WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

другой климатический пояс по месту службы мужа- Мы неоднократно сталкивались с недостаточным офицера. Она была доставлена в стационар «скорой вниманием к правильности оценки телосложения помощью» в связи с желтухой. В процессе обследо- пациента. Так, недооценка дисплазии телосложения вания были отвергнуты желчекаменная болезнь, ин- при патологии эндокринной системы, при синдроме фекционная патология печени — вирусный гепатит, Марфана приводила к поздней диагностике этих сопри этом выяснено, что ее любимым блюдом была стояний и развитию грозных осложнений. Ежегодно рыба, которую она подвергала тепловой обработке к нам поступают больные с синдромом Марфана и не более 5 минут. Зная, что все реки Западной Сиби- марфаноподобными проявлениями с развившимся ри заражены описторхозом, больной было проведе- инфекционным эндокардитом, нередко поздно диано дуоденальное зондирование, при исследовании гностированным. Последнее поступление больного с желчи были обнаружены описторхии. Этиологиче- нераспознанным синдромом Марфана было в авгуское лечение дало положительный результат. сте 2010 г. Больной М., 25 лет с детства предъявлял В нашей стране с оценки общего состояния на- жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, чинается раздел «Status praesens universalis» любой наблюдался «школьным врачом», в последующем, истории болезни и амбулаторной карты. Правильная осмотренный врачом военкомата, он был освобождён оценка общего состояния — важная составляющая от службы в армии, в связи с деформацией грудной объективного заключения врача. Она во многом клетки; работал на тяжелой физической работе, но определяет врачебную тактику по лечению, характе- синдром Марфана (врожденная дисплазия соединиру наблюдения, необходима при оказании неотлож- тельной ткани сердца) у него не был диагностирован.

ной помощи [1, 2]. Российская школа клиницистов В клинике у него была обнаружена расслаивающаявсегда придавала определению общего состояния ся аневризма грудного и брюшного отделов аорты на решающее значение. Однако четкие критерии опре- большом протяжении. Больной срочно переведен в деления общего состояния отсутствуют как в прак- кардиохирургический центр, где проведена успешная тическом здравоохранении, так и в разделах препо- операция — пластика аорты, (этот случай будет поддавания внутренних болезней. Зачастую в учебниках робно описан в следующем номере журнала).

последних лет по терапии оценка общего состояния Анализ раздела «Сердечно-сосудистая система» не включена в описание исследования больного или показал, что в большинстве историй болезни отсутей посвящена одна строка текста без разъяснения ствуют сведения о конфигурации сердца, о границах способа определения [3–7]. абсолютной сердечной тупости, сосудистом пучке, Такой подход обусловлен, с одной стороны, раз- верхушечном и сердечном толчках. Не отражены мытостью критериев оценки общего состояния боль- все качества пульса, особенно часто пропускается ного, с другой — приверженностью отдельных док- характеристика синхронности пульса, опускается торов к доказательной медицине [8–10], который мы исследование пульса на нижних конечностях, измебез обиняков можем назвать «технократическим» рение артериального давления на них. Вследствие подходом. Объяснимся. Несомненно, оценка обще- этого несвоевременно выявляются болезнь Такаясу, го состояния должна включать в себя и возможный коарктация аорты, облитерирующие процессы пепрогноз исхода болезни конкретного пациента, кото- риферических артерий. При мерцательной аритмии рый не может быть сегодня, к сожалению, измерен не указывается дефицит пульса. Удивляет скудное с помощью математического аппарата. А как быть описание данных аускультации сердца: отсутствус пациентами психиатрической клиники Особенно- ют данные о маятникообразном ритме, III тоне, частью диагностических процессов в психиатрии и в сто встречающемся как у тяжелых больных, так и у клинике пограничных состояний является отсутствие молодых людей призывного возраста, об эпицентре лабораторных методов подтверждения диагноза. Но сердечных шумов, их иррадиации, тембре, продолвернемся в клинику внутренних болезней. В случаях жительности, постоянстве или изменчивости, интенвыраженного болевого синдрома у больных с ише- сивности, форме, связи с фазами дыхания, аускульмической болезнью сердца при отсутствии сдвигов тации сосудов.

со стороны физикальных, инструментальных, лабо- Анализ раздела «Органы дыхания» выявил в раторных показателей вряд ли можно сделать заклю- большинстве историй болезни отсутствие сведений чение об удовлетворительном общем состоянии, не о форме грудной клетки, характере и типе дыхания, учитывая прогноз. Однако во многих историях болез- о соотношении длительности вдоха и выдоха, рени такое заключение было у больных с нестабиль- зистентности грудной клетки, голосовом дрожании, ной стенокардией и даже при инфаркте миокарда в границах легких, подвижности нижнего легочного остром периоде (при нормальных гемодинамических края, полях Кренига, пространстве Траубе, не было показателях). Кроме того, обращает на себя внима- характеристики побочных дыхательных шумов. Эти ние разный подход врачей к оценке общего состо- данные до сих пор не утратили своего значения при яния одного и того же больного при наблюдении за диагностике бронхолегочных заболеваниях.

