WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

для активации системы гемостаза с развитием гипер- Иммунологическое исследование в группах коагуляции (табл. 2). больных выявило изменения в цитокиновом статуИмеется статистически значимое укорочение се, сопровождающееся увеличением концентраАчТВ, ПВ, ТВ, увеличение концентрации фибрино- ции провоспалительных и противовоспалительгена, РФМК, D-димера, снижение активности анти- ных цитокинов (табл. 3). Отмечено статистически тромбина iii и протеина С, торможение эуглобулино- значимое увеличение как провоспалительных цивого лизиса и уменьшение активности плазминогена токинов (Ил-1, Ил-6, ФНО), так и противовосу больных с прогрессирующим течением заболева- палительного цитокина (Ил-8) во всех группах по ния. Все это свидетельствует о снижении антикоа- сравнению со здоровыми добровольцами. более гулянтного потенциала и снижении фибринолитиче- высокие показатели концентрации цитокинов диаской активности крови у больных с прогрессирующим гностированы у больных с прогрессирующим тетечением заболевания. чением по сравнению с группой непрогрессируюСаратовский научно-медицинский журнал. 2010. Том 6, № 4.

SURGeRY щего течения (различия статистически значимые, последовательного анализа А. Вальда. для каждой р<0,05). группы больных устанавливали частоту выявления Исследование липидного спектра (табл. 4) не вы- каждого из 48 признаков, которую принимали как веявило статистически значимых различий в концен- роятность обнаружения признака не только в данной трации общего холестерина и триглицеридов между группе больных, но и у каждого пациента этой группы исследуемыми группами. у больных с прогрессирую- (табл. 6).

щим течением заболевания установлено статистиче- достоверные различия между группами по критески значимое увеличение концентрации лПНП, аpob; рию c2 были выявлены по 42 показателям. для кажснижение концентрации лПВП, аpoa1; увеличение дого признака был определен диагностический косоотношения apob/Аpoa1. эффициент, который рассчитывали как десятичный Исследование маркеров дисфункции эндотелия логарифм отношения вероятности признака у больпоказало (табл. 5), что имеется статистически зна- ного ii группы к частоте этого признака у больных i чимое увеличение концентрации эндотелина-1, фак- группы. для упрощения расчетов установили, что тора Виллебранда, концентрации гомоцистеина и значение десятичного log>0,05 соответствует 1 балС-реактивного белка во всех группах по сравнению со лу, а значение десятичного log<0,05 соответствует 0.

здоровыми добровольцами. Отмечены статистически если признак встречался чаще у больного ii группы, значимые, более высокие показатели данных параме- то значение коэффициента оценивали как положитров у больных с прогрессирующим течением по срав- тельную величину, если же у больного i группы, то нению с группой непрогрессирующего течения. как отрицательную величину.

В результате проведенного клинико-инструмен- Прогностическую значимость имеет сумма балтального и лабораторного исследования получена лов диагностических коэффициентов – индекс теобщая количественная и качественная характери- чения. для математического определения величины стика каждого признака у больных с прогрессирую- индекса течения, позволяющей с большой долей щим и непрогрессирующим течением облитерирую- вероятности предполагать у больного прогрессирующего атеросклероза. щее течение заболевания, воспользовались уравнеПрогнозирование течения облитерирующего нием байеса. данное уравнение связывает априоратеросклероза артерий с поражением бедренно- ную вероятность (наличие осложнения заболевания) подколенно-берцового сегмента. На основании с апостериорной (вероятность этого осложнения, оценки прогностической значимости клинических, определенная по величине индекса неблагоприятногемодинамических, гемостазиологических, иммуно- го течения).

