WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

смерти у огромного числа (>100 000) больных; I класс Первым научно обоснованным показателем, разпо шкале ASA соответствует значениям ОП, близким работанным с помощью многофакторного моделик нулю, а IV или V класс — ОП, близким к 20 [28]. Эта рования и позволяющим прогнозировать развитие шкала позволяет прогнозировать также риск разви- сердечно-сосудистых осложнений у всех хирургичетия тяжелых несмертельных осложнений [29]. ских больных, был индекс риска развития кардиолоВ качестве единых шкал оценки анестезиолого- гических осложнений [35]. На основе однофакторнореанимационного риска И. В. Молчанов (2005) [30] го и последующего многофакторного ступенчатого предлагает утвердить следующие международные дискриминантного анализа были выявлены и колишкалы: ASA; Маллампати (в расширенной модифи- чественно оценены 9 статистически и клинически кации); APACHE II; SOFA; SAPS II. При оценке катего- значимых факторов риска. В соответствии с количерии анестезиолого-реанимационного подразделения ственной оценкой значимости каждого из них была необходимо исходить из возможностей этого подраз- разработана специальная шкала, позволяющая деления реализовать в клинической работе указан- определять индекс риска смерти, обусловленной заные шкалы. болеваниями сердца, и развития угрожающих жизни Независимыми прогностическими критериями кардиологических осложнений (ИМ, отек легких, жериска развития сердечно-сосудистых осложнений лудочковая тахикардия). Чем больше суммарный пов периоперационном периоде можно считать нали- казатель, определяемый с помощью этой шкалы, тем чие ИБС (в анамнезе есть сведения о перенесенном выше прогнозируемый риск; в зависимости от сумИМ, стенокардии, изменениях сегмента ST, обуслов- марного показателя определяются четыре класса риленных ишемией миокарда) и застойной сердечной ска — от I (низкий риск) до IV (высокий риск). Больных недостаточности; это установлено в ряде крупно- со стенокардией в это первое исследование не вклюмасштабных исследований, результаты которых чали. Первоначально предложенный индекс риска обрабатывали с использованием многофакторного развития кардиологических осложнений у хирургианализа [31]. Если некардиологическая операция ческих больных был усовершенствован A. S. Detsky проводится ранее чем через 3 мес. после него, риск et al. (1986) [33], авторы добавили еще два важных развития повторного ИМ равен 27 %, если через 3–6 фактора риска (клинически значимую стенокардию и мес. — 11 %, если позже 6 мес. — 4 % [32]. При на- наличие в анамнезе ИМ) и упростили систему оценличии низкого риска развития сердечно-сосудистых ки суммарного показателя, уменьшив число классов осложнений можно отказаться от дальнейшего об- риска до трех. Проверку обоснованности этого инследования, а при наличии более высокого риска — декса проводили раздельно в двух группах; одна из назначить соответствующую послеоперационную них была сформирована из больных, которым предтерапию [33]. Однако эти данные были получены стояли операции на сосудах, а вторая — из больных, еще до внедрения в клиническую практику тромбо- которым предстояли операции на других органах.

литической терапии и в настоящее время, возможно, При этом специалисты, проводившие оценку клинине вполне применимы. ческих исходов, не имели информации о результатах Перед проведением любых хирургических вмеша- использования прогностической шкалы. Показано, тельств (за исключением операций на сердце) у всех что применение модифицированного индекса повыбольных рекомендуется определять модифициро- сило точность прогноза у больных с высоким риском ванный индекс риска развития кардиологических ос- развития сердечно-сосудистых осложнений (III класс ложнений, чтобы выявить группу высокого (10–15 %) риска, соответствующий ОП, равному 10,60).

риска развития послеоперационных осложнений. У Во многих исследованиях со средним или низостальных больных нужно определить наличие пока- ким уровнем доказательности предлагались раззателей «низкого» риска, позволяющих разделить их личные многофакторные модели клинического прона группы действительно низкого (0–3 %) и среднего гнозирования периоперационного риска, но либо в (3–10 %) риска [33]. Но авторы четко не разграничили эти исследования включалось слишком небольшое риск, так как пациент с риском 3 % может попасть и в число больных, либо прогностическая ценность могруппу низкого и среднего риска, а из среднего с 10 % делей не подвергалась последующей проверке [36].

в группу высокого риска развития послеоперацион- В самом крупномасштабном из этих исследований ных осложнений. К тому же названные показатели со средним уровнем доказательности был провериска связаны только с послеоперационными ослож- ден многофакторный анализ результатов клиниченениями, но ничего не говорится о риске интраопера- ского обследования более 9000 ветеранов, которым ционных осложнений. проводились общехирургические операции [37]. По Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 1.

