WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
NEUROLOGY 513 УДК 616.858 – 008.6 – 08 – 039.57 – 07 – 035.7 (045) Оригинальная статья ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ НАДЕЖНОСТЬ АМБУЛАТОРНОГО ЗВЕНА НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА В. В. Раздорская — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра неврологии ФПК и ППС им. К. Н. Третьякова, интерн; О. Н. Воскресенская — ГБОУ ВПО Первый Московский ГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, профессор, доктор медицинских наук; Г. К. Юдина — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра неврологии ФПК и ППС им. К. Н. Третьякова, доцент, кандидат медицинских наук.

THE DIAGNOSTIC RELIABILITY OF OUTPATIENT NEUROLOGICAL CARE TO PATIENTS WITH PARKINSON’S DISEASE V. V. Razdorskaya — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Neurology, Postgraduate Education Faculty, Post-graduate; O. N. Voskresenskaya — First Moscow State Medical University n.a. I. M. Sechenov, Department of Nervous System Diseases, Professor, Doctor of Medical Science; G. K. Yudina — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Neurology, Postgraduate Education Faculty, Associate Professor, Candidate of Medical Science.

Дата поступления — 14.05.2012 г. Дата принятия в печать — 28.05.2012 г.

Раздорская В. В., Воскресенская О. Н., Юдина Г. К. Диагностическая надежность амбулаторного звена неврологической помощи пациентам с болезнью Паркинсона // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 2.

С. 513–517.

Цель: обсуждение аспектов выявляемости болезни Паркинсона (БП) неврологами амбулаторной практики.

Методы: лонгитюдное эпидемиологическое исследование по обращаемости в специализированную клинику.

Результаты. За четырёхлетний период осмотрено 603 пациента с подозрением на паркинсонизм. Синдромальный диагноз паркинсонизм / экстрапирамидный синдром правильно установлен неврологами поликлиник примерно 3/4 контингента больных. Наиболее распространенной ошибкой была гиподиагностика БП (71 из 146 измененных диагнозов). Следующей по частоте ошибкой оказалась гипердиагностика БП (57 из 146 измененных диагнозов). Каждый пятый обратившийся на консультацию больной вызывал затруднение у врача в амбулаторном звене. Заключение. Диагностические ошибки, отсутствие предварительного диагноза у каждого десятого больного с БП справедливо вызывают озабоченность пациентов качеством гарантированной медицинской помощи, заставляя их самостоятельно обращаться на специализированный консультативный приём.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, нейродегенеративное заболевание, экстрапирамидный синдром, своевременная диагностика.

Razdorskaya V. V., Voskresenskaya O. N., Yudina G. K. The diagnostic reliability of outpatient neurological care to patients with Parkinson’s disease // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 2. P. 513–517.

Goal: discussion of the revealing aspects of Parkinson’s disease (PD) by ambulatory neurologists. Techniques:

a longitudinal epidemiological survey on applications to a specialized clinic. Results. 603 patients with Parkinsonism suspicions were examined for a four-year period. The syndromal diagnosis of Parkinsonism/extra pyramidal syndrome was correctly recognized by ambulatory neurologists in ca. of the whole contingent of patients. Hypodiagnostics of PD was the most frequent mistake (71 of 146 corrected diagnoses). Hyperdiagnostics of PD followed by frequency (57 of 146 corrected diagnoses). Every fifth patient applied for consultation caused difficulties in the ambulatory chain.

Conclusion. The diagnostic mistakes, no provisional diagnosis for every tenth PD patient cause justified anxiety in the patients regarding the quality of guaranteed medical aid and force them to apply for specialized consulting reception individually.

Key words: Parkinson’s disease, detection, non-application, undetectability, verifiability, diagnostic mistakes.

Введение. Болезнь Паркинсона (БП) — тотально вень соответствуют, по меткому выражению публициинвалидизирующее и дорогостоящее заболевание, ста И. Е. Ясиной, разным «дням рождения» болезни.

экономическое бремя которого с ростом числа по- Первый «день рождения» — когда пациент начинает жилых людей в мире постоянно увеличивается [1]. её чувствовать, ещё не осознавая необратимости поУже сегодня ее глобальная распространенность до- степенно накапливающихся изменений. Второй «день стигла уровня пяти миллионов человек [2]. В России рождения» — когда ставят диагноз и больной понима(РФ) точных данных о количестве больных с БП нет. ет, что это навсегда. Первый неизбежно связан с неРазличные по методологии и длительности эпидемио- обращаемостью потенциальных пациентов, второй — логические исследования последнего десятилетия позволяют лишь в общих чертах обрисовать объем контингента чуть более 100 тыс. По неофициальным же оценкам, в РФ может быть всего лишь около 210 тыс.

таких пациентов [3]. Очевидно, отмеченный дисбаланс напрямую связан с оперативностью и качеством диагностики этого хронического нейродегенеративного заболевания.

Узловые проблемы диагностики БП показаны на диаграмме (рис. 1), созданной по материалам работы [3] и неоднократным выступлениям её уважаемого автора — известного отечественного паркинсолога О. С. Левина. Основание пирамиды и её средний уроОтветственный автор — Раздорская Вера Владимировна.

