WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
УДК 617–089.5–035: 617–089.5–036.3 (045) П-755 Обзор ПериоПерационные оСложнениЯ У Пациентов выСокого анеСтеЗиолого-оПерационного риСка (оБЗор, чаСть II) Д. В. Садчиков — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов, профессор, доктор медицинских наук; М. В. Пригородов — ГОУ ВПО Саратовский военно-медицинский институт МО РФ, начальник центра анестезиологии и реаниматологии и интенсивной терапии, доктор медицинских наук; Т. С. Вартанян — ГУЗ «Перинатальный центр», г. Саратов, заведующий отделением патологии беременности, кандидат медицинских наук.

PeRIOPeRAtIVe COMPLICAtIONS IN PAtIeNtS WItH HIGH ANAeStHetIC AND OPeRAtING RISK (ReVIeW, PARt II) D. V. Sadchikov — Saratov State Medical University n.a. Razumovsky, Head of Department of Emergency, Anaesthesiology and Reanimatology of Raising Skills Faculty, Professor, Doctor of Medical Science; M. V. Prigorodov — Saratov Military Medical Institute, Head of Center of Anaesthesiology and Reanimatology and Intensive Therapy, Doctor of Medical Science; T. S. Vartanjan — Saratov Perinatal Center, Head of Department of Pathology of Pregnancy, Candidate of Medical Science.

Дата поступления — 10.08.2010 г. Дата принятия в печать — 28.02.2012 г.

Садчиков Д. В., Пригородов М. В., Вартанян Т. С. Периоперационные осложнения у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска (обзор, ч. II) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 1. С. 51–57.

В литературном обзоре систематизированы периоперационные осложнения и обосновано их прогнозирование.

Ключевые слова: систематизация, периоперационные осложнения, прогнозирование.

Sadchikov D. V., Prigorodov M. V., Vartanjan T. S. Perioperative complications in patients with high anaesthetic and operating risk (review, part II) // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 1. P. 51–57.

The article presents the literature review on perioperative complications that have been systematized. The prognosis of perioperative complications has been proved.

Key words: systematization, perioperative complications, prognosis, perioperative complications systematization.

Систематизация периоперационных осложне- — «под осложнением следует понимать потерю ний. Суть осложнения пытаются определить как соб- управляемости анестезией, создающую непосредственно «критическое состояние» [1] или как «приво- ственную или потенциальную угрозу жизни больнодящее к развитию критического состояния» [2], что, с го» [5, 6];

нашей точки зрения, представляется более верным. — по А. П. Зильберу (2008) [7], осложнение — это Уместно напомнить известные определения этого потеря возможности управления врачом жизненно состояния. «Критическим можно назвать состояние, важными функциями организма;

связанное с резким изменением основных физио- — внезапно возникшее критическое состояние, логических функций, не совместимым с жизнью без выражающееся в нарушении анатомо-функциопринятия максимальных лечебных мер, проявляю- нальной целостности функциональной системы орщееся в крайнем нарушении сердечной деятельно- ганизма в виде дисфункции, недостаточности или сти и дыхания» [3]. несостоятельности (сформулировано сотрудниками «Критическое состояние — состояние больно- кафедры скорой неотложной и анестезиолого-реаниго, при котором имеет место крайняя степень нару- мационной помощи Саратовского государственного шений жизненно важных функций, когда организм медицинского университета);

не может справиться с патологией за счет саморе- — заболевание или состояние, возникающее во гуляции; для выведения больного из этого состояния время или непосредственно после какой-либо другой требуется частичное или полное протезирование болезни, травмы или операции [8];

жизненно важных функций организма» [4]. — в Большой медицинской энциклопедии В указанных определениях отчетливо прослежи- Г. И. Алексеевым (1981) [9] осложнение определено ваются основные признаки критического состояния: как вторичный по отношению к имеющейся болезни крайняя степень нарушения жизненно важных функ- патологический процесс, возникающий либо в связи ций, когда организм не может справиться с патологи- с особенностями патогенеза первичного (основного) ей за счет саморегуляции, так как уровень изменений заболевания у данного больного, либо как непредвинесовместим с жизнью. Необходимы срочные меро- денное следствие проводившихся диагностических и приятия интенсивной терапии вплоть до протезиро- лечебных мероприятий;

вания функций. — осложнение (complicatio) — общее название Существует несколько определений понятия «ос- присоединившихся к основному заболеванию патоложнение»: логических процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникающих в связи с ним [10].

