WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
УДК УДК 616.34–007.43–031:611.95 Оригинальная статья оСоБенноСти внУтриБрЮШного ЭндоПротеЗированиЯ ПУПочныХ и ПоСлеоПерационныХ вентральныХ грыж С. Г. Григорьев — ГБОУ ВПО Самарский ГМУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры хирургии института последипломного образования, доктор медицинских наук; Е. П. Кривощеков — ГБОУ ВПО Самарский ГМУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры хирургии института последипломного образования, доктор медицинских наук;

Т. С. Григорьева — ГБОУ ВПО Самарский ГМУ Минздравсоцразвития России, институт последипломного образования, докторант кафедры хирургии, Самарский клинический онкологический центр, ординатор отделения хирургии, кандидат медицинских наук; А. Ю. Костин — ГБОУ ВПО Самарский ГМУ Минздравсоцразвития России, институт последипломного образования, соискатель кафедры хирургии, Новокуйбышевская центральная городская больница, заведующий операционным блоком, врач-хирург.

SPeCIFICItY OF INtRA-AbDOMINAL eNDOPROStHeSIS OF uMbILICAL AND POStOPeRAtIVe VeNtRAL HeRNIAS S. G. Grigoriev — Samara State Medical University, Department of Surgery of Institute of Post-diploma Education, Professor, Doctor of Medical Science; E. P. Krivoshchokov — Samara State Medical University, Department of Surgery of Institute of Postdiploma Education, Professor, Doctor of Medical Science; T. S. Grigorieva — Samara Clinical Oncological Centre, Department of Surgery, Candidate of Medical Science; A. Yu. Kostin — Novokuybyshevsk Central Hospital, Head of Department of Surgery, Surgeon.

Дата поступления — 14.03.2011 г. Дата принятия в печать — 28.02.2012 г.

Григорьев С. Г., Кривощеков Е. П., Григорьева Т. С., Костин А. Ю. Особенности внутрибрюшного эндопротезирования пупочных и послеоперационных вентральных грыж // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 1. С. 141–145.

Цель: изучить результаты применения внутрибрюшинной пластики при грыжах передней брюшной стенки.

Материал. Проанализирован опыт лечения 89 больных с неосложненными пупочными и послеоперационными вентральными грыжами. При оперативном лечении применялась открытая внутрибрюшинная протезирующая герниопластика. Особенностью выполнения операции был отказ от удаления грыжевого мешка. Применены оригинальные технические приемы обработки грыжевого мешка. Выявлены анатомо-морфологические особенности строения срединных вентральных грыж с их патофизиологической оценкой. Даны практические рекомендации по технике выполнения внутрибрюшинного протезирования. Результаты. В раннем послеоперационном периоде возникли осложнения: серома (n=2), истечение серозной жидкости по дренажу в течение 5 суток (n=1), инфильтрат пупочной области (n=3), нагноение раны (n=1). Вакуум-дренирование проводили пациентам после устранения значительных грыжевых дефектов. В сроки от 6 мес. до 4 лет рецидивов не выявлено. Заключение. Внутрибрюшинная пластика с использованием комплекса мышечно-апоневротических тканей грыжевых ворот обеспечивала надежность фиксации имплантата. Операция без удаления грыжевого мешка снижает травматичность вмешательства. Способ ушивания операционной раны позволяет сократить сроки дренирования и уменьшить число раневых осложнений.

Ключевые слова: вентральная грыжа, протезирование, герниопластика.

Grigoriev S. G., Krivoshchokov E. P., Grigorieva T. S., Kostin A. Yu. Specificity of intra-abdominal endoprosthesis of umbilical and postoperative ventral hernias // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 1. P. 141–145.

The research work objective was to examine the results of intraperitoneal plastics in the hernias of anterior abdominal wall. The experience of treatment of 89 patients with uncomplicated umbilical and postoperative ventral hernias was analized. The surgical treatment included an open intraperitoneal prosthetic hernioplasty. The hernial sac was not removed during the operation. The original techniques of treatment of hernia sac were used. Anatomical and morphological features in the structure of middle ventral hernias and their pathophysiological assessment were revealed. Practical recommendations for technology of intraperitoneal prosthesis were given. The early postoperative complications occurred: seroma (n=2), the outflow of serous fluid drainage for 5 days (n=1), infiltration of the umbilical area (n=3), suppuration of wounds (n=1). Vacuum drainage was performed in 24 patients after removal of large hernial defects.

During the period from 6 months to 4 years recurrences were not revealed. The intraperitoneal surgery using a complex of musculo-aponeurotic tissues provided hernial implant fixation. Operation without the removal of the hernial sac reduced the trauma intervention. Method of suturing the surgical wound reduced the time of drainage and reduced the number of wound complications.

Key words: ventral hernia, prosthesis, hernioplasty.

