WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
УДК 617–089.5–035: 617–089.5–036.3 (045) П-755 Обзор оСоБенноСти диагноСтики У реанимационныХ БольныХ (оБЗор) Д. В. Садчиков — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой скорой, неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи ФПК и ППС, профессор, доктор медицинских наук;

М. В. Пригородов — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, доцент кафедры СН и АРП ФПК и ППС, доктор медицинских наук; Р. В. Иванов — аспирант кафедры СН и АРП ФПК и ППС.

DIAGNOStIC SPeCIFICItY IN ReANIMAtION (ReVIeW) D. V. Sadchikov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Emergency, Anesthetic and Reanimation Aid of Raising Skills Faculty, Professor, Doctor of Medical Science; M. V. Prigorodov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Emergency, Anesthetic and Reanimation Aid of Raising Skills Faculty, Assistant Professor, Doctor of Medical Science; R. V. Ivanov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Emergency, Anesthetic and Reanimation Aid of Raising Skills Faculty, Post-graduate.

Дата поступления — 14.03.2011 г. Дата принятия в печать — 20.05.2011 г.

Садчиков Д. В., Пригородов М. В., Иванов Р. В. особенности диагностики у реанимационных больных (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 2. С. 404–409.

В литературном обзоре отражены сложности и особенности диагностики пациентов отделения реанимации.

ключевые слова: стандартизация, диагностика, пациенты в критическом состоянии.

Sadchikov D. V., Prigorodov M. V., Ivanov R. V. diagnostic specificity in reanimation (review) // saratov Journal of medical scientific Research. 2011. vol. 7, № 2. p. 404–409.

the literature review presents the specificity of diagnostic aid given to patients of reanimation departments. It points out the most common difficulties that physicians face in such conditions.

Key words: standardization, diagnostics, resuscitation patients.

На современном этапе одна из наиболее важ- подхода, признанного в настоящее время филосоных задач, стоящих перед медициной, заключается фией медицины критических состояний [2–5].

в повышении качества диагностического процесса. Говоря о синдроме в медицине критических соЭто может быть достигнуто прежде всего за счет сни- стояний, следует прежде всего обратить внимание жения числа диагностических ошибок и ускорения на существенное различие в понимании синдрома принятия диагностического решения, позволяюще- реаниматологами и интернистами (врачами прочих го своевременно начать необходимую интенсивную специальностей, непосредственно задействованных терапию, экономической оптимизации диагностики в лечебно-диагностическом процессе). Существует с целью сокращения затрат на дорогостоящие аппамножество определений понятия «синдром», из коратные методы без потери качества диагностическоторых наиболее удачным представляется опредего заключения [1]. Скорость и качество диагностичеление В. Х. Василенко и Г. И. Алексеева (1977), приского процесса приобретают наибольшую ценность веденное в Большой медицинской энциклопедии:

в сфере медицины критических состояний, как наи«Синдром — устойчиво наблюдаемая совокупность более драматичной отрасли здравоохранения, имесимптомов, объединенная общим патогенезом».

ющей дело с крайней степенью проявления патолоКак видно из определения, для интерниста синдром гического процесса, стремительно развивающегося представляет собой искусственную сумму некоторово времени [1, 2].

го набора параметров (симптомов), для которой еще В настоящее время имеется понимание того, что необходимо найти общее, объединяющее их начало повышение качества диагностического процесса у (патогенез). В принципе синдром для клинициста — пациентов реанимационного профиля сопряжено с этап на пути к нозологическому диагнозу, представдвумя моментами: правильным применением всех ляющемуся единственно возможным для принятия необходимых и доступных современных методов этиопатогенетического решения об объеме терапии, лабораторно-инструментального исследования и обследования и составления прогноза заболевания.

правильным, логически выверенным мышлением Подобная точка зрения предполагает некую «ущербврача-реаниматолога. «Самый быстрый, простой, ность» синдромной диагностики, что в известной стеобщедоступный, организационно и экономически пени неоправданно.