ним с интервалом в один — три часа при отсутствии В распознавании болезней органов пищеварения динамики субъективных, физикальных, лаборатор- врачи порой сталкиваются с большими трудностяных данных. Особенно много разночтений обнару- ми, нежели при диагностике болезней сердечно-сожено при разграничении тяжелого и средней степени судистой системы или системы дыхания. Учитывая тяжести состояния больного. технические сложности, дороговизну, трудности выSaratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 2.

432 внУтренние БолеЗни полнения многих гастроэнтерологических инструмен- полости иногда не были распознаны на амбулатортальных методов, особенно при тяжелом состоянии ном этапе наблюдения за больным.

больного, полное обследование не всегда возможно, Многие больные предоставляют выписки — данпоэтому необходимо владение, знание и правильная ные предыдущего обследования и лечения, лабораоценка методик физикального обследования. Эти зна- торных и инструментальных исследований. В лучния позволяют хорошо ориентироваться в многочис- шем случае копии этих документов вклеены в карту ленной симптоматике заболеваний органов брюшной стационарного больного без их анализа и сопоставполости, помогают избежать многих диагностических ления с данными в настоящее время.

ошибок, а также ненужных инструментальных и ла- В единичных историях болезни мы встретили бораторных исследований. В настоящее время все полноценные эпикризы с проведением дифференцичаще появляются тревожные данные о неумении по- ального диагноза.

ликлинических врачей и даже клинических ордина- Анализируя причины некачественного ведения торов проводить полное физическое обследование истории болезни, мы пришли к выводу, что чаще всего больного. Глубокую пальпацию органов брюшной по- дело не в недостаточной добросовестности, грамотлости методически правильно проводят и отражают ности, профессионализме врача, а в недостатке вредокументально единичные врачи. мени, в спешке, которая неизбежна в современных При анализе качества оформления раздела си- условиях работы. Норма нагрузки на врача осталась стемы мочевыделения выясняется, что пальпация прежней, но интенсивность работы резко выросла за почек в большинстве случаев не проводится, тем счет значительного увеличения оборота койки.

более в вертикальном положении, даже при нали- Таким образом, по нашим данным, история бочии типичных жалоб пациента. Как правило, опре- лезни превратилась в краткую анкету, не отражаюделяется только симптом поколачивания области щую индивидуальность больного, особенности течепочек, ошибочно обозначаемый как «симптом Па- ния заболевания.

стернацкого». Между тем наша практика показала: В создавшейся ситуации единственным выходом, при обследовании лиц молодого возраста, а также способным улучшить качество работы с больным, старшего при сохраненной и пониженной массе тела обеспечить должный уровень ведения истории бопочки пальпируются достаточно часто и сочетаются лезни, является уменьшение нагрузки на врача.

с имеющейся у пациента артериальной гипертензи- В настоящее время в связи с укороченным преей. Можно привести единичные случаи отражения в быванием больного на больничной койке и требоистории болезни аускультации почечных артерий, и ваниями страховой медицины в терапевтические и то только в клинических больницах. кардиологические отделения поступают в день по Раздел «Нервная система» содержит краткие све- 12–19 человек. Врач ежедневно принимает и описыдения о наличии или отсутствии параличей и паре- вает 6–8 больных и столько же выписывает, в предзов, устойчивости в позе Ромберга. выходные дни выписка доходит до 11 человек в день.

Последние 20 лет студенты медицинских вузов из- Полноценная работа с больным, в том числе психоучают основы психологии однако, состояние высшей терапевтическая, возможна только за счет личного нервной деятельности никак не отражается в терапев- времени врача. Нехватка обученного среднего пертической истории болезни. Между тем исследования сонала, отсутствие должности «помощник врача», последних лет показали наличие тесной связи между мизерная зарплата в большинстве лечебных учрежмногими заболеваниями органов и систем и психоэ- дений — все это затрудняет полноценный контакт моциональными расстройствами [11–18]. Доказана врача и пациента.

«пусковая» роль психических стрессов в галопирова- На современном этапе планируется внедрение нии ИБС, развитии язвенной болезни, тиреотоксикоза, инновационных дорогостоящих технологий в практипсориаза, экземы и многих других страданий.

ческую медицину. Под эти проекты выделены немаАнализ разделов историй болезни свидетельству- лые средства. Однако представляется, что воздейет порою о недостаточном владении врачами навы- ствие личности врача на больного, создание условий ками физикального обследования. Обучение прак- для полноценной работы в клинике не менее важны, тическим навыкам начинается с 3 курса на кафедре чем инновации.