Введение. Среди аутопластических методов вы возникают в связи со значительным натяжением хирургического лечения пупочных и послеопераци- тканей во время герниопластики [1]. Переход на ноонных вентральных грыж наибольшее распростра- вые технологии протезирующей пластики позволил нение получили способы с созданием дупликатуры улучшить результаты. Важнейшим преимуществом сшиваемых тканей. Опыт их применения свидетель- протезирующей пластики является устранение факствует о том, что они недостаточно надежны. Рециди- тора натяжения сшиваемых тканей и надежное закрытие дефекта без повышения внутрибрюшного Ответственный автор: Костин Антон Юрьевич.

давления [2].

Адрес: 446200, Самарская обл., г. Новокуйбышевск, ул. Белинского, Операции протезирующей пластики разработа18–14.

ны с учетом размеров дефекта передней брюшной Тел.: 8 (846) 356 95 86, 8-927-764-05-05.

E-mail: kostinanton1@mail.ru Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 1.

142 ХирУргиЯ стенки, оценки состояния внутрибрюшного давления, способов размещения и фиксации имплантата в тканях грыжевых ворот. Немаловажное значение имеет оценка анатомо-морфологических изменений в грыжевых воротах [3].

Методы. Нами получены данные об особенностях анатомо-морфологической структуры грыжевых ворот при их формировании. Они имеют практическое значение как в отношении выбора техники герниотомии, так и в предупреждении послеоперационных рецидивов. Эти особенности заключаются в формировании в грыжевых воротах двух контуров грыжевого кольца — рубцового (поверхностного) и мышечно-апоневротического (глубокого). Механизм их образования заключается в следующем. Срединная линия живота испытывает постоянную нагрузку на растяжение под действием сил внутрибрюшного давления и боковой тяги наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота. Внутрибрюшное давление распределяется равномерно на всю брюшную стенку. Боковые мышцы осуществляют тягу в коллатеральном направлении. Сумма сил боковых мышц в 2,5 раза больше суммы сил прямых мышц [4]. В нормально функционирующей брюшной стенРис. 1. Компьютерная томография передней брюшной ке эти силы сбалансированы. В условиях длительно стенки пациента с вентральной грыжей в вертикальной действующего фактора повышенного внутрибрюшпроекции. Определяется мышечно-апоневротический контур ного давления происходит растяжение апоневроза грыжевых ворот и ослабление тонуса прямых мышц. В результате нарушается равновесие между мышечными группами передней брюшной стенки. Растянутые и ослабыло 42 пациента, с пупочными — 47 человек. Для бленные прямые мышцы под давлением интраабдоклинической характеристики использовали классиминальной гипертензии и особенно векторных сил фикацию грыж по Chervel J. еt al. (1999). Послеоперабоковых мышц живота смещаются в латеральные ционные грыжи MW1 диагностированы у 6 больных, стороны от средней линии с образованием диастаза MW2 у 14 человек, MW3 у 13 пациентов и MW4 у 9 опемежду ними. Постоянное натяжение тканей по средрированных больных. По числу рецидивов (R1) было ней линии приводит к ишемии апоневроза, его раз8 больных. У больных с пупочными грыжами ширина рыхлению, потере прочности и прорезыванию или грыжевых ворот до 5 см отмечена у 39 больных, до расхождению швов. Дефект апоневроза становится 10 см у 8 человек. Возраст пациентов колебался от грыжевыми воротами послеоперационной грыжи.

19 до 76 лет (n=39). Операции проведены под наркоПри пупочных грыжах растяжение апоневроза по зом, длительность вмешательства составляла от средней линии приводит к расширению пупочного до 150 мин.

кольца с образованием грыжи. Факторами длительТехника операции. После выполнения разреза ного повышения внутрибрюшного давления являюткожи выделяем только верхний купол грыжевого мешся беременность и роды, послеоперационный метеока, который вскрываем. Содержимое, после рассечеризм, физические нагрузки.

ния спаек, вправляем в брюшную полость, освобожПри таком механизме в грыжевых воротах фордая грыжевые ворота от фиксированных кишечных мируются два контура грыжевого кольца — рубцовое петель. Предусматриваем использование большого (поверхностное) и мышечное (глубокое). Контур рубсальника в качестве биологической прослойки межцового кольца образован растянутым и истонченным ду имплантатом и внутренними органами. Большой апоневрозом средней линии живота. Прочность такосальник расправляем и укладываем на кишечные го апоневроза низкая. Рубцовое кольцо путем пальпетли. Полипропиленовый имплантат моделируем пации легко определяется при клиническом обследо- несколько больших размеров, чем площадь грыжевании больного.