логических признаков, изменения липидного спектра если величину ошибки при диагностике состои параметров дисфункции эндотелия была разрабо- яния А (непрогрессирующее течение) обозначить тана система прогнозирования течения облитери- «a», а величину ошибки при диагностике состоярующего атеросклероза артерий при бедренно-под- ния б (прогрессирующее течение) обозначить «b», коленно-берцовом поражении. был применен метод то при сумме логарифмов указанных соотношений Таблица Показатели липидного спектра (m±) Контрольная группа i группа ii группа больные в целом Показатель (n=45) (n=78) (n=218) (n=296) Общий холестерин, ммоль/л 4,4±2,94 5,5±3,15 5,1±3,34 5,3±3,лПНП, ммоль/л 1,78±0,864 3,14±1,271*,**,*** 1,97±0,847** 2,45±1,321* лПВП, ммоль/л 2,13±0,674 0,71±0,583*,**,*** 0,97±0,474*,** 0,85±0,516* Триглицериды, ммоль/л 1,34±0,428 1,62±0,946 1,51±0,784 1,56±0,Индекс атерогенности 2,4±1,57 3,4±2,83* 2,9±2,47 3,2±2,аpoa1, г/л 1,46±0,324 1,12±0,317*,**,*** 1,38±0,382** 1,25±0,428* аpob, г/л 1,12±0,351 1,53±0,513*,*** 1,41±0,415* 1,47±0,521* apob/Аpoa1 0,81±0,127 1,36±0,431*,**,*** 1,03±0,386*,** 1,18±0,411* П р и м е ч а н и е : * – достоверность отличия показателей у больных по сравнению со здоровыми добровольцами, ** – достоверность отличия показателей у больных i и ii групп по сравнению с группой больных в целом, *** – достоверность отличия показателей у больных i и ii группы (p<0,05).

Таблица Показатели маркеров дисфункции эндотелия (m±) Контрольная группа больные в целом Показатель i группа (n=78) ii группа (n=218) (n=45) (n=296) Эндотелин-1, фмоль/мл 0,9±0,24 2,1±0,73*,**,*** 1,3±0,61*,** 1,7±0,69* Фактор Виллебранда, % 110,2±33,28 173,4±34,49*,**,*** 119,6±29,73** 146,5±35,15* Гомоцистеин, мкмоль/л 8,7±5,16 18,1±9,11*,**,*** 10,5±6,23** 14,3±8,61* С-реактивный белок, мг/л 3,4±2,27 14,3±8,27*,**,*** 7,4±5,21*,** 10,8±6,13* П р и м е ч а н и е : * – достоверность отличия показателей у больных по сравнению со здоровыми добровольцами; ** – достоверность отличия показателей у больных i и ii групп по сравнению с группой больных в целом; *** – достоверность отличия показателей у больных i и ii групп (p<0,05).

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2010. Vol. 6, № 4.

