалительного характера, возникающими в глубоких но. Слабый обмен веществ в очаге обызвествления, слоях дермы, подкожно-жировой клетчатке на раз- некоторая изоляция этих очагов от общего кровооличных участках тела, чаще на конечностях, спине, бращения, от влияния тех или иных концентраций в области крупных суставов и ягодицах. Кальцинаты углекислоты, также не способствуют растворению размерами 0,5 – 2 см в диаметре и более, округлые петрификатов.

или неправильной формы, плотные на ощупь, под- Целью проводимой терапии является ликвидация вижные, безболезненные. Кожа над узлами вначале метаболических нарушений, способствующих кальне изменена, а затем спаяна с ними, слегка втянута, цификации тканей. Возможные варианты лечения напоминает лимонную корку, без признаков воспале- основываются на выявлении механизма развития ния, синюшно-красноватого цвета с телеангиэктази- болезни или предположительных параэтиологичеями. Позже кальцинаты размягчаются и вскрывают- ских факторов. Они включают в себя: паратиреоися с образованием длительно существующих язв и дэктомию при изменении функции паращитовидных фистул, через которые выдавливается крошковатая желез; гемодиализ до 5 процедур в неделю (с примемасса с примесью белых плотных крупинок извес- нением диализных сред, не содержащих кальциевых ти. Течение таких «кальциевых гумм» чаще безбо- солей; витамин D при вторичном гиперпаратиреозе лезненное; образующиеся фистулы (иногда язвы) может способствовать угнетению всасывания кальпротекают крайне вяло и рубцуются очень медленно, ция и фосфатов в ЖКТ; оксигенация тканей (гипердлительное время отделяя известковые массы. барическая оксигенация) способствует ускорению На рентгенограммах соответствующих участков заживления изъязвлений вследствие увеличения поражения — четкая картина множественных от- парциального давления кислорода в коже); примеложений кальцинатов. Могут также определяться няют бисфосфонаты (памидроновая кислота) с вызначительные изменения в суставах кистей, искрив- раженным положительным эффектом [9]. Некоторые ления позвоночного столба, нарушения формы таза. исследователи применяли тиосульфат натрия, котоГистологически отложения солей кальция легко рый способствовал растворению отложений кальция определяются в гистологических препаратах, так как в тканях. По данным как зарубежных, так и отечеони окрашиваются гематоксилином и эозином в на- ственных авторов для лечения чаще используют хлосыщенно синий цвет и в черный цвет краской Косса. ристый аммоний и йодистый калий (до 2 – 3 г в сутки) Отложения, состоящие в основном из фосфата и в [9, 10]. Данные препараты токсичны и назначаются меньшей степени из карбоната кальция, обнаружи- строго под контролем врача-дерматолога. Местное вают в виде отдельных зерен либо более или менее лечение — УВЧ, диатермия на инфильтрированные массивных скоплений между пучками соединитель- участки при язвенных поражениях. Хирургический ной ткани в собственно коже и подкожной клетчатке. метод лечения применяют при кальцинатах кожи, Кожа в зоне кальцификата атрофична, склерозиро- склонных к распаду. Их вскрывают и опорожняют или вана, выражен склероз стенок сосудов и лимфоци- производят электрокоагуляцию.

тарная воспалительная инфильтрация с большим Приводим собственное наблюдение из клиничеколичеством макрофагов и фибробластов, которые ской практики.

нередко окружают мелкие неорганические кристал- Пациентка П., 68 лет, поступила в ККБ СГМУ лы различной формы, присутствуют также гигантские им. В. И. Разумовского в марте 2012 г. с диагнозом:

клетки инородных тел. Подкожно-жировая клетчатка «склеродермия». При поступлении больная предъявлязамещается обширными массами внеклеточных ли- ла жалобы на появление очагов уплотнения в области пидов. В дерме выражен лимфостаз. плеч, передней поверхности бедер, живота и ягодиц.

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 2 (Dermatology).

606 ДЕРМАТОЛОГИЯ Из анамнеза известно, что больной себя считает три года, когда без видимых причин в области плеч появились небольшие очаги уплотнения. По этому поводу самостоятельно не лечилась. Два года назад после вскрытия посттравматической гематомы правой ягодицы на месте оперативного вмешательства образовался плотный очаг размером до 5,0 см в диаметре, быстро увеличивающийся в размерах. Впоследствии аналогичные очаги появились на левой ягодице, передней поверхности бедер, нижней части живота. По данному поводу неоднократно лечилась в клинике кожных и венерических болезней с диагнозом: «глубокая склеродермия». Получала бензилпенициллин натриевую соль в дозе 1 млн Ед/сут в течение 20 дней, никотиновую кислоту, физиопроцедуры (магнитолазерная терапия), топические стероиды — с незначительным эффектом.