вых ворот. Захождение имплантата за края дефекта Глубокий контур грыжевого кольца образован мы- составляло 3–4 см. Определяем истинное кольцо шечным валиком разошедшихся прямых мышц живо- грыжевых ворот, которое представлено мышечным та и, по сути, является истинным контуром грыжевых валиком края прямой мышцы живота. Для выведеворот. Он включает в себя передний и задний листки ния края истинного кольца накладываем зубчатый апоневроза и заключенный между ними контрагиро- зажим Микулича, тракция за который облегчает наванный край прямой мышцы живота. Как анатоми- ложение фиксирующих П-образных швов изнутри ческое образование глубокое кольцо представляет брюшной полости. П-образные швы захватывают имсобой хорошо выраженный и прочный мышечно-апо- плантат, брюшину, задний листок апоневроза, контрневротический комплекс. Истинное кольцо всегда агированный край прямой мышцы и передний листок шире рубцового и располагается более глубоко в гры- апоневроза. Фиксацию узла проводим на передней жевых воротах. Его не всегда удается определить при поверхности апоневроза. Дистанцию между вколом клиническом осмотре больного, но хорошо видно при и выколом каждого П-образного шва устанавливаультразвуковом или лучевом исследовании (рис. 1).

ем около 1,5 см, чтобы в шов вошел значительный С учетом особенностей формирования грыжевых участок прочной мышечно-апоневротической ткани, ворот с 2006 по 2010 г. оперированы 89 больных. Из препятствующей прорезыванию наложенного шва.

них с послеоперационными вентральными грыжами Поэтапно по периметру дефекта накладываем не Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 1.

SuRGeRY обходимое количество П-образных швов, фиксирующих имплантат в виде защитной мембраны. Края дефекта при больших грыжах сближаем, делая это под контролем измерения внутрибрюшного давления (рис. 2).

Способ внутрибрюшинной пластики и сохранение грыжевого мешка позволяли избежать столь нежелательного контакта подкожной клетчатки с поверхностью имплантата. Особенно это важно при устранении больших грыжевых дефектов. Листки сохраненного грыжевого мешка сшиваем между собой над поверхностью имплантата. Перед их сшиванием проводим десквамацию брюшинных поверхностей и создаем перитонеодез грыжевого мешка.

Комментарий: Desquamatio — слущивание эпиРис. 2. Вид операционной раны на этапе выполнения внутелия с поверхности органов и тканей. Перитонео- трибрюшинной протезирующей пластики пупочной грыжи.

(греч. peritonaion, лат. peritoneum — брюшина) — отВ ране виден имплантат, фиксированный внутрибрюшинно.

носящийся к брюшине; дез (греч. desis — связывание, Зажимы наложены на края грыжевого мешка скрепление) — связывание.

Для подавления процессов экссудации и сецерни- Обсуждение. Выявленные анатомо-морфологические особенности грыжевых ворот позволили внерования жидкости проводим десквамацию мезотелия сти изменения в технику герниопластики.

брюшины. Для этого протираем брюшину марлевым В классическом варианте грыжевой мешок вытупфером с целью разрушения мезотелиального деляют из подкожной клетчатки до уровня грыжевых слоя. Эффект оцениваем по появлению гиперемии и ворот и удаляют. Травматичность этого этапа вмешаисчезновению характерного блеска брюшины. Брютельства связана с выделением грыжевого мешка шина, лишенная мезотелиального покрова, жидкость из рубцовоизмененной подкожной клетчатки, кровоне сецернирует. Далее создаем перитонеодез грыжеточивостью тканей и появлением полости на месте вого мешка. Для этого сшиваем предварительно обудаленного грыжевого мешка.

работанные листки грыжевого мешка между собой. В С целью снижения травматичности вмешательлинию швов включаем ткань имплантата по средней ства операции проводили без удаления грыжевого линии для создания условий плотного соприкосномешка. Выделяли лишь его верхний полюс без шивения брюшинных поверхностей грыжевого мешка рокой диссекции подкожной клетчатки. Такой подход с поверхностью эндопротеза и тканями. Подкожная полностью исключал хирургические действия в зоне клетчатка при этом не травмировалась. Ее ушивали рубцовоизмененных тканей.

отдельно или вместе с кожной раной. Рану дренироИссечение избытка тканей единым блоком, вклювали.

чающим кожу, подкожную клетчатку и избытки грыРезультаты. В течение 2–3 часов после операжевого мешка, позволяло произвести сопоставление ции назначали постельный режим. Затем больные и ушивание каждого слоя в отдельности в состоянии самостоятельно вставали, передвигались по палаадекватного натяжения. Условий для скопления кроте, обслуживали себя. Им рекомендовали ношение ви и экссудата не возникало. Это важное условие абдоминального пояса. Болевой синдром был слабо для ухода за послеоперационной раной и благопривыражен. Надежность фиксации имплантата, малоятного течения заживления.

болезненный послеоперационный период, раннее Наблюдение за раной включает в себя частые певосстановление физической активности позволили ревязки, зондирование раны, снятие отдельных или 37 из 89 пациентов выписать на амбулаторное лечедополнительных швов, применение активных дрениние уже на следующие сутки после вмешательства.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.