WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

физиологической стабильности, MoSf (Multiple Впрочем, в случае, если стандарты будут приorgan System failure) — система оценки полиорганменяться осмысленно, последнего отрицательного ной недостаточности и т.д. [9, 10]), либо суммарно следствия можно будет избежать. Будучи логическим учитывающих лабораторные показатели, возраст паалгоритмом, воспроизводящим ход мышления врациента и преморбидный фон (SaPS (Simplified acute ча, причем алгоритмом, составленным умеющими physiology score) — упрощенная шкала оценки физимыслить врачами с соблюдением всех формальноологических расстройств — I–II, aPaCHE II–III, PRISM логических законов, требований, предъявляемых к (Pediatric risk of mortality) — риск летального исхода диагностическому процессу законами диалектики и у детей, MPM (Mortality prediction model) — система гносеологии, стандарт может способствовать оптиоценки вероятности летального исхода и т.д. [13, мизации диагностического мышления и повышению 14]). В силу того что причины, приводящие к развикачества лечебно-диагностического процесса. В устию критического состояния, весьма различны, были ловиях критической ситуации требования к врачу также предложены шкалы оценки тяжести состояния (его диагностическим навыкам) многократно возраси составления прогноза при отдельных нозологитают, поскольку в относительно сжатый временной ческих формах, также неплохо себя зарекомендопериод требуется максимально экономно (а значит, вавшие (tISS (trauma injury severity score) — шкабыстро и качественно) провести не только диагнола оценки повреждения при травмах, GCS (Glasgo стические мероприятия, но и немедленные действия coma score) — шкала комы Глазго, SSS (Septic servity по коррекции жизненно важных гомеостатических score) — оценка тяжести сепсиса, ISS (Injury severity расстройств. Алгоритмизация мышления при этом score) — шкала оценки тяжести травмы, Silverman — будет способствовать сокращению временных зашкала оценки тяжести дыхательных расстройств при трат на принятие решения путем кажущегося исСДР I типа у новорожденных [7, 8]). В России сегодня ключения из цепочки диагностических рассуждений многими авторами предлагаются собственные шканекоторых звеньев. Между тем отступление от релы оценки тяжести состояния, имеющие, впрочем, гламентированной стандартом процедуры по провепреимущественно местное значение, применение дению диагностики и интенсивной терапии остается которых не выходит за рамки региона;

допустимым, поскольку в любом, пусть даже самом 5) неоспорима ценность для научно-исследовасовершенном алгоритме, невозможно заложить все тельских целей общепринятых шкал, дающих возмногообразие реально возникающих в клинической можность сопоставлять на единой основе данные, практике критических ситуаций. Однако любое «наполученные разными авторами в разных социальнорушение» предписанных алгоритмом действий должэкономических регионах;

но иметь достаточное основание, ясно изложенное в 6) возможность фармако-экономического анаистории болезни. В противном случае несоблюдение лиза деятельности отделений реанимации (как изтребований по лечению и диагностике критических вестно, расходы на лечение пациента, находящегося состояний может повлечь за собой врачебную ошибна реанимационной койке, в 6–7 раз превышают заку с последующей юридической ответственностью траты на лечение в профильном общесоматическом врача. С этих позиций алгоритмизация критических отделении [7]; по данным американских авторов, состояний представляется процессом крайне сложрасходы на содержание ОРИТ составляют 15–20 % ным, а не исключено, что последнее обстоятельство общебольничных финансовых затрат, что примерно приведет к отказу многих специалистов от любых пов совокупности соответствует примерно 2 % валовопыток отступления от стандартов.

го национального продукта страны [12–14]) помогает С другой стороны, необходимость в ряде случапрогнозировать потребность в материальных ресурев выхода за рамки алгоритма приведет к большей сах и персонале;

интегративности в деятельности специалистов, так 7) особую актуальность применение в практике как потребует для разделения ответственности приреанимационных отделений оценочных шкал приобвлечения к диагностическому процессу возможно ретает в условиях перехода медицины на страховую основу, поскольку анализ качества и эффективно- большего числа компетентных специалистов, единое мнение которых относительно необходимости сти медицинской помощи основан на определении соответствия реального и прогнозируемого резуль- отступления от стандарта будет в нестандартных условиях или при возникновении нештатной ситуации тата [15].

Скорейшее внедрение в практику отделений ин- являться достаточным основанием для принятия сатенсивной терапии оценочных шкал и единой клас- мостоятельного решения об объеме лечебных и диасификации реанимационных синдромов призвано гностических процедур. По-видимому, потребуется способствовать процессу стандартизации в медици- специально оговоренный и регламентированный соСаратовский научно-медицинский журнал. 2011. Том 7, № 2.