После последней госпитализации в области ягодиц, Рис. 1. Очаги кальциноза области ягодиц. Пациентка П.

на месте введения пенициллина, появились новые плотные очаги небольших размеров. Самостоятельно не лечилась. Консультирована в клинике, направлена на стационарное лечение в ККБ СГМУ.

Сопутствующие заболевания: нарушенная толерантность к углеводам; ИБС; атеросклеротическая болезнь сердца; атеросклероз аорты, мозговых сосудов; ХИБГМ II ст.; язвенная болезнь двенадцатиII ст.; язвенная болезнь двенадцатист.; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии; хронический гастрит в стадии ремиссии; хронический пиелонефрит в стадии ремиссии; надвлагалищная ампутация матки и придатков по поводу миомы (1988 г.).

На момент поступления кожный статус характеризовался распространенными симметричными очагами поражения, которые локализовались в области плеч, на передней поверхности бедер, ягодицах, нижней части живота. Обращает на себя внимание неоднородность окраски очагов поражения кожи (от цвета нормальной кожи до бурых вкраплений), наРис. 2. Очаги кальциноза области живота. Пациентка П.

личие телеангиоэктазий. Видна асимметрия ягодиц и бедер, втянутость очагов и их бугристость. При пальпации очаги безболезненные, очень плотные (каменистой плотности), с четкими границами, спаянные со всеми подлежащими тканями, размером от 10 до 25 см в диаметре. Тактильная и болевая чувствительность в пределах пораженной кожи несколько снижена (рис. 1, 2).

На основании жалоб, данных анамнеза и клинической картины был поставлен предварительный диагноз: «Кальцифицирующий панникулит».

Проведены следующие диагностические иссле- дования:

а б Исследование крови на Lues: РМП отр., ИФА отр.

Рис. 3. УЗИ кожи: а) исследование нормальной кожи, б) исЭлектролиты: натрий 137,5 ммоль/л, калий 4,следование в очагах кальциноза ммоль/л, кальций 1,33 ммоль/л.

ОАК: эритроциты 4,5*1012/л, гемоглобин 127 г/л, лейкоциты 7,9*109/л, лимфоциты 50 %, п/я 2 %, с/я 41 %, моноциты 5 %, эозинофилы 2 %, тромбоциты Общий анализ мочи: удельный вес 1030, рН 5,5;

277*109/л, СОЭ 36 мм/ч. белок отриц.; глюкоза отриц.; лейкоциты 2 – 3 в поле Биохимическое исследование крови: белок общий зрения, эритроциты единичные.

73 г/л, альбумины 39 г/л, триглицериды 1,44 ммоль/л, УЗИ кожи: утолщение эпидермиса, изменение его холестерин общий 4,8 ммоль/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, структуры, диффузно-инфильтративные и дегенеракреатинин 87,0 мкмоль/л, мочевина 5,0 ммоль/л, об- тивные изменения глубоких слоев дермы (рис. 3).

щий билирубин 13,8 ммоль/л, прямой билирубин 3,5 УЗИ почек и мочевого пузыря: синусные кисты ммоль/л, кислая фосфатаза 2,6 ед/л, РФ отрицатель- обеих почек.

но, СРБ отрицательно. УЗИ органов брюшной полости: умеренные дифИсследование крови на гормоны: паратиреодный фузные изменения печени, липоматоз поджелудочгормон 61 пг/мл (норма 12 – 65 пг/мл), тироксин 13,6 ной железы.

пмоль/л (норма 10 – 25 пмоль/л), тиреотропный гор- МРТ органов брюшной полости: МР-картина мон 0,9 мкМЕ/мл (норма 0,24 – 2,9 мкМЕ/мл), трийод- структурных изменений поджелудочной железы мотиронин 2,4 нмоль/л (норма1,04 – 2,50 нмоль/л), АТ жет соответствовать хроническому панкреатиту, проТПО 1,3 Ед/мл (норма до 5,6 Ед/мл). явлениям склеродермии.

Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 2 (Дерматология).