854 ХирУргиЯ Таблица 6 Продолжение табл. Прогностические признаки № Признак балл № Признак балл apob блее 1,47 г/л +Мужской пол apob мнее 1,47 г/л -женский пол -apob/Аpoa1 более 1,18 +Возраст 40-49 +apob/Аpoa1 менее 1,18 -Возраст 50-59 Тромбоциты более 252109/л Возраст 60-69 Тромбоциты менее 252109/л Возраст 70-79 -Спон. агр. тромбоцит. более 14,3% +Возраст 80 и старше -Спон. агр. тромбоцит. менее 14,3% -Курение есть +АдФ-агр. тромбоцит. более 56,1% +Курения нет -АдФ-агр. тромбоцит. менее 56,1% -Артериальная гипертензия есть +Адрен. агр. тромбоцит. более 66,4% +Артериальной гипертензии нет -Адрен. агр. тромбоцит. менее 66,4% ИбС +Ристоц. агр. тромбоцит. более 59,4% +Инфаркт +Ристоц. агр. тромбоцит. менее 59,4% Атеросклероз сонных артерий +АчТВ более 34,9 сек. -Инсульт, ТИА АчТВ менее 34,9 сек. +Консервативное лечение регулярное -ПВ более 13,4 сек. Консерватив. лечение нерегулярное +ПВ менее 13,4 сек. +Эффект от консервативного лечения есть -МНО более 0,99 Эффекта от консервативного лечения нет +МНО менее 0,99 +iR на ОбА более 1,18 ТВ более 14,2 сек iR на ОбА менее 1,18 +ТВ менее 14,2 сек +iR на ПА более 0,72 Фибриноген более 4,2 г/л +iR на ПА менее 0,72 +Фибриноген менее 4,2 г/л -iR на ЗббА более 0,64 -РФМК более 8,6 мг/% +iR на ЗббА менее 0,64 +РФМК менее 8,6 мг/% -iR на ПббА более 0,59 -D-димер более 0,56 мкг/мл +iR на ПббА менее 0,59 +D-димер менее 0,56 мкг/мл -лПИ 0,9-0,7 -Эуглобулиновый лизис более 53,7 мин +лПИ 0,69-0,5 Эуглобулиновый лизис менее 53,7 мин -лПИ 0,49-0,4 +Антитромбин iii более 84,9% -Эндотелийзависимая вазодилатация Антитромбин iii менее 84,9% +плечевой артерии более 7,9% -Протеин С более 94,5% Эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии менее 7,9% +Протеин С менее 94,5% +Холестерин более 5,3 ммоль/л +Плазминоген более 86,5% -Холестерин менее 5,3 ммоль/л Плазминоген менее 86,5% +лПНП более 2,45 ммоль/л +Ил-1 более 47,8 пг/мл +лПНП менее 2,45 ммоль/л Ил-1 менее 47,8 пг/мл -лПВП более 0,85 ммоль/л -Ил-6 более 28,4 пг/мл +лПВП менее 0,85 ммоль/л +Ил-6 менее 28,4 пг/мл -Триглицериды более 1,56 ммоль/л +Ил-8 более 17,3 пг/мл +Триглицериды менее 1,56 ммоль/л Ил-8 менее 17,3 пг/мл -Индекс атерогенности более 3,2 +ФНО более 54,6 пг/мл +Индекс атерогенности менее 3,2 ФНО менее 54,6 пг/мл -Аpoa1 более 1,25 г/л -Эндотелин-1 более 1,7 фмоль/мл +Аpoa1 менее 1,25 г/л +Эндотелин-1 менее 1,7 фмоль/мл -Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Том 6, № 4.

SURGeRY Окончание табл. чем шире диапазон методов лечения и возможных исходов данного заболевания. для получения иско№ Признак балл мой оценки использованы прогностические модели, позволяющие учесть динамику контролируемого поФактор Виллебранда более 146,5% +46 казателя при направленном воздействии на выдеФактор Виллебранда менее 146,5% -ленные факторы риска [4].

Гомоцистеин более 14,3 мкмоль/л +6 В настоящий момент недостаточно работ, посвященных прогнозированию течения заболевания, Гомоцистеин менее 14,3 мкмоль/л -основанных на многофакторном анализе. В больС-реактивный белок более 10,8 мг/л +шинстве исследований учитывается роль только отдельных факторов в прогрессировании. Наиболее С-реактивный белок менее 10,8 мг/л -эффективным методом решения данной проблемы и, соответственно, повышения качества диагностики, большей, чем log (1-b)/a, с установленным уровнем лечения и последующей жизни пациентов является надежности можно диагностировать состояние б.

создание алгоритма на основе прогнозирования теЗа величину ошибки при диагностике непрогрессичения заболевания, определяющего последовательрующего течения облитерирующего атеросклероза ность действий.

принята величина a=0,05, за величину ошибки при Приступая к созданию системы прогнозирования, диагностике прогрессирующего течения облитерирумы искали ответ на следующий вопрос: существуют ющего атеросклероза принята величина b=0,05.

ли достоверные, статистически значимые отличия в log (1-b)/a=log(1-0,05)/0,05=log 19,0=+12,8+13.

клинических, гемодинамических, гемостазиологических, иммунологических изменениях, а также парамеТаким образом, в качестве границы индекса течетрах дисфункции эндотелия и изменения липидного ния было определено число +13. При индексе менее спектра у больных облитерирующим атеросклерозом +13 баллов течение заболевания считали непрогресартерий при бедренно-подколенно-берцовом порасирующим, при индексе +13 баллов и более – прожении в зависимости от типа течения заболевания, грессирующим.