Ответственный автор — Пригородов Михаил Васильевич.

— под осложнением понимается новое патолоАдрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

гическое состояние, не характерное для обычного Тел.: 89033806737.

E-mail: intensiv74@yandex.ru Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 1.

52 анеСтеЗиологиЯ и реаниматологиЯ течения основного заболевания и не являющееся спечение участвуют три составляющих: организм следствием прогрессирования основного заболева- больного; анестезиолого-реанимационная бригада, ния [11]. проводящая анестезиологическое обеспечение; хиПри таком положении следует ограничить объем рургический коллектив, выполняющий оперативное самого определяемого понятия и полностью изменить вмешательство.

его систематизацию, предлагаемую авторами [5]. H. Kehlet, D. Wilmore (2002) [16] считают, что А. А. Бунятян (1997) [12] предлагает разделять «хирургический стресс-ответ» (представляющий соосложнения по времени их возникновения на три вокупность эндокринных, метаболических и воспагруппы: 1) допускаемые в период подготовки общей лительных изменений) является наиболее важным анестезии; 2) возможные во время ее ведения; 3) индуктором дисфункции различных органов и систем встречающиеся в ближайшем послеоперационном (боль, катаболизм, легочная дисфункция, увеличепериоде. Автор также советует различать: а) опас- ние потребности миокарда в кислороде, парез жености, связанные с неисправностью аппаратуры, лудочно-кишечного тракта, дисбаланс коагуляции и фармакодинамическими свойствами, присущими фибринолиза).

применяемым в процессе анестезии препаратам, Если к этому добавить еще и анестезиологичеособенностями состояния и сопутствующими забо- скую и хирургическую агрессию, воздействующую леваниями больного; б) ошибки, обусловленные ма- на пациента высокого риска, становится ясно, что лым опытом, недостаточными знаниями, невнимани- мы имеем дело с анестезиолого-операционным дисем анестезиолога к состоянию больного, аппаратуры, трессом. Но для объективизации этого понятия необиспользуемым препаратам и техническим приемам. ходимо тщательное изучение изменения состояния Основания разделения понятия «осложнение»: интегрального показателя — кислородно-энергетиодно — патоморфологическое классическое, другое — ческого обмена в периоперационном периоде.

функционально-системное (по конечному результату, Итак, столкнувшись с проблемой множественнона основе типовых патологических процессов). го воздействия разрушающих факторов на организм Патоморфологическое классическое разделение: больного, необходимо предусмотреть риск возникно— по времени (ранние и поздние); вения периоперационных осложнений, обратившись — по топографо-анатомическому признаку; к возможности их эффективного прогнозирования.

— по причине (критические характеристики); Прогнозирование периоперационных осложне— по патоморфологическому основанию. ний. Анестезиологу и хирургу важно знать, перенесет В анестезиологии-реаниматологии целесообра- ли данный больной операцию вообще, какие осложзен подход на основе типовых патологических про- нения ему наиболее угрожают и что надо сделать, цессов, в частности газообмена, острого воспаления, чтобы уменьшить их вероятность [17].

гемокинеза, энергетического обмена. Функциональ- Несмотря на разнообразие шкал, и классифино-системное разделение на основании четырех ти- каций операционно-анестезиологического риска и повых патологических процессов представлено сле- исходного состояния больного, вероятность развидующим образом: тия периоперационных осложнений остается неиз— газообмен; вестной [17–21]. Оценки тяжести состояния больно— гемокинез; го APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, — острое воспаление; MODS, SOFA не отвечают на вопрос о риске возник— энергетический метаболизм. новения периоперационных осложнений.

