WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
удК 617.58:616.137.83/.92-004.6-089.15/.16 Оригинальная статья новый ПодХод к ХирУргичеСкой тактике При оБлитерирУющем атероСклероЗе артерий нижниХ конечноСтей А.В. Казанцев – ГОУ ВПО Самарский ГМУ Росздрава, ассистент кафедры хирургии Института последипломного образования, кандидат медицинских наук; Е.А. Корымасов – ГОУ ВПО Самарский ГМУ Росздрава, заведующий кафедрой хирургии Института последипломного образования, профессор, доктор медицинских наук.

New APPROACH tO SURGeRY IN OBLIteRAtING AtHeROSCLeROSIS OF LOweR LIMB ARteRIeS A.V. Kazantsev – Samara State Medical University, Institute of Post-diploma Education, Department of Surgery, Assistant, Candidate of Medical Science; Е.А. Korymasov – Samara State Medical University, Institute of Post-diploma Education, Head of Department of Surgery, Professor, Doctor of Medical Science.

дата поступления – 10.10.2010 г. дата принятия в печать – 14.12.2010 г.

Казанцев А.В., Корымасов Е.А. Новый подход к хирургической тактике при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6, № 4. С. 850-856.

Проведено комплексное обследование 296 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Изучены прогностически значимые клинические, гемодинамические, гемостазиологические, иммунологические признаки, маркеры дисфункции эндотелия, изменения липидного спектра у данной категории больных. В результате многофакторного анализа разработана патогенетически обоснованная система прогнозирования с расчетом индекса течения заболевания. При индексе менее +13 баллов течение облитерирующего атеросклероза оценивается как непрогрессирующее, при индексе +13 баллов и более – как прогрессирующее.

ключевые слова: атеросклероз артерий нижних конечностей, прогнозирование, индекс течения.

Kazantsev A.V., Korymasov Е.А. new approach to surgery in obliterating atherosclerosis of lower limb arteries // saratov Journal of medical scientific Research. 2010. vol. 6, № 4. p. 850-856.

complex examination of 296 patients with obliterating atherosclerosis of lower extremities was carried out. Prognostically significant clinical, hemodynamic, hemostatic, immunological characteristics, markers of endothelial dysfunction and changes in lipid profile in patients were studied. Pathogenetic system of disease prognosis was worked out as a result of multifactor analysis where the index of course of disease was accounted. when the index was lower than +13, obliterating atherosclerosis was not considered as progressive. Progressive atherosclerosis was determined with the index over the point +13.

Key words: low limb atherosclerosis, prognosis, index of disease course.

Введение. Облитерирующий атеросклероз арте- При этом необходимо учитывать роль не только рий нижних конечностей (ОААНК) является одним из местных гемодинамических факторов, но и общих частых проявлений генерализованного атеросклеро- факторов, характеризующих течение атеросклероза, встречается у 2-3% населения и составляет 20% за в целом [6]. Особое внимание следует обратить от всех больных с сердечно-сосудистыми заболева- на полиэтиологичность заболевания, в том числе на ниями [1]. изменения липидного обмена, иммунологические наСерьезность прогрессирующего течения ОААНК рушения, показатели дисфункции эндотелия и систеобусловлена и тем, что после появления первых мы гемостаза [7, 8]. Роль отдельных факторов в просимптомов у 10-40% больных в течение 3-5 лет раз- гнозировании течения заболевания описана, однако вивается гангрена, что приводит к ампутации конеч- нет интегральных систем, в которых учитывался бы ности [2]. удельный вес каждого признака.

В этом контексте актуальность приобретает сво- цель исследования: разработка системы прогноевременность выполнения операции. Это связано с зирования течения облитерирующего атеросклероза тем, что сохранность дистального русла, а значит, и бедренно-подколенно-берцовой локализации.