пропедевтики внутренних болезней, продолжается В нашей статье мы ставим острые вопросы, с кона последующих курсах в процессе обучения в ВУЗе, торыми сталкивается врач в каждодневной практике, должно совершенствоваться на протяжении всей и просим врачебное сообщество принять участие в дальнейшей трудовой деятельности. Считаем необ- дискуссии на затронутые темы.

ходимым их повторение на более высоком уровне на библиографический список курсах повышения квалификации в процессе постдипломного обучения. 1. Михайлович В. А., Мирошниченко А. Г. Руководство для Данная статья ставит задачей обратить внима- врачей скорой медицинской помощи. М. 2005. 407 с.

2. Гринштейн Ю. И. Неотложная помощь в терапии и корние врачей на необходимость более тщательного диологии: руководство / под ред. Ю. И. Гринштейн. М., 2007.

и детального сбора жалоб, анамнеза, полноценной 224 с.

оценки данных физикального обследования паци3. Ивашкин В. Т., Султанов В. К., Драбкина О. М. Проента. Мы не призываем загружать истории болезни педевтика внутренних болезней: учеб.-метод. пособие для ненужной информацией, подробно описывать норму.

студ. мед. вузов. 3-е изд. М., 2007. 552 с.

Как показал наш анализ историй болезни, не прово- 4. Основы семиотики внутренних болезней / А. В. Струтынский, А. П. Баранов, Г. Е. Ройтберг [и др.]. 4-е изд. М. 2007.

дится детальное обследование систем, затронутых 298 с.

патологией. Многие врачи могут привести немало 5. Бейтс Б. Руководство по клиническому обследованию примеров из практики, когда отсутствие правильной больного / пер. с англ. под ред. А. А. Баранова, И. Н. Денисометодики сбора анамнеза, недостаточное владение ва, В. Т. Ивашкина [и др.]. М., 2007. 648 с.

искусством клинического осмотра, пальпации, пер6. Калабава Ж. Д., Моисеев В. С. Пропедевтика внутренкуссии, аускультации были причиной грубых диагноних болезней: ключевые моменты: учеб. пособие. М., 2008.

стических ошибок. Даже большие опухоли брюшной 400 с.

Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Том 7, № 2.

INteRNAL DISeASeS 7. Мухин Н. А., Моисеев В. С. Пропедевтика внутренних А. Э Никитин, В. К. Шамрей [и др.] // Военно-мудицинский болезней: учебник. 4-е изд. М., 2009. 648 с. журнал. 2010. Т. 331., № 4. С. 7–13.

14. Карвасарский Б. Д. Клиническая психология: учебник.

8. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины / пер. с 4-е изд. СПб., 2010. 946 с.

англ. под ред. И. Н. Денисова, К. И. Сайткулова: 3-е изд. М., 15. Тюренков И. Н., Перфилова В. Н. Роль ГАМК2009. 288 с.

рецепторов в развитии патологических процессов // Экспе9. Петров В. И., Недогода С. В. Основы доказательной мериментальная и клиническая фармакология. 2010. Т. 4, № 2.

дицины для врачей. М., 2009. 208 с.

С. 47–52.

10. Страус Ш. Е. Медицина, основанная на доказатель16. Мартынова А. Г., Скворцов К. Ю. О некоторых проблествах / пер. с англ. под ред. В. В. Власова, К. И. Сайткулова.

мах клинической медицины: Метер. межрегион. конф. «ДокМ., 2010. 320 с.

торанские чтения». Саратов, 2008. С. 27–31.

11. Довтенко Т. В., Васюк Ю. А., Семиглазова М. В. Клини17. Мартынова А. Г., Скворцов Ю. И., Блинова В. В. Струкческая картина и лечение расстройств депрессивного спектура интрапсихического конфликта и его роль в нарушении тра у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Тер.

пищевого поведения и развития ожирения у больных сердечархив. 2009. Т. 81, № 12. С. 30–34.

но-сосудистой патологии // Учен. зап. Санкт-Петерб. гос. мед.

12. Палеев Н. Р., Краснов В. Н. Взаимосвязь психосомаун-та им. акад. И. П. Павлова. 2010. Т. XVII, № 2. С. 140–143.

тики и соматопсихиатрии в современной медицине // Клинич.

18. Скворцов Ю. И., Кодочигова А. И. Гипносуггестивная медицина. 2009. Т. 87, № 12. С. 4–7.

терапия артериальной гипертензии — альтернатива меди13. Психические нарушения при гипертонической болез- каментозному лечению // Учен. зап. Санкт-Петерб. гос. мед.

ни у военнослужащих молодого возраста / А. Б. Белеветин, ун-та им. акад. И. П. Павлова. 2010. Т. XVII, № 2. С. 127–128.

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 2.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.