WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

патии. Осмотр ангиохирурга Отсутствие магистрального кровотока на артериях стопы Таблица Распределение больных в зависимости от патогенетического варианта синдрома диабетической стопы Клинические формы синдрома диабетической стопы Изучаемые группы Всего Нейропатическая форма Нейроишемическая форма Основная 36,7% (n=83) 47,8% (n=108) 84,5% (n=191) Сравнения 4,0% (n=9) 11,5% (n=26) 15,5% (n=35) Итого 40,7% (n=92) 59,3% (n=134) 100% (n=226) Таблица Отдаленные результаты лечения больных синдромом диабетической стопы Основная группа Контрольная группа НПСДС НИСДС Оцениваемый признак <1 1-2 2-3 1-2 2-3 <1 1-2 2->3 лет <1 года >3 лет >3 лет года года года года года года года года (n=52) (n=108) (n=39) (n=3) (n=83) (n=75) (n=68) (n=88) (n=69) (n=35) (n=19) (n=7) Рецидивы 25,3% 38,7% 48,5% 36,5% 26,9% 56,8% 69,6% 92,3% 45,7% 68,4% 85,7% 100% гнойно- (n=21) (n=29) (n=33) (n=19) (n=29) (n=50) (n=48) (n=36) (n=16) (n=13) (n=6) (n=3) некротических осложнений Частота 0 6,9% 15,2% 5,3% 27,6% 32,0% 43,8% 41,7% 50,0% 76,9% 83,3% 33,3% выполнения (n=2) (n=5) (n=1) (n=8) (16) (n=21) (n=15) (n=8) (n=10) (n=5) (n=1) «высоких» ампутаций конечности Летальность 2,4% 4,0% 7,4% 11,5% 5,6% 13,6% 23,2% 17,9% 14,3% 42,1% 57,1% 33,3% (n=2) (n=3) (n=5) (n=6) (n=6) (n=12) (n=16) (n=7) (n=5) (n=8) (n=4) (n=1) П р и м е ч а н и е. Медиана длительности наблюдения за больными основной группы: НПСДС – 1231,5 дня, НИСДС – 821 день; в контрольной группе – 638 дней.

Основную группу больных составил 191 (84,5 %) нием метода Каплана–Мейера. Полученные данные пациент. Лечение и диспансерное наблюдение про- нашли графическое отображение в виде кривых кумуводилось под контролем специалистов кабинета лятивной вероятности отсутствия летального исхода.

«Диабетическая стопа». Статистический анализ полученных данных проВ группу сравнения вошли 35 (15,5 %) пациентов, изводился с использованием программы Statistica 8.лечение которых проводилось в амбулаторных усло- StatSoft Inc., США. Распределение значений категоривиях и / или в общехирургических стационарах. Ка- альных переменных определяли абсолютными и отчество жизни этой категории больных оценивалось носительными частотами объектов исследования. Для с использованием метода анкетирования. Сроки на- характеристики отличного от нормального распределеблюдения за больными составили от 1 года до 5 лет. ния количественных признаков использовали медиану.

Оценка общей выживаемости больных, включен- Результаты. В табл. 3 приведены полученные ных в исследование, производилась с использова- данные частоты рецидива гнойно-некротических ос Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 1.

148 ХирУргиЯ ложнений СДС, отражена частота выполнения вы- ним обращением за специализированной медицинсоких ампутаций конечностей и оценка показателя ской помощью на начальных стадиях заболевания общей летальности. и постоянным мониторингом течения СД в условиях Показатели качества жизни больных основной специализированного центра.

группы, перенесших инфекционные осложнения СД, У пациентов контрольной группы доминироваотличаются от аналогичных показателей группы кон- ли распространенные формы гнойно-некротических троля. Оптимальные результаты лечения достигнуты процессов.

у больных НПСДС. Частота рецидива гнойно-некроти- В течение первого года наблюдения в общей групческих процессов в течение первого года составила пе больных СДС (n=66) у 89,4 % пациентов (n=59) ре25,3 %. Своевременно оказанная специализирован- цидив инфекционного процесса происходил на стоная помощь больным этой группы позволила ограни- роне поражения. Гнойно-некротические изменения чить объем хирургического вмешательства проведе- контралатеральной конечности установлены у 10,6 % нием хирургической обработки раны и / или экономной пациентов (n=7), перенесших ампутацию конечности ампутации сегмента конечности. Применённый муль- на уровне бедра или голени. К третьему году исслетидисциплинарный подход в лечении обеспечил со- дования частота инфекционного поражения противоположной конечности в общей группе больных СДС хранение опорной функции пораженной конечности всем больным НПСДС в течение первого года наблю- (n=87) увеличивается до 17,2 % (n=15). Отмеченная динамика показателей связана с отсутствием ортодения. Летальность в этой группе составила 2,4 %.

педической коррекции деформаций стопы.

В группе больных НИСДС рецидив инфекционного Оценка общей выживаемости больных, включенпроцесса за время первого года наблюдения выявлен у 26,9 % пациентов. Развитие осложнений потребо- ных в исследование, с использованием метода Каплана — Мейера приведена на рисунке.