ANAeStHeSIOLOGY AND ReSUSCItAtION ответствующими документами порядок «нарушения» Патологоанатом Р. И. Шмурун (1993) предлагает стандарта. при классификации ошибок диагностики выделять Диагностика, являясь процессом формально-ло- следующие рубрики:

гическим и вместе с тем диалектическим, неизбежно 1) тактические ошибки;

связана с возможностью возникновения диагности- 2) неправильный выбор метода исследования ческих ошибок. Проблема врачебных диагностиче- для постановки диагноза;

3) неправильная оценка результатов исследоваских ошибок все шире обсуждается и во врачебной ния;

среде, и в специальных медицинских изданиях, и в 4) ошибки в установлении показаний к назначенсредствах массовой информации. Примечательно, ному лечению;

что смысл, вкладываемый в понятие «врачебная 5) неправильная организация лечения;

ошибка» авторами публикаций по данной пробле6) ошибки в трактовке результатов врачебного исме, весьма разнится. Наиболее распространенным следования;

является представление о врачебной ошибке как о 7) технические;

действиях врача, в основе которых лежит несовер8) неправильное выполнение диагностических шенство медицинской науки, объективные трудности манипуляций;

работы, недостаточная квалификация или невозмож9) ошибки в результатах исследования — погрешность использовать свои знания [18, 19]. Согласно ности приборов и т.д.;

приведенному определению, основным моментом, 10) неправильное оформление медицинской доотличающим врачебную ошибку, является ее некументации;

преднамеренность [19]. С этих позиций врачебная 11) логические (неправильное построение диагноза).

диагностическая и лечебная ошибка не подлежит В основе врачебных диагностических ошибок, юридической ответственности. Однако в последнее как считает Р. И. Шмурун (1993), лежат два основных время в обществе все более заметна тенденция выфактора: изъяны профессиональной подготовки и носить рассмотрение врачебных ошибок в юридичеличностные качества врача. По данным, приводиское поле.

мым Н. В. Эльштейном (2005), 98 % всей заболеваПонятно, что врачебная ошибка в вышеприведенемости современных людей составляют примерно ном определении не может быть объектом рассмо200 болезней, притом что всего в настоящее время, трения следственных органов [20] и не должна быть согласно ВОЗ, известно более 30 000 нозологических причиной судебных разбирательств, однако во изединиц. Следует согласиться с мнением автора, что бежание подобных весьма негативных последствий большинству клиницистов и эти 200 болезней вряд следовало бы, пожалуй, на уровне законодательном ли в достаточной степени известны.

закрепить определение врачебной ошибки [20, 21].

Под личностными качествами врача, имеющими Предлагается в определении врачебной ошибсущественное влияние на диагностический процесс, ки подчеркнуть: остро возникшее структурно-функР. И. Шмурун (1993) предлагает понимать недостациональное нарушение в результате отступления точное мыслеведение, установку на безошибочность от стандарта, доказанное в результате экспертной своего диагноза, предвзятость мнения, самолюоценки случая.

бие и тщеславие, нелогичность, нерешительность, Среди существующих в настоящее время класпессимизм или чрезмерный оптимизм, стремление сификаций врачебных диагностических ошибок ставить «интересный» диагноз. Американский иснаиболее целесообразной представляется основанследователь Д. Ригельман считает, что в основе враная на разделении их по причинам: объективные и чебных диагностических ошибок лежит неведение и субъективные. По данным О. В. Зайратьянца [22, 23], недомыслие, что неизбежно усиливается в условиях объективные причины расхождения прижизненного реанимации.

и посмертного диагнозов, а следовательно, и число Не все врачебные диагностические ошибки придиагностических ошибок, имеющих в своей основодят к фатальному исходу. Доля летальных ошиве объективные обстоятельства, составляют 75 %.

бок, согласно данным канадских авторов, составляет Большинство исследователей склоняются, однако, к 4,9–12,7 %; согласно официальной статистике Нитому, что на долю субъективных ошибок приходится дерландов, врачебные ошибки привели к летально60–70 % [24, 25].