54 анеСтеЗиологиЯ и реаниматологиЯ своим результатам это исследование отличалось от Основными неблагоприятными последствиями других [38]. Так, наличие артериальной гипертонии оценки степени риска можно считать возможное проне было признано независимым прогностическим ведение неэффективных или опасных вмешательств критерием развития сердечно-сосудистых осложне- после излишних диагностических обследований. Кроний, в то же время очень значимым прогностическим ме того, на состоянии больного может отрицательно критерием оказалось повышение концентрации кре- сказаться и временный отказ от запланированной атинина (>398 мкмоль / л, или >4,5 мг%). Кроме того, некардиологической операции [33]. Тем не менее было выявлено, что риск развития послеоперацион- наибольший интерес представляет изучение наруных осложнений в большей степени коррелирует с шений кровообращения, связанных с анестезией и выявлением повышенного уровня глюкозы в крови операцией, возможность их прогнозирования и кор(>11 ммоль / л, или >200 мг%), чем с наличием диа- рекции [44].

гноза сахарного диабета. Однако прогностическая Внедрение в клиническую практику методов ценность этого показателя не была подтверждена на функционального исследования кровообращения, других популяциях хирургических больных. основанных на оценке реакции сердечно-сосудистой Тактику обследования и ведения хирургических системы на нагрузочные тесты, позволяет, с одной больных можно считать успешной, если она позво- стороны, выявить механизмы компенсации и управляет не только снизить ранний послеоперационный ления производительностью сердца, а с другой — риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но прогнозировать возможность нарушения производии использовать полученные в этот период данные тельности сердца во время операции [45].

для оценки отдаленного риска, связанного с нали- Одни исследователи считали ВЭМТ приемлемой чием ИБС, у конкретного больного. Информация, по- для прогноза послеоперационных осложнений [46], лучаемая с помощью неинвазивных методов, может другие не поддерживают этот тезис [47].

быть как диагностической (выявление ИБС), так и ВЭМТ-тест используют в качестве стандарта выпрогностической (оценка степени риска) [33]. явления скрытой ишемии миокарда в предоперациРезультат операции у торакальных онкологиче- онном периоде. Известны три формулы прогнозироских пациентов будет благоприятным при объеме вания осложнений у больных с бронхокарциномой форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) при максимальной ВЭМ-нагрузке [48]. Формулы были более двух литров (или не менее 60 % предсказанно- получены авторами в результате статистической обго), с диффузионной способностью более 60 % пред- работки параметров гомеостаза при велоэргометрисказанной и с предсказанным послеоперационным ческом тестировании с выполнением нагрузки до отОФВ1 от 0,8 до 1,0 литра (или не менее 30 % предска- каза.

занного) [39]. Точность этих методов доказана много- 1. Первая формула используется для прогнозирочисленными исследованиями. Границы колебаний вания хирургических и терапевтических осложнений:

названных показателей связаны с объемом резекции легких, при этом в 30 % развиваются кардиопуль- 7,911–0,052VO2max % pred — 1,365FEV1, мональные осложнения с 30 суточной смертностью где 7,911, 0,052, 1,365 — коэффициенты; VO2max % 0,6–5 % [40].

pred — предсказанное максимальное потребление Анестезиологу-реаниматологу и хирургу еще до кислорода; FEV1 — объем форсированного выдоха операции необходимо определить функциональную за первую секунду; — знак умножения.

операбельность пациента и установить вероятные Но известно, что хирургические осложнения завипределы физиологической дозволенности операции сят только от хирургической техники и анатомических при нейрохирургических вмешательствах в области особенностей.

центров регуляции систем жизнеобеспечения. В то2. Вторая формула предложена для прогнозироракальной и абдоминальной, а тем более, поверхвания смертельных исходов:

ностной хирургии эти понятия в убывающей последовательности размываются. Но они приобретают 3,917–0,099 VO2max, весомое значение при грубых манипуляциях в рефгде 3,917, 0,099 — коэффициенты; VO2max % pred — лексогенных зонах, продолжительных операциях и предсказанное максимальное потребление кислороанестезиях, особенно у пациентов высокого анестеда; — знак умножения.

зиолого-операционного риска. При этом всегда резко В этой формуле анализируется только потреблевозрастает нагрузка на основные функциональные ние кислорода, не учитывается поведение систем системы организма (газообменная, гемокинетичежизнеобеспечения и энергетического обмена, с наская), сопровождающаяся значительным увеличениблюдением только 5 пациентов.

ем расхода энергии. Но адекватная ответная реак3. Третья формула предложена для прогнозироция анестезиолога-реаниматолога на существенные вания кардиопульмональных осложнений:

изменения параметров основных функциональных систем организма (газообменной, гемокинетиче0,794–0,016WR, ской) [41] пациента, даже при выполнении стандарта max мониторинга во время анестезии [42], всегда будет где 0,794, 0,016 — коэффициенты; WR. — мощmax опаздывать, что представляет собой серьезную про- ность максимальной нагрузки; — знак умножения.

