WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

чаев, у больных с врожденными пороками сердца Помимо сердцебиения, пациенты предъявляют жавстречаемость ДПП выше и составляет 0,5 %. Среди лобы на общую слабость, потливость, онемение кородственников первой степени родства данная пато- нечностей, головокружение, усиление перистальтики логия встречается в 10 раз чаще, чем в общей по- кишечника, жидкий стул, частые позывы к мочеиспупуляции и составляет 3–4 %. Мужчины болеют чаще, сканию. Некоторые больные возбуждены, проявлячем женщины. У 10–15 % больных с преждевремен- ют беспокойство, испуг, жалуются на боли в груди, ным возбуждением желудочков выявляются несколь- одышку.

ко дополнительных пучков, при этом у пациентов с Перечисленные симптомы обусловлены повы«семейным» заболеванием выше вероятность мно- шением активности симпатической нервной систежественных ДПЖС [3, 4, 18–21]. мы и уменьшением сердечного выброса. Последнее Диагноз синдрома ВПУ ставится пациентам приводит к снижению артериального давления, инопри наличии сочетания синдрома предвозбужде- гда значительному, появлению симптомов ишемии ния желудочков с тахиаритмией. Наличие электро- головного мозга вплоть до потери сознания. Реже кардиографических проявлений предвозбуждения развиваются симптомы сердечной недостаточности желудочков без клинических проявлений, согласно (застой в малом и / или большем круге кровообрарекомендациям ВОЗ (1980), свидетельствует о фе- щения). У больных с дисфункцией левого желудочка номене ВПУ. Среди больных с синдромом ВПУ самая возможно развитие отека легких и даже кардиогеннораспространенная аритмия — атриовентрикулярная го шока. Снижение артериального давления, уменьреципрокная тахикардия, которая составляет 95 % шение сердечного выброса, укорочение диастолы у реципрокных тахикардий с участием ДПЖС. Атрио- больных со значимым коронарным атеросклерозом вентрикулярная тахикардия по механизму re-entry могут вызвать ишемию миокарда, вплоть до развиподразделяется на ортодромную и антидромную тия инфаркта миокарда [3, 10, 23, 30, 31].

АВРТ. Во время ортодромной АВРТ импульсы прово- Диагностика. Для диагностики нарушений сердятся антероградно по АВ узлу и специализирован- дечного ритма в клинической практике используют ной проводящей системе из предсердий в желудоч- различные способы, включая сбор анамнеза, физики, а ретроградно — из желудочков на предсердия кальное обследование и разнообразные инструменпо дополнительному предсердно-желудочковому со- тальные методы исследования. Для верификации единению. Во время антидромной АВРТ импульсы атриовентрикулярной реципрокной тахикардии наиидут в обратном направлении, с антероградным про- более информативными являются электрокардиоведением из предсердий в желудочки через ДПЖС графия и электрофизиологическое исследование и ретроградным проведением через АВ узел или (чреспищеводное или эндокардиальное).

второе ДПЖС. Антидромная тахикардия составляет Как правило, манифестация клинических проявлишь 5–10 % [3, 4, 18, 22–24]. лений аритмии у пациентов c АВРТ при синдроме Частота случаев внезапной смерти среди пациен- ВПУ происходит в более раннем возрасте в сравнетов с синдромом ВПУ варьирует от 0,15 до 0,39 %. К нии с больными АВУРТ. Причины этого окончательно пациентам с повышенным риском внезапной аритми- не известны. Предполагается, что это связано с налической смерти относятся больные, имеющие следую- чием у пациентов с АВРТ врожденной петли re-entry щие критерии: с более ранней активацией в отличие от пациентов с — короткие (менее 250 мс) интервалы R-R при АВУРТ, у которых для формирования петли re-entry, фибрилляции предсердий; включающей медленный и быстрый пути проведения — множественные дополнительные предсердно- и перинодальный участок предсердия, необходимо желудочковые соединения; возникновение ряда электрофизиологических и ана— в анамнезе тахикардия с развернутой клини- томических условий [30–33].

ческой картиной (гипотония, обморок, головокруже- Существует достаточно большое количество криние, одышка, холодный пот и т.д.); териев для дифференциальной диагностики супра— аномалия Эбштейна; вентрикулярных тахикардий, в том числе АВРТ и — короткий антероградный рефрактерный пери- АВУРТ, с помощью поверхностной ЭКГ. Однако следуод ДПЖС (менее 270 мс) [4, 18, 25–29]. ет учитывать, что выставленный по данным ЭКГ диаКлиническая картина. В клинической картине АВ гноз, может не подтвердиться в ходе дальнейшего обреципрокных тахикардий (re-entry в АВ узле, re-entry следования пациента. По данным различных авторов, при синдроме ВПУ) имеется много сходного, поэто- погрешность может достигать 50 %, поэтому «золотым му целесообразно ее представить в едином описа- стандартом» окончательной диагностики различных нии. Вне приступа тахиаритмии характерных жалоб форм АВРТ принято считать электрофизиологическое у данной категории больных не отмечается. Выра- исследование (ЭФИ) [10, 17, 30, 31, 34–36].

Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 1.

INteRNAL DISeASeS Диагностика пароксизмальной атриовентрику- — уширение комплекса qRS, как результат слилярной узловой реципрокной тахикардии. яния возбуждения желудочков, проведенного через Электрокардиографические критерии диагности- узел и через дополнительный путь проведения.

ки ПАВУРТ: Б. В момент пароксизма АВРТ:

— правильный сердечный ритм с частотой 140– — регулярный ритм с частотой 150–240 в минуту;

220 в минуту; — зубец Р располагается в пределах сегмента — перед желудочковым комплексом не выявля- ST-T;

ется зубец Р, он частично или полностью совпадает — тахикардия провоцируется предсердной эксна ЭКГ с комплексом qRS; трасистолой, в момент прекращения тахикардии — иногда отмечается появление на комплексе ретроградный зубец Р не проводится на желудочки qRS псевдозубца «s» (II) и псевдозубца «r» (V1) %; через узел;

— в большинстве случаев регистрируется нор- — электрическая альтернация комплекса qRS;

мальный желудочковый комплекс, однако у неболь- — появление АВ блокады типа 2:1 исключает шой части больных он может быть уширен за счет участие дополнительного пучка в формировании петнарушения внутрижелудочковой проводимости либо ли re-entry во время тахикардии.

аберрации проведения импульса в желудочках; Электрофизиологические критерии диагности— регистрация резкого удлинения интервала Pq ки:

перед первым тахикардитическим желудочковым — как правило, отсутствие декрементного провекомплексом с последующей индукцией пароксизма дения в антероградном и / или ретроградном направАВУРТ (феномен «скачка» (jump)). лении при учащающей и программируемой стимуляЭлектрофизиологические критерии диагностики ции предсердий (желудочков);

ПАВУРТ: — интервал VA на электрограмме пучка Гиса бо— предсердные экстрастимулы с постепенно лее 60 мс;

укорачивающимся интервалом сцепления вызыва- — нарушенная активация желудочков (предсерют пароксизм тахикардии, возникновению которого дий) по данным электрограмм из коронарного синуса предшествует внезапное (феномен «скачка») или по- и пучка Гиса с признаками сливного возбуждения в степенное удлинение интервала АН; точке, соответствующей локализации дополнитель— декрементное ВА проведение при выполнении ного пути проведения.

программной стимуляции правого желудочка; Лечение. Основными методами лечения больных — потенциал пучка Гиса предшествует во время с АВРТ на современном этапе являются антиариттахикардии потенциалу желудочков; мическая лекарственная терапия и радиочастотная — потенциал нижней части предсердия предше- катетерная аблация (РЧКА).

ствует потенциалу его верхней части и по времени А. Купирование приступа. Методом выбора купивозникновения почти совпадает с потенциалом желу- рования приступа любой тахиаритмии у пациентов с дочков; нестабильным состоянием (синкопальное и / или пре— купирование пароксизма происходит только в синкопальное состояние, гипотензия, наличие болей результате блокирования импульса в АВ узле, воз- за грудиной, появление симптомов сердечной недоникновение во время пароксизма блокады АВ прове- статочности) является электроимпульсная терапия.

дения типа 2:1, или Мобитц-1, не купирует тахикар- Для неотложного купирования АВРТ возможно исдию; пользование чреспищеводной электрокардиостиму— короткий (менее 60 мс) интервал VA с наибо- ляции (частой или сверхчастой).

лее ранней активацией в области пучка Гиса. Купирование приступа АВ узловой реципрокной Диагностика пароксизмальной атриовентрику- тахикардии у части больных возможно с помощью валярной реципрокной тахикардии с участием ДПЖС гусных проб (проба Вальсальвы, массаж каротидного при синдроме ВПУ. синуса, провокация рвотного рефлекса). В случае неВарианты синдрома ВПУ: эффективности вагусной пробы для самостоятель1) манифестирующий — постоянное наличие ного купирования приступа тахикардии может быть предвозбуждения желудочков (дельта-волна) на использован пропафенон (450–600 мг однократно) фоне синусового ритма в сочетании с пароксизмами или комбинация пропранолола (40–80 мг) и дилтиАВРТ (ортодромной или антидромной); азема (90–120 мг). Следующим этапом купирования 2) интермиттирующий — преходящие призна- пароксизма является внутривенное введение антиаки предвозбуждения желудочков (дельта-волна) на ритмических препаратов. АТФ (аденозинтрифосфат) фоне синусового ритма в сочетании с АВРТ; в дозе 5–10 мг внутривенно болюсно, при отсутствии 3) скрытый — способен проводить возбуждение эффекта через 3–5 минут возможно повторное внутолько в ретроградном направлении от желудочков к тривенное введение в дозе 10–20 мг. Изоптин (верапредсердиям, соответственно признаки предвозбуж- памил) 5–10 мг внутривенно в течение 5–10 минут.

