WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
152 ХирУргиЯ жение регионарных лимфатических узлов. Спустя альный субстрат заболевания, каковым является вся два года после радикальной операции один больной слизистая оболочка толстой кишки.

погиб от распространённого метастатического по- Конфликт интересов. Работа выполнена в соотражения брюшины и печени, а двое других успешно ветствии с планами научных исследований ГОУ ВПО преодолели рубеж пятилетней выживаемости. «Московский государственный медико-стоматологиТаким образом, после нерадикальных операций ческий университет Росздрава Федерального агентв сочетании с эндоскопической полипэктомией рак ства по здравоохранению и социальному развитию» в сохранённых отделах толстой кишки развился у 4 по проблемам федеративного значения 21.04. «Хи(57 %) из 7 наблюдаемых пациентов. Возраст боль- рургия органов брюшной полости» и включена в план ных на момент первичного установления диагноза НИР МГМСУ с номером государственной регистрарака колебался от 43 до 55 лет. ции 01200906307. Данная научная работа не учаОбсуждение. Несмотря на резекцию отделов ствует в грантовых исследованиях и не выполняется толстой кишки с преимущественной локализацией по государственному контракту.

полипозного поражения и эндоскопическую санаБиблиографический список цию оставшихся, свободных от раковых опухолей отделов толстой кишки, включая повторную поли- 1. Ривкин В. Л., Кирьянов И. В., Никитин А. М., Лукин В. В. Полипы и полипоз толстой кишки. М.: ИД пэктомию во время контрольных эндоскопических Медпрактика-М, 2005. 152 с.

исследований, у пациентов с диффузным семейным 2. Обухов В. К. Оценка эффективности хирургических полипозом наблюдается рост старых и образование вмешательств, применяемых при лечении диффузного поновых аденоматозных полипов, а также возникновелипоза толстой кишки: автореф. дис…. канд. мед. наук. М., ние раковых опухолей. Данные диспансерного на1992.

блюдения за больными свидетельствуют о том, что 3. Демьянов В. Н. Эндоскопическая полипэктомия в лечеэндоскопическая полипэктомия не устраняет высо- нии диффузного полипоза толстой кишки: дис…. канд. мед.

наук. М., 1989.

кого риска возникновения рака в оставшихся после 4. Федоров Б. Д., Никитин А. М. Диффузный полипоз толнерадикальных операций отделах толстой кишки [4].

стой кишки. М.: Медицина, 1985. С. 35–40.

Это лишь доказывает, что при генетически обуслов5. Laparoscopic colectomy for colonic polyps / O. Zmora, ленной патологии, каковой является диффузный B. Benjamin, A. Reshef [et al.] // Surg. Endosc. 2009. Vol. 23, семейный полипоз толстой кишки, эндоскопическое № 3. P. 629–632.

удаление подавляющего большинства или даже всех 6. Поддубный Б. К., Кашин С. В., Политов Я. В., Куваев Р. О. Колоректальный рак и предопухолевая патология:

макроскопически определяемых полипов не гарантиновые методики эндоскопической диагностики и требования рует от возникновения в оставшихся мелких полипах к подготовке толстой кишки // Болезни органов пищеварения.

или в визуально нормальной слизистой оболочке 2006. Т. 8, № 2. С. 122–124.

микроскопических очагов рака (микрокарцином), способных относительно быстро (в течение 12 месяцев) Translit эволюционировать в опасные для жизни инвазивные 1. Rivkin V. L., Kir’janov I. V., Nikitin A. M., Lukin V. V. Polipy i раковые опухоли [2, 3]. В случае диффузного полиpolipoz tolstoj kishki. M.: ID Medpraktika-M, 2005. 152 s.

поза потенциальным патологическим субстратом 2. Obuhov V. K. Ocenka jeffektivnosti hirurgicheskih является вся слизистая оболочка толстой кишки, что vmeshatel’stv, primenjaemyh pri lechenii diffuznogo polipoza tolstoj kishki: avtoref. dis…. kand. med. nauk. M., 1992.

диктует необходимость её полного удаления, чего 3. Dem’janov V. N. Jendoskopicheskaja polipjektomija v lechневозможно достичь методом внутрипросветной энenii diffuznogo polipoza tolstoj kishki: dis…. kand. med. nauk.

доскопической хирургии [5].

M., 1989.

Заключение. Таким образом, нерадикальное хи4. Fedorov B. D., Nikitin A. M. Diffuznyj polipoz tolstoj kishki.

рургическое лечение в сочетании с эндоскопической M.: Medicina, 1985. S. 35–40.

полипэктомией не избавляет больного диффузным 5. Laparoscopic colectomy for colonic polyps / O. Zmora, семейным полипозом толстой кишки от высокого ри- B. Benjamin, A. Reshef [et al.] // Surg. Endosc. 2009. Vol. 23, № 3. P. 629–632.