проходимость шунтов лучше, если вмешательство методы. В работу были включены 296 больных выполняется до развития хронической критической со ii б стадией (по классификации fontaine, 1954) ишемии нижних конечностей (ХКИНК) [3, 4]. Однако облитерирующего атеросклероза артерий нижних у большинства больных оперативное вмешатель- конечностей с поражением бедренно-подколенноство выполняется только при iii и iV стадии ОААНК. берцового сегмента, дистанция безболевой ходьбы Это связано с риском реконструктивно-восстанови- составляла 10-50 м. Пациенты разделены на две тельных операций и известными осложнениями [5]. группы: i группа – 78 больных с прогрессирующим Именно поэтому перспективы решения проблемы течением заболевания, ii группа – 218 больных с несвязаны не с расширением показаний к операции прогрессирующим течением. Разделение на группы у всех больных со iiб стадией, а с выделением той проводили исходя из анамнеза (длительность забокатегории пациентов, у которых прогнозируется про- левания, уменьшение дистанции безболевой ходьбы грессирующее течение заболевания. в течение года, длительность сохранения эффекта от консервативного лечения).

ответственный автор – Казанцев Александр Викторович.

При обследовании пациентов были применены Адрес: 443106 г. Самара, а/я 2068.

физикальные, лабораторные и инструментальные Тел.: +79297015934.

е-mail: dockazantsev@mail.ru методы. Всем больным выполняли общеклиничеСаратовский научно-медицинский журнал. 2010. Том 6, № 4.

SURGeRY ские лабораторные исследования, а также исследо- 76 (97%) и 2 (3%) человек соответственно (c=1,98, вание системы гемостаза: агрегацию тромбоцитов р> 0,1).

(АдФ, адреналин, ристоцетин) на аппарате АлАТ2 большинство пациентов обеих групп относились «биола», модель лА230-2 (Россия); АчТВ (активи- к возрастной категории 50-69 лет, причем больные рованное частичное тромбопластиновое время), в возрасте 40-49 лет преобладали в группе прогресПВ (протромбиновое время), ТВ (тромбиновое вре- сирующего течения (14,1%) по сравнению с групмя), МНО (международное нормализированное от- пой больных непрогрессирующего течения (3,2%) ношение), фибриноген, фактор Виллебранда, РФМК (c2=12,22; р<0,01).

(растворимые фибрин-мономерные комплексы), у пациентов с прогрессирующим течением забоD-димер, плазминоген, антитромбин iii, протеин С на левания статистически значимо чаще встречалась автоматическом коагулометре «Sta compact» фирартериальная гипертензия: 51 (65,4%) и ИбС: мы «Roche» (Франция) с использованием реагентов (91%) по сравнению с группой непрогрессирующего фирмы «Stago»; эуглобулиновый лизис определяли течения – 67 (30,7%) и 171 (78,4%) соответственно с помощью реагентов «Технология-стандарт» (Рос(c2=6,10; р<0,05). Различия в группах по наличию инсия). Показатели липидного спектра: холестерин, фаркта, инсульта, транзиторной ишемической атаки лПВП (липопротеиды высокой плотности), лПНП (ТИА) в анамнезе не выявлено.

(липопротеиды низкой плотности), триглицериды, инРегулярно проходили курсы консервативного ледекс атерогенности, apoa1 (аполипопротеин Аpoa1), чения 98 (45%) пациентов с непрогрессирующим тиapob (аполипопротеин аpob) определяли на автопом течения заболевания и 11 (14,1%) пациентов с матическом биохимическом анализаторе «olympus прогрессирующим течением (c2=23,50; р<0,001). Эфau640» (япония). Иммунологические показатели:

фект от консервативного лечения чаще был у больИл-1, Ил-6, Ил-8 (интерлейкин 1, 6, 8), ФНО (факных с непрогрессирующим типом течения заболеватор некроза опухоли ) изучали с использованием ния: 32 (14,7%), чем у больных с прогрессирующим наборов: альфа-ФНО-ИФА-бест, Ил-1бета-ИФАтечением: 31 (39,7%) (c2=21,54; р<0,001).