дения желудочков на синусовом ритме не определя- Эффективность данных препаратов в купировании ются. Верифицируется либо в момент стимуляции АВУРТ составляет 90–95 %. Если тахикардию не удаправого желудочка, либо в момент АВРТ; ется купировать с помощью АТФ или изоптина и со4) латентный — предвозбуждение желудочков на стояние больного остается стабильным, возможно фоне синусового ритма не определяется, появляется использование b-адреноблокаторов, антиаритмичепри проведении антероградной предсердной стиму- ских препаратов Ia и Ic подклассов. Однако следует ляции. Сочетается с АВРТ. помнить о возможных побочных и проаритмогенных Электрокардиографические критерии диагно- эффектах данных лекарств.

стики: Для купирования гемодинамически стабильной А. У больных с манифестирующим / интермитти- АВ реципрокной тахикардии с участием ДПЖС такрующим ДПЖС на синусовом ритме регистрируются: же могут использоваться вышеуказанные мероприя— укорочение интервала PR (менее 120 мс); тия. Однако следует с осторожностью использовать — дельта-волна в начале комплекса qRS; вагусные пробы и препараты, замедляющие прове Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 1.

76 внУтренние БолеЗни дение импульсов через АВ узел (аденозинтрифос- быстрых путей атриовентрикулярного соединения. В фат, изоптин), так как замедление проведения через 1990 г. вышла работа, где сообщалось об успешной атриовентрикулярный узел может сопровождаться аблации медленных путей АВ соединения. В 1992 г.

ускорением распространения импульсов по дополни- группы W. M. Jackman, M. Haissaguerre, M. R. Jazayri тельным путям проведения. В частности, не следует выпустили работы с подробным описанием методики использовать их у больных с синдромом ВПУ, у ко- селективной аблации медленных путей атриовентриторых имеется тахикардия с широкими комплексами кулярного соединения, которая успешно используетqRS или документированная фибрилляция предсер- ся в наши дни [42–46]. По данным различных автодий. В данном случае целесообразно применять пре- ров, средняя эффективность процедуры у больных с параты, тормозящие возбуждение в дополнительных пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикарпутях — амиодарон, соталол, пропафенон, флека- дией составляет 96 %, рецидивы аритмии — 3–7 %, инид, ибутилид, новокаинамид. Наиболее часто в частота всех осложнений не более 1 % (0,96 %) [18, нашей стране принято использовать новокаинамид 47–49].

(внутривенно в течение 20–30 минут из расчета 10– Рекомендации по проведению РЧА при АВУРТ 12 мг / кг) и кордарон (3–5 мг / кг внутривенно в тече- (ВНОА — Всероссийское научное общество специние 10–20 минут). алистов по клинической электрофизиологии, аритБ. Долгосрочные мероприятия (профилактика мологии и кардиостимуляции, 2011):

приступов). Для длительного лечения с целью про- Класс I:

филактики приступов АВУРТ препаратами первой ли- Пациенты с устойчивой АВУРТ, сопровождающейнии являются лекарства, удлиняющие эффективный ся симптоматикой, в случае резистентности к препарефрактерный период АВ узла — дигоксин (средняя ратам или непереносимости препаратов пациентом суточная доза 0,375 мг), верапамил-ретард (120–240 или нежелания пациента длительно принимать антимг 2 раза в сутки), дилтиазем-ретард (120–180 мг аритмические препараты.

2 раза в сутки), пропранолол (40–80 мг 2–3 раза в Класс II:

сутки). При неэффективности или непереносимости 1. Пациенты с устойчивой АВУРТ, выявленной данных препаратов и отсутствии органических за- при электрофизиологическом исследовании или каболеваний сердца предпочтение отдается препара- тетрнойаблации другой аримии.

ту Ic класса пропафенону, у которого кроме свойств 2. Обнаружение двойной природы АВ узлового своего подкласса присутствуют (в той или иной сте- проведения и предсердных эхо-ответов при электропени) свойства b-адреноблокаторов и антогонистов физиологическом исследовании, но без АВУРТ у пакальция. В редких случаях (снижение инотропной циентов с клинической картиной, позволяющей запофункции левого желудочка, наличие сопутствующих дозрить АВУРТ.

желудочковых аритмий) назначают препараты III Класс III:

класса — соталол, амиодарон. 1. Пациенты с АВУРТ, поддающейся медикаменПрепараты, используемые для профилактики тозной терапии, в случае если пациент хорошо переАВРТ при синдроме ВПУ, включают любые лекар- носит терапию и предпочитает её проведению аблаственные средства, которые меняют проведение ции.

либо через АВ узел (блокаторы кальциевых каналов, 2. Обнаружение двойной природы АВ узлового бета адреноблокаторы, дигоксин), либо — прове- проведения (с эхо-ответами или без них) при элекдение по предсердиям, желудочкам, ДПЖС (анти- трофизиологическом исследовании у пациентов с отаритмические препараты I класса — пропафенон, сутствием клинических проявлений АВУРТ.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.