блему и с высокой степенью вероятности приводит к Недостатком этой формулы является выполнекритическим инцидентам, а затем и к периопераци- ние нагрузки до отказа, что само по себе существенонным осложнениям. но повышает риск возникновения осложнений уже во Изучение и прогнозирование гемодинамических время тестирования. ВЭМТ до отказа не может отрасдвигов во время операции и анестезии имеет важ- жать анестезиолого-операционный дистресс, так как ное значение, прежде всего в плане предотвращения анестезиологическое обеспечение преследует цель и купирования критических инцидентов, занимающих надежной защиты от операционной травмы, а не усуведущее место в структуре летальности, ассоцииро- губление последней. Тем более применение этого ванной с анестезией [43]. способа создает риск возникновения осложнений Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 1.

ANAeStHeSIOLOGY AND ReSuSCItAtION уже во время ВЭМТ. Подход в предложенном спосо- 15. Энциклопедический словарь медицинских терминов:

в 3 т.; около 60 000 терминов / гл. ред. Б. В. Петровский. М.:

бе прогноза осложнений осуществляется с позиций Сов. энциклопедия, 1983. Т. 2. С. 25–28.

дифференциации, а не интеграции, поэтому необхо16. Kehlet H., Wilmore D. Multimodal strategies to improve димо устранить этот недостаток, а главное — решить surgical outcome // Amer. J. Surg. 2002. Vol. 183. P. 630–644.

вопрос прогнозирования осложнений лечения хирур17. Гологорский В. А., Гриненко Т. Ф., Макарогического пациента с позиций системного интегрирова Л. Д. О проблеме адекватности общей анестезии // Аневанного подхода. стезиология и реаниматология. 1988. № 2. С. 3–6.

ВЭМТ рассматривали как модель анестезиоло- 18. Анестезиология и реаниматология / под ред. проф.

Ю. С. Полушина: рук-во для врачей. СПб.: ООО ЭЛБИ-СПб, го-операционного дистресса (АОД) за счет стимули2004. 720 с.

рующего воздействия на основные системы жизне19. Adenosine radionuclide perfusion imaging in the обеспечения. Прогнозирование периоперационных preoperative evaluation of patients undergoing peripheral осложнений еще не означает объяснения причин их vascular surgery / E. S. Marshall, J. S. Raichlen, S. Forman [et al.] возникновения. С позиций формальной логики это // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 76. P. 817–821.

невозможно сделать, используя органный подход. 20. The logistic organ dysfunction system: а new way to Следовательно, необходимо построить поиск на ос- assess organ dysfunction in the intensive care unit — ICU Scoring Group / J. R. Le Gall, J. Klar, S. Lemeshow [et al.] // JAMA. 1996.

нове системного подхода и анализа состояния осVol. 276 (10). P. 802–810.

новных функциональных систем жизнедеятельности 21. Vincent J. L. Prevention and therapy of multiple organ (кардиореспираторной и гемокинетической), испольfailure // World J. Surg. 1996. Vol. 20 (4). P. 465–70.

зуя динамику состояния кислородно-энергетической 22. Ridley S. Severity of illness scoring systems and системы во время ВЭМТ, АОД, послеоперационного performance appraisal // Anaesthesia. 1998. Vol. 53. P. 1185– периода. 1194.

Для интеграции состояния основных функцио- 23. Intensive Care Society’s APACHE II study in Britain and Ireland II: Outcome comparisons of intensive care units нальных систем жизнедеятельности пациентов выafter adjustment for case mix by the American APACHE II сокого анестезиолого-операционного риска целесоmethod / K. M. Rowan, J. H. Kerr, E. Major [et al.] // Br. Med. J.

образно использовать энергетически-пластический 1993. Vol. 307. P. 977–981.

обмен на названных этапах исследования. Необхо24. Интегральные системы оценки тяжести состояния димо тщательно готовить пациента к предстоящему больных при политравме / Б. Р. Гельфанд, А. И. Ярошецкий, вмешательству, объективизировать прогноз ослож- Д. Н. Проценко, Ю. Я. Романовский // Вестник интенсивной нений лечения хирургического пациента. У пациен- терапии. 2004. № 1. С. 1–10.

25. A simplified acute physiology scores for ICU тов высокого анестезиолого-операционного риска patients. / J. R. Le Gall, P. Loirat, A. Alperovitch [et al.] // Crit.

важно существенно снизить периоперационные осCare Med. 1984. Vol. 12. P. 975–977.

ложнения за счет их прогнозирования до операции, 26. Daily prognostic estimates for critically ill adults in во время и после нее на основе изучения кислородintensive care units: results from a prospective, multicenter, но-энергетического обмена.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.