Адрес: 410012, г. Саратов, Б. Казачья, 112.

Тел.: 8-917-323-E-mail: dr_vera@bk.ru Рис. 1. Проблемы диагностики БП Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 2, suppl. (neurology) 514 НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ отчасти с нераспознаваемостью БП (до 1/4 случаев). Диагноз БП выставлялся клинически на основе А на вершине пирамиды, казалось бы, очевидный анамнеза и текущего неврологического статуса в диагноз БП устойчиво не распознается, несмотря на соответствии с критериями Банка Головного Мозга неоднократные посещения врача больными. Общества БП Великобритании [10], Национального Основанием квалифицированной медицинской Института Неврологических Расстройств и Инсульта помощи правомерно считается своевременная об- (NINDS USA, 1999) [11] и рекомендаций Американращаемость потенциальных больных в медицинские ской академии неврологии по диагностике и лечению учреждения и распознаваемость болезни врачами. БП (2006) [12]. В ряде случаев лишь 2 – 3-летнее диНередко больные, воспринимающие начальные про- намическое наблюдение за клиническими проявлеявления паркинсонизма как неотъемлемые признаки ниями патологического процесса и эффективностью старения, уже не верят в реальную амбулаторную патогенетической терапии позволило уточнить нозопомощь, традиционно связываемую с профессиона- логическую форму заболевания.

лизмом врача-специалиста, в роли которого теперь в Результаты. По данным лечащих врачей полиРоссии все чаще выступает врач общей практики или клиник у 354 пациентов наблюдалась БП, у 120 — семейный доктор. И если сегодня ещё прослеживает- хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) с ся относительная удовлетворенность больных меди- паркинсонизмом. Другие нозологические формы с цинской помощью в условиях специализированных синдромом паркинсонизма даже и не предполагаклиник и стационаров, то амбулаторное звено — с его лись. Таким образом, направительный диагноз именеизбежной ориентацией на потоковый приём, ведом- ли 474 (78,6 %) пациента, примерно каждый пятый ственные инструкции и приказы, а также страховые обратившийся больной (129/603) вызывал затруднеограничения — по-прежнему остается слабым. ние у врача в амбулаторном звене.

Сомнения больных небезосновательны. Автори- В целом синдромальный диагноз «паркинсонизм / тетные зарубежные исследования по осведомлен- экстрапирамидный синдром» был правильно установности врачей о клинических критериях БП, её ве- лен неврологами почти контингента больных (437/603).

рифицируемости и отечественные наблюдения за Однако тщательный клинический осмотр, наблюдение, диагностикой этого же заболевания на амбулаторно- лабораторные анализы и дополнительно по мере необполиклиническом этапе рисуют действительно не- ходимости методы нейровизуализации позволили сущеутешительную картину. Так, неоднократно констати- ственно уточнить нозологию двигательных расстройств у ровалось, что БП в России остается нераспознанной 30,80 % (146/474) пациентов из поликлиник.

неврологами общей практики в 21 % случаев наряду Так, среди пациентов, наблюдавшихся по поводу с гипердиагностикой у ~ 30 % пациентов [4, 5]. Эти ХИГМ с синдромом паркинсонизма (табл. 1), оказаданные хорошо коррелируют, например, с результа- лось 59,17 % (71/120) случаев БП, 25,83 % (31/120) тами исследования, проведенного в 2009 г. в Герма- сосудистого паркинсонизма (СП), 3,33 % (4/120) псинии [6], согласно которому только 53 % неврологов хогенного паркинсонизма и 6,67 % (8/120) из группы были знакомы с дифференциально-диагностически- редких нейродегенеративных заболеваний с синдроми критериями БП. По данным Хьюза с соавторами мом паркинсонизма.

посмертное вскрытие больных с БП не подтверждало Таблица почти 24 % прижизненных диагнозов, выставленных Направительный диагноз: ХИГМ опять-таки неврологами общей практики, наиболее часто обнаруживая прогрессирующий надъядерКод по МКБ10 n % ный паралич, мультисистемную атрофию и болезнь Альцгеймера [7]. Популяционное исследование с Болезнь Паркинсона 71 59,использованием критериев Банка Головного Мозга Вторичный паркинсонизм 33 27,Общества БП Великобритании обнаружило неверный диагноз, по крайней мере, у 15 % пациентов, сосудистый паркинсонизм 31 25,наблюдавшихся якобы по поводу БП, в то время как паркинсонизм при нормотензивной 19 % тех, кто на самом деле имел БП, ошибочно ле2 1,гидроцефалии чились совсем от других расстройств [8]. К счастью, Нейродегенеративные заболевания частота диагностических ошибок у специалистов6 5,из группы паркинсонизм-плюс паркинсологов не превышает 8 % [9], но по-прежнему мультисистемная атрофия 3 2,остаётся заметной. В российских же реалиях проблема ошибочного диагноза на поликлиническом этапе прогрессирующий надъядерный 2 1,паралич приобретает особую остроту ещё и в связи с поздней обращаемостью больных или необращаемостью по- неуточненный паркинсонизм 1 0,тенциальных пациентов вообще.