выигрышный путь резкого повышения врачебной Для реаниматолога синдромный диагноз на опреквалификации лежит… через более рациональное деленном этапе следует признать достаточным, клиническое мышление» [1]. Оптимизировать диапоскольку в случае возникновения критической сигностическое мышление врача-реаниматолога предтуации выделение ведущего синдрома изначально лагается на основе так называемого синдромного предполагает конкретный набор неотложных мероответственный автор — Иванов Роман Валерьевич.

приятий лечебного характера и нацеливает на дальАдрес: 413857, г. Балаково, ул. Коммунистическая, 123 А, кв. 9.

нейший диагностический поиск. Синдромная диагноТел.: (8453) 440859, моб. 89063095054.

E-mail: rom7429@yandex.ru стика в отделениях реанимации базируется на том, Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Том 7, № 2.

ANAeStHeSIOLOGY AND ReSUSCItAtION что «реанимационные» синдромы в сущности пред- больных в критическом состоянии путем создания ставляют собой различные неспецифические пато- алгоритмов на основе синдромного подхода. Однако логические состояния (нозологические единицы), фундаментальных исследований этого вопроса до имеющие в своей основе разнообразные этиологи- настоящего времени не существует.

ческие моменты, которые в крайних своих формах Чрезвычайно важной в диагностике пациентов в имеют схожие проявления [5]. критическом состоянии представляется проблема Кроме того, критическое состояние характери- выделения ведущего реанимационного синдрома на зуется множественными органными дисфункциями, основе принятых в настоящее время классификаанализ которых разумнее проводить с позиций функ- ций. В решении этого вопроса заложено стремление циональных систем с ясным видением системообра- помочь применению многочисленных шкал оценки зующего фактора, который в большинстве случаев множественной органной дисфункции [6–13]. В оснотанатогенеза представлен адекватным аэробным ву составления подобных шкал в основном положен газообменом [4].

физиологический принцип, что вполне удовлетворяОбсуждаются следующие причины, лежащие в осет потребностям современной реанимационной дианове правомочности синдромного подхода к решению гностики и интенсивной терапии [12, 13]. Причиной, практических диагностических и лечебных задач, стопобудившей прибегнуть к созданию всех современящих перед анестезиологом-реаниматологом:

ных оценочных систем, явились чрезмерные затраты 1) клиническая ситуация при выведении больного на реанимационную помощь, необходимость оптииз критического состояния характеризуется огранимизации расхода прежде всего материальных ресурчением во времени, когда темп обычных для терасов [14; 15].

певтической практики действий уже не гарантирует Расходы на здравоохранение в развитых страуспеха в лечении больного;

нах мира в последние десятилетия возрастали в 2) зачастую реаниматологу приходится иметь геометрической прогрессии, что было связано как с дело с больным, у которого нозологический диагноз экономическими моментами, так и с воодушевляюпри поступлении неизвестен;

щими успехами самой медицины и особенно новой 3) как правило, нозологический принцип оценки ее отрасли — интенсивной терапии, анестезиологии состояния больного, находящегося в критическом и реаниматологии. К примеру, за несколько десятисостоянии, недостаточен для принятия решения по летий затраты США на здравоохранение увеличиинтенсивной терапии [3–5];

лись на порядок. Подобные материальные вливания 4) нозологический подход к диагностике в условиях значительно стимулировали развитие медицины, критического состояния затруднителен не только извыдвинув американское здравоохранение на лидиза скудности диагностической информации, но и из-за рующие позиции в мире. Однако на определенном искажения смыслового содержания симптома [4].

этапе последующее увеличение расходов перестало Существенно тормозит внедрение синдромного приводить к росту эффективности здравоохранения.

подхода в диагностике критических состояний отсутРеакцией на это и было создание шкал оценки тяствие понятийно-классификационного единства, разжести состояния, могущих служить надежной мерой личие мнений отечественных и зарубежных реаниразделения пациентов по группам нуждаемости в матологов относительно числа ведущих синдромов.