бест, Ил-6-ИФА-бест, Ил-8-ИФА-бест (ЗАО «ВекторВ группе больных с прогрессирующим течением бест», Россия). Маркеры дисфункции эндотелия:

заболевания значения индекса резистентности соэндотелин-1 определяли на иммуноферментном ставили: на ОбА (общая бедренная артерия) 0,98, комплексе «bio-Rad» модель 680 (Франция) с исна ПА (подколенная артерия) 0,61, на ЗббА (задняя пользованием тест-систем «biomedica Gmbh» (Авбольшеберцовая артерия) 0,53, на ПббА (передняя стрия); концентрацию гомоцистеина определяли на большеберцовая артерия) 0,46; у больных с непроавтоматическом иммунофлюоресцентном анализагрессирующим течением на ОбА 1,20, ПА 0,79, ЗббА торе «axSyM» фирмы «abbott laboratories» (США);

0,68, ПббА 0,62 (различия статистически значимые, С-реактивный белок изучали на автоматическом биор<0,05).

химическом анализаторе «olympus au640» (япония) Согласно полученным результатам, больных со с помощью набора реагентов «olympus System cRP значением лПИ до 0,7 было статистически значиlatex» (япония). цветное дуплексное картирование мо больше в группе больных с непрогрессирующим артерий нижних конечностей выполняли на аппарате течением – 36 (16,6%) по сравнению с больными с «acuson aspen» (США) с определением лПИ (лодыпрогрессирующим течением – 4 (5,3%). Обратная жечно-плечевой индекс) и индекса резистентности зависимость отмечена при значении лПИ 0,49-0,4.

(iR). Эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой больных с данными показателями оказалось статиартерии выполняли по стандартной методике, предстически значимо больше в группе с прогрессируложенной D.S. celemajer (1992).

ющим течением – 25 (32,4%) по сравнению с больдля обработки полученных данных применяли ными с непрогрессирующим течением – 32 (14,7%) параметрические и непараметрические статистиче(c2=14,82; р<0,001). уменьшение лПИ является проские методы. Выявленные закономерности и связи гностически неблагоприятным признаком течения обизучаемых параметров между группами и признакалитерирующего атеросклероза нижних конечностей.

ми были значимыми при вероятности безошибочного Отмечено уменьшение эндотелийзависимой прогноза P=95% и более (p<0,05). для объектививазодилатации плечевой артерии у больных с прозации сравнительной оценки результатов лечения грессирующим типом течения заболевания (6,4%) больных были применены принципы доказательной по сравнению с больными с непрогрессирующим медицины [9].

течением (8,7%) (различия статистически значимые, для анализа результатов лабораторного и ультрар<0,05).

звукового исследования дополнительно была выдеКоличество тромбоцитов крови у больных обеих лена группа сравнения, включающая 45 здоровых, групп статистически значимо не отличалось. Полубез признаков обитерирующего атеросклероза, дочены статистически значимые различия по агрегабровольца.

ционной активности тромбоцитов между группами.

Результаты.

В группе больных с прогрессирующим течением Сравнительный анализ прогрессирующего и незаболевания выявлено усиление функциональной прогрессирующего течения заболевания у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бе- активности тромбоцитов. Отмечено увеличение как дренно-подколенно-берцовом поражении. у пациен- спонтанной агрегации тромбоцитов, так и индуцированной, с использованием индукторов агрегации тов был проведен сравнительный анализ двух типов (АдФ, адреналин, ристоцетин). Активация тромбоцитечения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сег- тов приводит к прогрессированию заболевания, увементов: непрогрессирующего (i группа) и прогресси- личению степени ишемии и развитию осложнений рующего (ii группа). (табл. 1).

Прежде всего, были изучены основные клини- Исследование коагуляционного звена гемостаза у ческие показатели исходного состояния. В i группе больных с прогрессирующим и непрогрессирующим мужчин было 203 (93%), женщин 15 (7%), во ii группе течением показало наличие изменений, характерных Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2010. Vol. 6, № 4.