му исходу в 6,2 %; в независимом исследовании, проВ ряду объективных причин принято рассматриведенном специалистами американской корпорации вать следующие: несовершенство медицины [26], HealthGrade, установлено, что доля летальных ошиотсутствие необходимых условий для диагностики, бок составляет 15–20 % [27–29]. Отечественная стаменяющиеся в науке установки [19]. К субъективным тистика на этот счет отсутствует, да и вряд ли может причинам, ведущим к врачебным диагностическим соответствовать действительности, поскольку обраошибкам, относят недостаточную подготовку врача щение в судебные инстанции о возмещении вреда, (низкая квалификация в порядке мыслеведения) и причиненного медицинскими действиями, не стало в особенности личности и характера врача. Наиболее настоящее время в нашей стране обычной практимногочисленной, по данным Н. В. Эльштейна (2005), кой, а среди существующих обращений до 70 % приявляется группа ошибок, обусловленная врачебным ходится на стоматологическую практику. К тому же в незнанием. Ошибки, возникшие в связи с объектив- такого рода сведениях вряд ли кто-то заинтересован, ными трудностями диагностики, будут всегда, пока поскольку и контролирующие органы, и контролирумедицина развивается как наука. Поскольку сам емые учреждения являются представителями одной процесс диагностики содержит в себе много субъек- структуры.

тивного, снизить число диагностических ошибок воз- Обращаясь к мнению отечественных медицинможно, воздействуя прежде всего на субъективные ских деятелей, следует привести неутешительные причины. Следует подчеркнуть нарушение смысло- цифры. Так, по мнению академика А. Г. Чучалина, вого содержания симптома, что искажает диагноз в процент врачебных ошибок в России составляет боцелом. лее 30 %. По данным вневедомственной экспертизы, Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 2.

408 анеСтеЗиологиЯ и реаниматологиЯ проведенной в Белгородской области в 2000 г., доля клинических данных (7–16 %) и неправильная тракврачебных ошибок составляет 56 %, причем леталь- товка лабораторных исследований (6 %). Чаще друных 32 % [29–31]. гих оказываются нераспознанными лидирующие в Вместе с тем при анализе структуры причин вра- структуре причин смертности группы сердечно-сосучебных ошибок наиболее удобно использовать дан- дистых заболеваний и новообразований.

ные аутопсий. Многие авторы указывают на необхо- Как видно, большинство авторов, как отечествендимость оценки качества клинической диагностики по ных, так и зарубежных, при оценке причин врачебединому показателю и в качестве такового называют ных диагностических ошибок единогласно называют процент расхождения между клиническими и пато- недостаточную квалификацию врача, что позволяет логоанатомическими диагнозами, характеризующий считать именно эту причину ведущей. В настоящее ошибки, приведшие к смертельному исходу течения время одной из наиболее эффективных и доступных заболевания. В этой связи следует отметить, что от- форм повышения квалификации специалиста являечественная статистика весьма разнится с данными ются клинико-анатомические конференции. Между зарубежных авторов. В настоящее время процент тем в нарушение законодательства посещение врарасхождения клинического и патологоанатомическо- чами секционных исследований составляет 35–80 % го диагнозов в Европе составляет 15 %. В России в [31], что следует признать неприемлемым.

среднем 12–14 % (в некоторых регионах не более Таким образом, снизить число диагностических 5 %), что при современном состоянии отечественно- ошибок возможно прежде всего за счет повышения го здравоохранения вряд ли соответствует действи- требований к качеству знаний клиницистов, что третельности. Для сравнения 20–25 лет назад в Европе бует всесторонней оценки возможностей улучшения регистрировалось до 30 % расхождений диагнозов, образования и повышения стимула к дальнейшему что, вероятно, было бы верным и для современной профессиональному самосовершенствованию спеРоссии. Доля же ятрогений в структуре смертности циалистов. На качество диагностики в отделениях согласно данным современной отечественной стати- реанимации общего профиля влияют: тяжесть состики ничтожно мала (0,3 %), тогда как в США вра- стояния, глубина нарушения сознания, длительность чебные ошибки занимают пятое место в структуре пребывания в отделении реанимации, уровень ласмертности [30]. бораторно-инструментальной агрессии, наличие соПо мнению руководителей патологоанатоми- путствующей патологии. Приоритет в диагностике у ческой службы РФ, если показатель расхождения пациентов в критических состояниях принадлежит клинического и патологоанатомического диагнозов лабораторно-инструментальным методам исследоимеет значение меньше 20 %, то это может свиде- вания. Улучшения качества диагностики у пациентов тельствовать о низкой квалификации патологоана- в критических состояниях можно достичь путем вветома, недобросовестности руководителей ЛПУ при дения единого диагностического стандарта.

оформлении отчетности либо о попытках скрыть библиографический список грубые врачебные ошибки [31]. Дополнительно ис1. Наумов Л. Б. Как учить профессионалов. URL: http:// тинное состояние проблемы маскируется тем, что future.narod.ru / Naumov.htm.

далеко не во всех случаях тела пациентов, смерть 2. Рябов Г. А. Логика развития интенсивной терапии крикоторых наступила в стационаре, подвергаются тических состояний // Анестезиология и реаниматология.

вскрытию. В ряде регионов РФ частота вскрытий в 1999. № 1. С. 10–13.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.