DERMATOLOGY На рентгенограмме мягких тканей плечевой области, передней стенке брюшной полости, ягодиц и бедренной области отмечаются распространенные, сливающиеся участки кальциноза сетчатого, линейного характера, без четких границ. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в области ягодиц с распространением на бедренную область, переднюю стенку брюшной полости, в меньшей степени в мягких тканях верхних конечностей (рис. 4).

КТ головного мозга без контрастного усиления:

КТ-признаки корковой церебральной атрофии, заместительной смешанной гидроцефалии.

КТ мягких тканей тазовой области без контрастного усиления: КТ-картина более характерна для Рис. 4. Рентгенограмма области ягодиц дистрофического универсального кальциноза кожи и подкожно-жировой клетчатки (рис. 5).

Консультация эндокринолога: в анамнезе данных за наличие сахарного диабета не выявлено. Нарушенная толерантность к углеводам. Рекомендовано соблюдение диеты с ограничением углеводов и жиров.

Заключение. Данное наблюдение представляет клинический интерес в связи с чрезвычайной редкостью заболевания и выраженностью кожных проявлений. Обращает на себя внимание доброкачественность течения (отсутствие очагов некроза) при столь распространенном отложении кальция в коже и подлежащих тканях. Отсутствует значимый патогенетический механизм развития данного дерматоза у пациентки. Возможно, развитие кальциноза в данном случае было связано с ранним началом климактерического периода. Принимая во внимание возможность поражения внутренних органов у данной категории пациентов, рекомендуется комплексное обследование всех органов и систем для установления причины заболевания, а также совместное наблюдение специалистов разных специальностей.

Следует отметить, что лечение в данном случае является серьезной проблемой, так как не разработаны схемы ведения данных пациентов.

Рис. 5. Компьютерная томограмма таза Конфликт интересов. Конфликта интересов нет.

Translit Библиографический список 1. Morgan M. B., Smoller B. R., Somach S. K. Atlas 1. Морган М. Б., Смоллер Б. Р., Сомач С. К. Атлас смерsmertel’nyh kozhnyh boleznej. M., 2010. 271 c.

тельных кожных болезней. М., 2010. 271 c.

2. Giachelli C. M. Vascular calcification mechanisms // 2. Giachelli C. M. Vascular calcification mechanisms // J. Am. Soc. Nephrol. 2004. № 15. P. 2959 – 2964.

J. Am. Soc. Nephrol. 2004. № 15. P. 2959 – 2964.

3. Weight loss-induced calciphylaxis: potential role of matrix 3. Weight loss-induced calciphylaxis: potential role of matrix metalloproteinases / F. Munavalli, A. Reisenauer, M. Moses [et metalloproteinases / F. Munavalli, A. Reisenauer, M. Moses [et al.] // J. Dermatol. 2003. № 30. P. 915 – 919.

al.] // J. Dermatol. 2003. № 30. P. 915 – 919.

4. Janigan D. T., Hirsch D. J., Klassen G. A., MacDonald 4. Janigan D. T., Hirsch D. J., Klassen G. A., MacDonald A. S. Calcified subcutaneous arterioles with infarcts of the A. S. Calcified subcutaneous arterioles with infarcts of the subcutis and skin (“calciphylaxis”) in chronic renal failure // subcutis and skin (“calciphylaxis”) in chronic renal failure // Am. J. Kidney Dis. 2000. № 35. P. 588 – 597.

Am. J. Kidney Dis. 2000. № 35. P. 588 – 597.

5. An unusual presentation of calciphylax due to primary 5. An unusual presentation of calciphylax due to primary hyperparathyroidism / Mirza I., Chaubay D., Gunderia H. [et al.] // hyperparathyroidism / Mirza I., Chaubay D., Gunderia H. [et al.] // Arch. Pathol. Lab. Med. 2001. № 125. P. 1351 – 1353.

Arch. Pathol. Lab. Med. 2001. № 125. P. 1351 – 1353.

6. Barri V. M., Graves G. S., Knochel J. P. Calciphylaxis in a 6. Barri V. M., Graves G. S., Knochel J. P. Calciphylaxis in a patient with Crohns disease in the absence of end-stage renal patient with Crohns disease in the absence of end-stage renal disease // Am. J. Kidney Dis. 1997. № 29. P. 773 – 776.

disease // Am. J. Kidney Dis. 1997. № 29. P. 773 – 776.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.