вало проведения стационарного лечения больных.

В структуре инфекционных процессов преобладали отграниченные некротические поражения: трофические язвы стоп, акральные некрозы и сухая гангрена пальцев. С клинической картиной хронической артериальной недостаточности IV степени по классификации А. В. Покровского–Фонтейна госпитализировано 41,4 % больных (n=12) в течение первого года наблюдения. В этой группе у 58,3 % больных (n=7) прогрессирование артериальной недостаточности было обусловлено тромбозом артериального сегмента в зоне реконструктивного вмешательства. «Высокая» ампутация конечности произведена 41,7 % пациентам (n=5) с хронической артериальной недостаточностью IV степени. Артериальные реконструкции выполнены 31,0 % больным (n=9) НИСДС в течение первого года наблюдения. В этой группе у 33,3 % пациентов (n=3) Кривые Каплана–Мейера кумулятивной вероятности отсутпоказанием к хирургическому лечению послужили ствия летального исхода (общей выживаемости) в течение признаки критической ишемии конечности. Общая лепяти лет в зависимости от патогенетического варианта СДС тальность составила 5,6 %. Причиной смерти больных (2=12,1; p=0,002) являлись заболевания органов кровообращения.

Неблагоприятные отдаленные результаты лечения Во всех исследуемых группах летальность больотмечены у больных группы контроля. Рецидив инфек- ных с осложненным течением СД растет пропорционного процесса в течение первого года отмечен у ционально длительности периода наблюдения за 45,7 % больных (n=16). В структуре осложнений преоб- пациентами. В течение первого года исследования ладали распространенные формы гнойно-некротиче- показатели общей выживаемости не имеют достоских процессов (n=11) — 68,8 %: флегмона и влажная верных различий (p<0,01) в группах активного ведегангрена стопы. Больным этой группы хирургические ния пациентов в условиях специализированного ценвмешательства выполнялись в экстренном порядке по тра (НПСДС и НИСДС) и контрольной группе. Этот жизненным показаниям. В связи с этим частота выпол- факт обусловлен наличием тяжелой сопутствующей нения ампутаций конечности на уровне бедра соста- патологии у пациентов с осложненным течением СД, вила 50,0 %. Реконструктивные сосудистые операции определяющей показатели обшей выживаемости.

не производились. Лечение больных контрольной груп- Компенсация выявленных нарушений у больных, напы сопровождалось высокой летальностью — 14,3 %.

ходящихся под наблюдением команды специалистов При дальнейшем динамическом наблюдении за центра «Диабетическая стопа», приводит к расхожбольными установлено, что пик рецидивирования дению кривых кумулятивной вероятности отсутствия осложнений приходится на 3–4-й год с момента появ- летального исхода со второго года наблюдения.

ления признаков инфекционного поражения стопы. В Оптимальные показатели общей выживаемости основной группе у 48,5 % пациентов (n=33) с НИСДС отмечены среди больных НПСДС. При средней пропоявляются признаки раневой инфекции в течение должительности наблюдения за пациентами этой первых трех лет. Присутствие ишемического компо- группы 1231,5 дня к третьему году исследования понента в характере поражения нижних конечностей казатель летальности достигает 11,5 %.

отягощало состояние больного и увеличивало риск У пациентов основной группы с нейроишемичерецидива гнойно-некротического процесса в 1,4 раза скими формами поражения конечностей высокая лев основной группе и в 1,8 раза в группе сравнения. тальность связана с преимущественным поражениВ структуре инфекционных осложнений у боль- ем сердечно-сосудистой системы. Активное ведение ных основной группы преобладали ограниченные больных этой группы специалистами центра «Диагнойно-некротические процессы, что связано с ран- бетическая стопа» сопровождалось ранней диагно Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 1.

SuRGeRY стикой патологического процесса и своевременным щения способствует сохранению опорной функции оказанием помощи. Несмотря на возможности ста- конечности у 50,7 % больных в течение трехлетнего ционара, показатель летальности в группе НИСДС к периода наблюдения.

третьему году наблюдения достигал 23,2 %. 4. Использование мультидисциплинарного подхоВ контрольной группе больных показатели общей да в лечении больных с гнойно-некротическими освыживаемости определялись прогрессированием ложнениями сахарного диабета позволяет улучшить осложнений СД и сопутствующей патологией. Отсут- выживаемость (2=12,1; p=0,002) и качество жизни ствие возможностей управления за течением забо- пациентов с СДС в Саратовской области.

левания приводило к высоким показателям леталь- Конфликт интересов. Работа выполнена в рамности — 57,1 % у больных контрольной группы при ках научно-исследовательской программы кафедры трехлетнем периоде наблюдения. хирургии и онкологии ФПК и ППС Саратовского ГМУ Обсуждение. Судя по результатам лечения 137 им. В. И. Разумовского. Номер государственной регипациентов с осложненным течением СД в условиях страции 01200959762.

кабинета «Диабетическая стопа» за трёхлетний пеБиблиографический список риод, удалось сохранить опорную функцию конечности у 85,3 % больных НПСДС (n=58) и 50,7 % па- 1. Diabetes Atlas / International Diabetes Federation. 3d ed.