ска возникновения колоректального рака. В случае 6. Poddubnyj B. K., Kashin S. V., Politov Ja. V., Kuдиффузного семейного полипоза эндоскопическая vaev R. O. Kolorektal’nyj rak i predopuholevaja patologija: novye полипэктомия имеет ограниченное значение (вериmetodiki jendoskopicheskoj diagnostiki i trebovanija k podgotoфикация диагноза, остановка кровотечения), так как vke tolstoj kishki // Bolezni organov piwevarenija. 2006. T. 8, № 2.

не в состоянии полностью ликвидировать потенциS. 122–124.

УДК 616.441–006.5–089.168.1–039.35 (045) Обзор ПоСлеоПерационный рецидивный ЗоБ: ЗаБолевание или оСложнение (оБЗор) Ю. В. Коваленко — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, ассистент кафедры хирургии и онкологии ФПК и ППС.

POStOPeRAtIVe ReCuRReNt GOIteR: DISeASe OR COMPLICAtION (ReVIeW) Yu. V. Kovalenko — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Surgery and Oncology of Raising Skills Faculty, Assistant.

Дата поступления — 14.05.2011 г. Дата принятия в печать — 28.02.2012 г.

Коваленко Ю. В. Послеоперационный рецидивный зоб: заболевание или осложнение (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 1. С. 152–158.

Отличие гистоструктуры узловых образований при морфологических исследованиях после первичной и повторной операций на щитовидной железе может свидетельствовать либо о формировании новой патологии Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 1.

SuRGeRY тиреоидной ткани, либо об ошибке первичного морфологического диагноза и неадекватно выполненном хирургическом вмешательстве.

Сочетание различных внешних (хирургическое вмешательство, антропогенное влияние) и внутренних (репаративные процессы, дистрофические изменения, нарушение биосинтеза гормонов) факторов, среди которых метаболизм йода имеет ведущее значение, обусловливает гистологическую изменчивость щитовидной железы и, как следствие, высокую частоту развития послеоперационного рецидивного зоба.

Ключевые слова: послеоперационный, узловой нетоксический зоб, причины развития, лечение, диагностика.

Kovalenko Yu. V. Postoperative recurrent goiter: disease or complication (review) // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 1. P. 152–158.

The histotypic structure of nodular growths has been morphologically studied after the primary surgery and reintervention. The revealed difference may indicate either the new thyroid tissue formation or the initial diagnosis error and inadequate surgery.

Histological changes of the thyroid gland are caused by both the external (surgery, anthropogenic influence) and internal (reparative processes, dystrophic changes, hormone biosynthesis disturbance) factors, including iodine metabolism. It results in postoperative goiter development.

Key words: postoperative, nodular nontoxic goiter, causes of development, treatment, diagnostics.

Прошло более четверти века с момента станов- железе, трансформацию одной морфологической ления саратовской школы хирургической эндокри- формы зоба в другую и отсутствие приемственнонологии, возглавляемой профессором К. И. Мышки- сти в послеоперационном лечении и наблюдении за ным, находящимся в одном ряду с такими учеными, больными [12, 13].

как Е. А. Валдина, Е. С. Драчинская, Л. Н. Камардин, В качестве наиболее часто упоминаемых причин О. В. Николаев. В работах, посвященных хирургиче- развития изучаемой патологии специалисты называскому лечению заболеваний щитовидной железы, ют недостаточный объем первичной операции, неК. И. Мышкин писал, что появление послеопераци- устраненность основных патогенетических факторов онного рецидива заболевания есть заранее прогно- и неадекватную послеоперационную заместительзируемый процесс. И действительно, не найдется ни ную терапию тиреоидными и тиреотропными препаодного хирурга, который за свою профессиональную ратами [14–16].

жизнь не наблюдал рецидива после выполненной им Несомненно, дальнейшее совершенствование операции на щитовидной железе [1, 2]. технических возможностей оперативных вмешаПонятие «послеоперационный рецидив зоба» тельств позволяет снизить количество рецидивов воспринимается хирургами не как самостоятель- зоба до существенного предела, в чем убеждают ная нозологическая единица, а как осложнение его данные обобщенного анализа частоты послеопераоперативного лечения [3, 4]. Таким образом, опре- ционных рецидивов зоба в одних и тех же лечебных деление «послеоперационный рецидивный зоб» учреждениях в процессе накопления хирургического трактуется специалистами с позиции наличия пато- опыта: H. Geier с 31 до 4 %; М. М. Ковалев с 17,5 до логического процесса в ранее оперированной щито- 3,1 %; М. М. Газымова с 5,7 до 0,5 %; А. Ф. Романчивидной железе, диктующего необходимость повтор- шен с 3 до 0,3 % [5, 17, 18].

ного вмешательства [5]. До сих пор идут дискуссии по поводу радикальноИзучая проблему роста числа послеоперацион- сти объема оперативного вмешательства как среди ных рецидивов зоба, на первый взгляд можно об- хирургов отечественных школ, так и среди зарубежнаружить прямую зависимость между их частотой и ных ученых. При наличии единичного узла в щиторостом числа оперативных вмешательств на щито- видной железе объем операции в настоящее время видной железе, вызванных рядом объективных при- колеблется от малоинвазивного вмешательства, щачин: активной диспансеризацией населения и ши- дящей резекции доли щитовидной железы до тиреоироким применением современной диагностической дэктомии [18–20]. По устоявшимся канонам хирургии аппаратуры [6, 7]. поражение одной доли требует гемитиреоидэктомии, Рост числа рецидивов в структуре тиреоидной па- обеих долей — тиреоидэктомии [21, 22].