Следовательно, существующая систематизация Система APACHE была раскритикована, так как периоперационных осложнений определила целена- неизмеренные величины по умолчанию принимались правленный поиск методов прогнозирования перио- равными нулю, т.е. считались нормальными, а колиперационных осложнений. чество переменных было избыточным и могло приЛогично рассмотреть понятие «хирургический вести к ошибкам ввиду того, что некоторые параместресс-ответ» и представить, как выглядит это опре- тры могли в одиночку коррелировать с вероятностью деление в свете развития операционных и послеопе- летального исхода [22]. При тестировании системы рационных (в целом периоперационных) осложнений: APACHE II на большой выборке пациентов из Вели— стресс (англ. stress, напряжение, стресс) — со- кобритании и Ирландии (8796 пациентов из 26 ОРИТ, стояние напряжения реактивности организма, возни- 1992) калибровочная статистика выявила значителькающее у человека при действии чрезвычайных или ную разницу между моделью и реальной выборкой патологических раздражителей и проявляющееся пациентов [23]. В настоящее время продолжается адаптационным синдромом [13]; разработка ежедневной оценки по системе APACHE — дизадаптация (диз- + адаптация) — расстрой- III исследовательской группой APACHE [24].

ство приспособления живого организма к действию Прогностическая значимость системы SAPS по факторов окружающей и внутренней среды, возни- крайней мере такая же, если не лучше, чем у APS, но кающее когда-либо в тех условиях, когда организму она более приемлема ввиду своей простоты. Систепредъявляются чрезвычайные или необычные для ма SAPS может быть применима к широкому спекнего требования [13]; тру патологий, но оценка прогноза возможна только — дистресс (англ. distress — тяжелое недомога- у групп пациентов и не имеет значимости в каждом ние, страдание) [14]; конкретном случае [25]. Несмотря на впечатляющую — осложнение послеоперационное (complication калибровочную статистику, полученную в модели postoperativa) — патологический процесс, возника- SAPS II на оригинальной разработке и полученных ющий после хирургической операции, в связи с ней данных, независимые проверочные исследования или как непредвиденное следствие вмешательства и показали плохое совпадение результатов.

применения в его ходе лекарственных (в т.ч. анесте- Есть некоторые слабые места в модели MODS:

зирующих) средств [15]. разработка данных и проверка их достоверности В формировании ответной реакции организма проводилась на очень малой выборке пациентов больного на операцию и анестезиологическое обе- только одного однопрофильного ОРИТ, и при экстра Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 1.

ANAeStHeSIOLOGY AND ReSuSCItAtION поляции данных на отделения реанимации общего Многие исследователи проверяли прогностичепрофиля наблюдается занижение расчетной леталь- скую ценность применения первоначально предности по сравнению с реальной. В целом интеграль- ложенного и модифицированного индексов риска ная система SOFA показала плохую чувствитель- развития кардиологических осложнений у больных, ность и превосходную специфичность, как и все ее подвергавшихся различным некардиологическим предшественники. Большинство существующих си- операциям (как на сосудах, так и на других органах).

стем оценки тяжести состояния составлены таким Однако при низких значениях этих индексов результаобразом, что в них не находят отражение эффекты ты проверки [34] исследования с высоким и средним лечения, а следовательно, они не могут дифферен- уровнем доказательности оказались неоднородными.

цировать прогноз [24]. Системы ежедневной оценки У таких больных сердечно-сосудистые осложнения тяжести состояния могут в большей степени решить развивались достаточно часто как при общехирургиэту проблему [26]. ческих операциях, так и при операциях на сосудах;

ASA впервые позволила прогнозировать перио- таким образом, низкие значения индексов не позволяперационный риск в зависимости от клинического ют исключить вероятность развития послеоперационсостояния больного [27]. Несмотря на определенную ных осложнений. Возможно, это обусловлено тем, что субъективность оценки, эта шкала оказалась доста- больные с низкими значениями индексов риска приточно чувствительной при прогнозировании риска надлежат к различным популяциям.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.