852 ХирУргиЯ Таблица Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (m±) Здоровые добровольцы i группа ii группа больные в целом Показатель (n=45) (n=78) (n=218) (n=296) Тромбоциты, 109/л 246±24,84 254±31,15 251±35,41 252±29,Спонтанная агрегация тромбоцитов, % 12,4±4,16 24,6±8,27*,**,*** 13,8±5,31 14,3±6,АдФ-агрегация тромбо51,2±14,47 84,3±12,09*,**,*** 53,4±20,16 56,1±16,цитов, % Адреналин-агрегация 62,3±12,82 81,5±11,25*,**,*** 64,9±14,29 66,4±13,тромбоцитов, % Ристоцетин- агрегация 54,5±16,73 83,7±12,16*,**,*** 57,6±18,15 59,4±15,тромбоцитов, % П р и м е ч а н и е : * – достоверность отличия показателей у больных по сравнению со здоровыми добровольцами; ** – достоверность отличия показателей у больных i и ii групп по сравнению с группой больных в целом; *** – достоверность отличия показателей у больных i и ii групп (p<0,05).

Таблица Показатели коагуляционного гемостаза (m±) Здоровые добровольцы i группа ii группа больные в целом Показатель (n=45) (n=78) (n=218) (n=296) АчТВ, сек 38,6±2,31 33,4±2,96*,**,*** 36,7±3,17*,** 34,9±3,26* ПВ, сек 13,6±1,46 13,2±1,57 13,5±1,41 13,4±1,МНО 0,98±0,163 0,97±0,165 1,00±0,154 0,99±0,ТВ, сек 15,3±1,34 13,5±2,11*,**,*** 14,8±2,15** 14,2±1,97* Фибриноген, г/л 2,8±0,67 4,7±1,96*,**,*** 3,8±1,78*,** 4,2±1,84* РФМК, мг% 3,6±2,44 10,1±6,42*,**,*** 7,4±4,61*,** 8,6±5,34* D-димер, мкг/мл 0,36±0,173 0,69±0,242*,**,*** 0,42±0,234** 0,56±0,218* Эуглобулиновый лизис, 21,2±14,73 60,2±22,62*,**,*** 47,2±21,14*,** 53,7±23,45* мин Антитромбин iii, % 101,5±17,12 69,7±14,28*,**,*** 99,8±14,43** 84,9±15,34* Протеин С, % 96,8±5,26 91,5±9,67*,**,*** 97,5±8,11** 94,5±8,Плазминоген, % 112±16,18 76,7±20,31*,**,*** 95,3±16,31*,** 86,5±14,26* П р и м е ч а н и е : * – достоверность отличия показателей у больных по сравнению со здоровыми добровольцами; ** – достоверность отличия показателей у больных i и ii групп по сравнению с группой больных в целом; *** – достоверность отличия показателей у больных i и ii групп (p<0,05).

Таблица Иммунологические показатели (m±) i группа ii группа больные в целом Показатель Контрольная группа (n=45) (n=78) (n=218) (n=296) Ил-1 34,3±11,12 53,5±13,21*,**,*** 41,7±10,74*,** 47,8±12,13* Ил-6 15,7±8,72 35,7±17,08*,**,*** 21,4±14,13*,** 28,4±15,51* Ил-8 8,5±4,46 20,1±10,35*,**,*** 14,7±9,26*,** 17,3±9,11* ФНО 31,4±16,54 63,1±22,13*,**,*** 46,2±18,13*,** 54,6±19,13* П р и м е ч а н и е : * – достоверность отличия показателей у больных по сравнению со здоровыми добровольцами; ** – достоверность отличия показателей у больных i и ii групп по сравнению с группой больных в целом; *** – достоверность отличия показателей у больных i и ii групп (p<0,05).

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.