определенном объеме дорогостоящей помощи, что В настоящее время общепринятой классификации в конечном итоге привело к некоторой оптимизации реанимационных синдромов не существует. Причина расходов на лечение [15].

тому — различное толкование системообразующего С медицинских позиций явные преимущества исфактора, лежащего в основе классификаций синдропользования в повседневной клинической практике мов критических состояний, и несогласованность в оценочных шкал заключаются в следующем [15]:

оценке уровня организации значимости того или ино1) необходимость объективизации оценки степего расстройства гомеокинеза, формирующего конни тяжести состояния больного при поступлении на кретный синдром у данного больного. Стремление основе оценки отклонения от нормы важнейших фииндивидуализировать диагностику, сделав ее более зиологических констант во многом будет определять избирательной за счет подчас искусственного выкак профиль и направление последующей госпитаделения ряда реанимационных синдромов с более лизации, так и объем проводимых лечебных и дианизким уровнем интегративности, порождает разногностических мероприятий, носящих подчас весьма образные громоздкие классификации, не способные агрессивный характер;

удовлетворить большинство практикующих врачей и 2) контроль эффективности проводимой интенспособствовать решению диагностических и лечебсивной терапии будет включать динамическую оценных задач у больного.

ку тяжести состояния больного как основной критеТаким образом, дискредитируется сама идея рий эффективности интенсивной терапии;

синдромного подхода к диагностике критических со3) составление прогноза исхода заболевания на стояний. Соблазн сформулировать синдромную едиосновании объективных критериев по динамике заницу, могущую без системообразующего фактора болевания. В соответствии с прогнозом во многом интегрировать суммы патологических нарушений у будет определяться и уровень лечебно-диагностичеотдельного пациента, профанирует основу понимаской интервенции;

ния реанимационного синдрома как диалектического 4) снижение значимости субъективного момента в проявления разнообразных по топике и содержанию диагностике. Неприемлемость таких оценок тяжести патологических процессов.

В имеющихся в литературе классификациях син- состояния «критического» пациента, как тяжелое, средней тяжести и крайне тяжелое, обсуждалась в дромов авторы выделяют от семи [5] до нескольких десятков синдромов [3]. Подобное состояние следует литературе задолго до появления различных объекпризнать неприемлемым, препятствующим развитию тивных систем определения степени тяжести состоучения о синдроме и решению задач практического яния пациента и была признана неразумной, особенздравоохранения в сфере диагностики и лечения но в реаниматологии.

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 2.

406 анеСтеЗиологиЯ и реаниматологиЯ В медицине критических состояний появление не критических состояний. Выгоды от интеграции в первых удачных систем оценки органной дисфунк- лечебно-диагностическом процессе, ожидаемые от ции относится к 1980-м годам, когда была создана принятия стандартов, очевидны. Однако стандартии апробирована ныне повсеместно известная шка- зация, являясь процессом чрезвычайно сложным, ла aPaCHE (acute Physiology and Chronic Health должна происходить постепенно и планомерно, учиEvaluations) — шкала оценки острых физиологиче- тывая все социально-экономические и медицинские ских расстройств и хронических нарушений состо- факторы, а также открытость социально-биологичеяния [12], широко применяемая сейчас в повсед- ских систем, обуславливающих вероятность в полуневной практике реаниматологов всех стран в виде чении конечного результата. Главным достоинством второй (aPaCHE II) и третьей (aPaCHE III) редакций стандартизации [16, 17] называют возможность срав[12, 13]. В настоящее время существует не менее нивать действия и результат со стандартом, на котодвух десятков различных шкал, базирующихся в осрый следует ориентироваться. В качестве основного новном либо на анализе степени отклонения от норнедостатка стандартизации оговаривается ограничемы различных физиологических показателей (Sofa, ние творческого момента во врачевании, что может LoD, MoD, PSI (Physiology stability index) — индекс негативным образом отразиться на диагностике.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.