тологии на территории России обусловлен сочетани- И действительно, по данным литературы, у 90– ем природной эндемии и увеличивающимся в насто- 96 % больных с послеоперационным рецидивом ящее время антропогенным влиянием на организм узлового зоба первая операция носила экономный человека [8, 9]. В свете имеющихся данных молеку- характер, при этом наибольшее количество рецидилярной генетики о роли направленного влияния экзо- вов составили больные с полинодозным поражением генных факторов на тиреоидную ткань и иммунную [23].

систему человека установить единую цепь причин- Довольно часто чрезмерно агрессивный подход но-следственных связей в развитии послеопераци- к решению проблемы узлового нетоксического зоба, онного рецидивного узлового (многоузлового) неток- без учета показаний, служит причиной возникновесического зоба или отдать предпочтение, выделив ния послеоперационного рецидива заболевания, т.е.

доминирующий фактор, достаточно сложно [10, 11]. возникает своеобразный порочный круг [24].

Большинство хирургов в развитии послеопера- Сравнительный анализ результатов гистологиционного рецидивного нетоксического зоба усматри- ческих заключений больных с диагнозом «послеовают его полиэтиологичный характер, а к основным перационный рецидивный зоб» показал, что в его причинам возникновения рецидива зоба относят не- морфологической структуре в 80–84 % случаев прерадикальность первичного оперативного вмешатель- обладает фолликулярный коллоидный пролифериства, наличие сочетанной патологии в щитовидной рующий зоб, при котором только в 50 % наблюдений имеются абсолютные показания к хирургическому лечению [24, 25].

Ответственный автор — Коваленко Юрий Викторович.

Адрес: 410004, г. Саратов, ул. Чернышевского, 46, кв. 137.

Повторные операции при рецидивном зобе не отТел.: (845-2) 50-02-93, 8-927-124-16-16.

носятся к категории простых, представляя значиЕ-mail hirurgiyafpk@mail.ru Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 1.

154 ХирУргиЯ тельные технические трудности, сопряженные с на- у 50–60 % больных. Обнаруживаемая при повторных рушениями топографо-анатомических соотношений операциях различная степень лимфоидной инфильтканей и фасций, резко выраженной дистопией ор- трации, как проявление аутоиммунного процесса, в ганов шеи, атипичностью расположения узла, выра- ранние сроки не только определяет послеоперационженным спаечным процессом, в связи с чем возрас- ную функцию щитовидной железы, но и создает блатает риск ятрогенных осложнений, частота которых годатную почву для трансформации морфологичепри выполнении последующих операций возрастает ской формы щитовидной железы, диагностируемую в 5–9 раз [26–28]. как послеоперационный рецидив зоба [38, 39].

Отечественные публикации пестрят цифрами Их оппоненты утверждают, что лимфоидная инспецифических осложнений, сопровождающих по- фильтрация в остатке ткани щитовидной железы вторные операции на щитовидной железе; по их может быть исходом других заболеваний, а ее проданным, частота повреждения возвратного гортанно- грессирующее течение симулирует рецидив заболего нерва колеблется от 1,5 до 26 % случаев [29, 30]. вания за счет развития аутоиммунного тиреоидита и Аналогичные показатели приводит в обзоре зарубеж- образования псевдоузлов у 10 % пациентов [40]. За ной литературы Н. Huber, сообщая, что при первич- рубежом данный феномен ученые связывают с проной операции повреждение возвратного нерва отме- ведением массовой йодной профилактики, хотя прячается редко, при рецидивном зобе оно имеет место мого доказательства причинно-следственной связи в 11,1 % случаев, а при четвертой по счету операции установить не удалось ввиду относительной эффекв 62,5 % случаев [31]. тивности этого мероприятия [41].

К счастью, хирургия не стоит на месте, а освоение Иную точку зрения высказывают авторы, считапринципов «безопасного оперирования» позволило ющие, что аутоагрессия, не диагностированная при многим хирургам снизить частоту повреждений воз- первой операции, была инициирована поврежденивратного гортанного нерва до 1 % случаев. Классиче- ем паренхимы щитовидной железы непосредственно ское положение «не вижу нерва — значит, не повреж- оперативным вмешательством. Хирургическая индаю», сегодня уступило принципу «вижу — значит, тервенция, посредством аутокринных и гуморальных уверен, что сохранил» [30, 31]. механизмов регуляции, приводит к усилению репараСуществующий с середины прошлого века тезис тивной пролиферации тиреоцитов и рецидиву зоба о том, что при хирургическом лечении доброкаче- [13, 17].

Pages:     || 2 | 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.