Brussels, 2007. 381 p.

циентов НИСДС (n=35). Только 20,0 % больных СДС 2. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его контрольной группы (n=7) пережили трехлетний пераспространения в Российской Федерации / Ю. И. Сунцов, риод с момента появления первых признаков инфекЛ. Л. Болотская, О. В. Маслова, И. В. Казаков // Сахарный диационного поражения конечностей. Сохранить опоробет. 2011. № 1 (50). С. 15–19.

способность стопы удалось 28,6 % больным (n=2).

3. Global prevalence of diabetes: estimates for the year В группе больных с нейроишемическими формаand projections for 2030 / S. Wild [et al.] // Diabetes Care. 2004.

ми поражения решающим фактором, определяющим Vol. 27. P. 1047–1053.

сохранение конечности, являлась возможность меди- 4. Гурьева И. В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной каментозной и хирургической компенсации нарушенпомощи больным с синдромом диабетической стопы: дис. … ного артериального кровообращения. Проведение д-ра мед. наук / Рос. мед. акад. последипломного образовареконструктивных операций позволяло избежать «выния. М., 2001. 278 с.

сокой» ампутации конечности. Централизация паци5. Wu S., Armstrong D. G. Risk assessment of the diabetic ентов в условиях специализированного стационара foot and wound // Int. Wound J. 2005. Vol. 2. P. 17–24.

обеспечила возможность выполнения эндоваскуляр- 6. International Consensus on the Diabetic Foot and Practiных и «открытых» шунтирующих операций у 31,0 % cal Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot. Noordwijkerhout, 2007. 181 p.

больных (n=9) НИСДС основной группы в течение 7. Apelqvist J., Bakker K., van Houtum W. H. Practical guideпервого года наблюдения. За счет прогрессирования lines on the management and prevention of the diabetic foot // атеросклеротического процесса и мультисегментарDiabetes Metab. Res. Rev. 2008. Vol. 24, № 1. P. 181–187.

ного характера поражения магистральных сосудов от8. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей:

мечено уменьшение числа выполненных сосудистых Российские национальные рекомендации. М.: Блок Ноут, операций до 6,3 % (n=3) у пациентов основной группы 2009. 89 с.

с длительностью наблюдения до трех лет. 9. Diagnosis and treatment of diabetic foot infecВ контрольной группе попытки хирургической кор- tions / B. A. Lipsky [et al.] // Clinical Infectious Diseases. 2004.

Vol. 39. P. 885–910.

рекции нарушенного артериального кровообращения в 10. Rogers L. S., Bevilacqua N. I. Organized programs to preнижних конечностях не производились в связи с отсутvent lower-extremity amputations // J. Amer. Podiatr. Med. Assoc.

ствием организационных и технических возможностей.

2010. Vol. 100. P. 101–104.

Таким образом, концентрация больных СДС в специализированном центре при многопрофильном Translit стационаре позволяет не только проводить скринин1. Diabetes Atlas / International Diabetes Federation. 3d ed.

говые мероприятия, но и осуществлять пожизненный Brussels, 2007. 381 p.

мультидисциплинарный подход в лечении гнойно- 2. Jepidemiologija saharnogo diabeta i prognoz ego rasprosсептических осложнений СД, что улучшает выжива- tranenija v Rossijskoj Federacii / Ju. I. Suncov, L. L. Bolotskaja, O. V. Maslova, I. V. Kazakov // Saharnyj diabet. 2011. № 1 (50).

емость и качество жизни пациентов.

S. 15–19.

Выводы:

3. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 1. Концентрация больных СДС в специализироand projections for 2030 / S. Wild [et al.] // Diabetes Care. 2004.

ванном центре при многопрофильном стационаре Vol. 27. P. 1047–1053.

позволяет проводить скрининговые мероприятия и 4. Gur’eva I. V. Profilaktika, lechenie, mediko-social’naja reосуществлять мультидисциплинарный подход в леabilitacija i organizacija mezhdisciplinarnoj pomowi bol’nym s sinчении гнойно-септических осложнений СД. dromom diabeticheskoj stopy: dis. … d-ra med. nauk / Ros. med.

2. В течение первых трех лет с момента разви- akad. poslediplomnogo obrazovanija. M., 2001. 278 s.

5. Wu S., Armstrong D. G. Risk assessment of the diabetic тия инфекционных осложнений СД у 48,5 % больных foot and wound // Int. Wound J. 2005. Vol. 2. P. 17–24.

НПСДС происходит рецидивирование гнойно-некро6. International Consensus on the Diabetic Foot and Practiтического процесса. Использование методик хирурcal Guidelines on the Management and Prevention of the Diaгической обработки ран, выполнение этапных некрэкbetic Foot. Noordwijkerhout, 2007. 181 p.

томий, экономных ампутаций с активным местным 7. Apelqvist J., Bakker K., van Houtum W. H. Practical guideвоздействием на течение раневого процесса позво- lines on the management and prevention of the diabetic foot // ляет сохранить опорную функцию конечности 85,3 % Diabetes Metab. Res. Rev. 2008. Vol. 24, № 1. P. 181–187.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.