Без паркинсонизма 10 8,Цель работы: обсуждение ключевых аспектов выпсихогенный паркинсонизм 4 3,являемости БП неврологами амбулаторной практики.

Методы. Фактологическая основа исследоваДЭП*без паркинсонизма 6 5,ния — данные консультативного приема больных с Всего 120 100,синдромом паркинсонизма в Клинике нервных болезней Саратовского государственного медицинского П р и м е ч а н и е : — ДЭП (дисциркуляторная энцефалопатия).

университета им. В. И. Разумовского. В период с января 2008 г. по декабрь 2011 г. включительно сотрудниками университетской кафедры неврологии ФПК и Подобная ситуация наблюдалась и для полиППС осмотрено 603 пациента с подозрением на пар- клинического диагноза БП (табл. 2), который был кинсонизм. Из поликлиник, в основном неврологами, пересмотрен у 57 больных. Однако диагностические на консультацию для уточнения диагноза или коррек- ошибки в данной группе пациентов были допущены ции терапии были направлены 504 человека (83,6 %), прежде всего в отношении эссенциального тремора ещё 99 (16,4 %) обратились самостоятельно. (ЭТ) — 8,19 % (29/354), нейродегенеративных забо Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 2, приложение (нервные болезни) NEUROLOGY Таблица леваний из группы «паркинсонизм-плюс» — 3,39 % (12/354), вторичного и психогенного паркинсонизНаправительный диагноз: БП ма — по 1,98 % (7/354) каждый.

В тех случаях, когда больные без диагноза (~ 1/5 Код по МКБ10 n % контингента (129/603)) (табл. 3) направлялись из полиБолезнь Паркинсона 297 83,клиник или обращались самостоятельно, уже неоднократно посетив врача, были не распознаны экстрапи- Вторичный паркинсонизм 7 1,рамидные синдромы, характерные для клинической сосудистый паркинсонизм 1 0,картины нейродегенераций из группы «паркинсонизмтоксический паркинсонизм 3 0,плюс» (19,37 %), ЭТ (35,66 %) и опять же БП (30,23 %).

В результате на амбулаторно-поликлиническом лекарственный паркинсонизм 3 0,этапе наиболее частой ошибкой была невыявляНейродегенеративные заболевания из 12 3,емость БП (гиподиагностика) у 48,63 % (71 из группы паркинсонизм-плюс измененных диагнозов) пациентов. Все эти больпрогрессирующий надъядерный 1 0,ные имели ошибочный диагноз ХИГМ с синдромом паралич паркинсонизма, который в очередной раз убеждал в деменция с тельцами Леви 3 0,распространенности гипердиагностики сосудистого паркинсонизма и среди врачей общей практики, и неуточненный паркинсонизм 4 1,среди неврологов [13]. Вообще СП был подтвержден мультисистемная атрофия 4 1,только в 25,83 % (31/120) случаев. Другая же категория больных — 39,04 % (57/146) — с ложноположи- Без паркинсонизма 38 10,тельным диагнозом БП указывала теперь на гиперпсихогенный паркинсонизм 7 1,диагностику этого распространенного заболевания и ЭТ 29 8,по-прежнему характеризовала всё ту же невыявляемость БП, но уже с других позиций. Заметим, что среДЭП без паркинсонизма 2 0,ди больных с измененным впоследствии «очевидВсего 354 100,ным» синдромальным диагнозом у 32,88 % (48/146) паркинсонизма как такового не было вообще. Чаще всего это были больные с ЭТ — 19,86 % (29/146) и Таблица психогенным паркинсонизмом — 7,53 % (11/146).

Без направительного диагноза Обсуждение. Совокупная нераспознаваемость БП в обследуемой когорте больных в абсолютном Код по МКБ10 n % выражении достигла 110 больных: 71 пациент с ошибочным диагнозом ХИГМ и 39 недиагностированных Болезнь Паркинсона 39 30,вовсе случаев. Стандартизация этой характеристиВторичный паркинсонизм 8 6,ки на 100 000 человек по численности населения Саратова в 2009 г. (831 000 чел.) приводит к значе- токсический паркинсонизм 3 2,нию показателя нераспознаваемости БП, равному лекарственный паркинсонизм 4 3,13. Выбор 2009 г. в качестве основания для этого и последующих расчетов объясняется фактом макси- паркинсонизм при нормотензивной 1 0,гидроцефалии мальной выявляемости БП (~85 %) в нашем исследовании к этому году. За два последующих года благо- Нейродегенеративные заболевания из 25 19,группы паркинсонизм-плюс даря совместным усилиям специалистов кафедры и неврологов амбулаторного звена выявляемость БП в болезнь Фара 3 2,Саратове достигла практически пороговых значений, гепатолентикулярная дегенерация 6 4,и численность контингента больных к концу 2011 г.

ювенильный вариант болезни Гентингтона 3 1,стала определяться лишь естественными факторами — заболеваемостью и смертностью (рис. 2).

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.