которые можно взять в качестве основы для создадля каждого больного в обеих группах ретроспекния прогностической математической модели тивно был вычислен индекс течения (табл. 7).

Проведенное нами исследование показало, что Таблица в патогенезе атеросклероза и его прогрессировании принимают участие многочисленные факторы, как Распределение больных в зависимости от значения индекса течения общие (изменения липидного обмена, иммунологические нарушения, показатели дисфункции эндотеЗначение индекса течения лия и системы гемостаза), так и местные (изменения Течение заболевания гемодинамики), причем большинство из них отражаменее +13 баллов +13 баллов и более ют степень выраженности и характер течения процесса.

Непрогрессирующее 207 (94,9%) 11 (5,1%) для разработки прогностических таблиц нами ис(n=218) пользовался прием многомерного статистического Прогрессирующее 10 (12,8%) 68 (87,2%) анализа, в частности последовательная диагности(n=78) ческая процедура, основанная на методе последовательного анализа А. Вальда. В процессе последовательной диагностической процедуры находятся Из 218 пациентов с непрогрессирующим течением условные вероятности признаков изучаемого явлеиндекс течения +13 баллов и более был установлен ния. В нашем исследовании условные вероятности – только у 11 пациентов (5,1%). Среди 78 пациентов с прогрессирующим течением индекс течения +13 бал- это отношение числа больных с прогрессирующим или непрогрессирующим течением заболевания в лов и более был установлен у 68 человек (87,2%).

определенном диапазоне изучаемого признака к обЗначит, индекс +13 баллов и более ретроспективно щему числу больных с прогрессирующим или непробыл достоверно чаще у больных с прогрессирующим грессирующим течением.

течением (c2=193,88; р<0,01).

Информативность предлагаемого метода прогно- Разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм с определением индекса течения прост и зирования течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей составила: чувстви- достаточно надежен не только для прогнозирования тельность – 87,2%, специфичность – 94,9%, диагно- течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегстической точность – 92,9%.

Таким образом, для прогнозирования течения об- мента, но и для определения показаний к плановой литерирующего атеросклероза артерий с поражени- операции. Самое главное то, что в нем учитывается удельный вес каждого из признаков в общем проем бедренно-подколенно-берцового сегмента можно гнозе.

использовать разработанную шкалу прогностической Ряд признаков имеет прогностический балл «0», значимости различных признаков заболевания. При индексе течения +13 баллов и более с вероятностью что связано с отсутствием достоверных отличий в 95% у больного можно ожидать в динамике про- частоте данных признаков при прогрессирующем и грессирующее течение с высоким риском развития непрогрессирующем течении заболевания.

ХКИНК, что требует проведения активной диспансе- Прогнозирование течения облитерирующего атеризации и выполнения планового оперативного вме- росклероза основано на выделении двух типов течешательства. ния заболевания – прогрессирующего и непрогресобсуждение. Прогнозирование течения атеро- сирующего.

склеротического поражения – неотъемлемая часть Очевидно, что попытка выделения этих двух типроцесса лечения – имеет тем большее значение, пов течения при первом же обращении пациента за Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2010. Vol. 6, № 4.

856 ХирУргиЯ 2. Кошкин В.М. Терапия облитерирующего атеросклеромедицинской помощью не всеми будет воспринята за артерий нижних конечностей: состояние и перспективы // положительно, так как заболевание является тяжеПроблемы клинической медицины. 2007. № 1. С. 56-61.

лым только потенциально. С другой стороны, толь3. Отдаленные результаты хирургического лечения болько оценка потенциальной деструктивной силы заных с хронической ишемией нижних конечностей / К.Г. Абалболевания позволяет сделать вывод о дальнейших масов, ю.И. бузиашвили, К.М. Морозов, С.А. Папоян // реальных возможностях консервативной терапии и бюллетень НцССХ им. А.Н. бакулева РАМН: Сердечно-сопрогнозе заболевания и, выписывая больного из стасудистые заболевания. 2003. Т. 4, № 11. С. 109.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.