WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
удК 616-036.882-08:618 Оригинальная статья оценка эФФективноСти мониторинга цереБрального ПерФУЗионного давлениЯ в комПлекСном лечении экламПСичеСкой комы Ю.С. Подольский – ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, соискатель кафедры анестезиологии и реаниматологии;

И.Х. Хапий – ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, старший научный сотрудник кафедры анестезиологии и реаниматологии.

EFFICACY EVALUATION OF CEREBRAL PERFUSION PRESSURE IN COMPLEX TREATMENT OF ECLAMPTIC COMA Yu.S. Podolsky – Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirsky, department of anesthesiology and resuscitation, post-graduate; I.H. Hapy – Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirsky, department of anesthesiology and resuscitation, chief research assistant.

дата поступления – 15.07.2010 г. дата принятия в печать – 16.09.2010 г.

Подольский Ю.С., Хапий И.Х. оценка эффективности мониторинга церебрального перфузионного давления в комплексном лечении эклампсической комы // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6, № 3. С. 559–561.

цель исследования – изучить влияние уровня церебрального перфузионного давления на эффективность лечения родильниц в эклампсической коме. Колебания среднего артериального давления определяют динамику церебрального перфузионного давления. Активная гипотензивная терапия приводит к редукции мозгового кровотока, нарушая перфузионный баланс головного мозга. В основе лечения эклампсической комы лежит восстановление волемических показателей путем введения стабизола, снижение среднего артериального давления на 10-15% от исходного за счет сульфата магния и нимодипина. Сохранение церебрального перфузионного давления на уровне более 75 мм рт. ст. у родильниц в эклампсической коме обеспечило снижение летальности с 15,7 до 4,8 %.

ключевые слова: эклампсическая кома, мозговой кровоток, церебральное перфузионное давление.

Podolsky Yu.S., Hapy I.H. efficacy evaluation of cerebral perfusion pressure in complex treatment of eclamptic coma // saratov Journal of medical scientific Research. 2010. vol. 6, № 3. p. 559–561.

the aim of this research is to study influence of cerebral perfusion pressure on the effectiveness of treatment of maternity patient in eclamptic coma. fluctuation of average arterial pressure defines dynamics of the cerebral perfusion pressure. active hypotensive therapy leads to reduction of cerebral blood flow, breaking perfusion balance of brain. the principal objective of treatment in eclamptic coma is to restore volemic indices by using stabizol, decrease of average arterial pressure (10-15% from the initial one), which is provided by magnesium sulfate and nimodipine. Providing the cerebral perfusion pressure above the level of 75 mm for maternity patient in eclamptic coma allowed to reduce lethality from 15,7 to 4,8%.

Key words: eclamptic coma, cerebral blood flow, cerebral perfusion pressure.

Введение. Показатель материнской смертности являются компенсаторной реакцией, направленной от гестоза в России в период с 1998 по 2007 г. уве- на улучшение перфузионно-метаболического обеспечения фето-плацентарного комплекса [8]. Именно личился с 6,8 до 29,6% [1], а доля этого осложнения эти положения в последние годы стали основой для беременности выросла с 4,13 до 5,22 с колебаниями снижения объема и изменения не только качественпо регионам до 6,8 на 100 000 новорожденных [2].

ного состава инфузионно-трансфузионной терапии, Важно отметить, что предотвратимость смертельных но и тактики проведения гипотензивной терапии, наисходов при тяжелых формах гестоза по Российской правленной на поддержание исходного церебральФедерации составляет 61,8% [3]. Перинатальная ного перфузионного давления (цПд) более 75 мм смертность на фоне этого осложнения беременнорт. ст., обеспечивающего сохранение и восстановлести превышает 10%, а в связи с гестозом ежегодно ние функций головного мозга.

умирает около 145 000 женщин, треть из них (50 000) цель настоящего исследования – изучить влияпогибает от эклампсии [4], а летальность при эклампние уровня церебрального перфузионного давления сической коме превышает 25% [5]. Такая ситуация в на эффективность лечения родильниц в эклампсичемире сохраняется по крайней мере с 1982 г. [6].

ской коме.

Предикторы гестоза остаются дискуссионными, методы. Контрольную группу (I группа) составичто не дает возможности внедрения патофизиологили 30 родильниц, находившихся ранее в отделении чески обоснованных методик профилактики и лечеинтенсивной терапии МОНИКИ, где проводился комния данной патологии беременности, хотя основой плекс лечебных мероприятий, главным образом гикоррекции этого осложнения до самого конца xx в.

потензивная терапия: для снижения артериального считалась гипотензивная терапия на фоне инфузидавления наряду с сульфатом магния использоваонно-трансфузионной поддержки [7]. Между тем в лись клофелин, нитропрусид натрия, b-блокаторы и настоящее время хорошо известно, что генерализодругие препараты. Онкотический компонент реаливанный артериолоспазм и гипертензионный синдром зовался введением альбумина, желатиноля, реопоответственный автор – юрий Семенович Подольский. лиглюкина (стандартное лечение).

Адрес: 142280, Московская обл., г. Протвино, Основной группой (II группа) стали 18 родильниц ул. дружбы, 18, кв.в эклампсической коме, которым в качестве основТел.: (4967) 34 18 21.

e-mail: podolskiius@yandex.ru ного коллоидного раствора вводился стабизол в Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2010. Vol. 6, № 3.

560 анеСтеЗиологиЯ и реаниматологиЯ течение первых 3-5 суток, а гипотензивная терапия Результаты. Исходные показатели при постуобеспечивалась сульфатом магния и нимодипином, плении в обеих группах не имели статистически что способствовало снижению среднего артериаль- значимых различий. Направленность же системных ного давления на 10-15% от исходного и поддержи- гемодинамических нарушений характеризовалась вало церебральное перфузионное давление более генерализованным артериолоспазмом на фоне гипо75 мм рт. ст. (предложенный алгоритм интенсивного волемии, а перфузионно-метаболических изменений лечения). в тканях головного мозга – снижением мозгового кроПри тестировании глубины коматозного состо- вотока, снижением потребления кислорода мозгом яния по шкале Глазго – Питтсбурга оценка глубины на фоне спазма пиальных сосудов.

комы колебалась от 11 до 28 баллов и в среднем со- В результате изучения динамики показателей при ответствовала 23,55±1,01 балла. Объем инфузион- проведении стандартного и предложенного алгоритно-трансфузионной терапии в первые 3 суток в обеих ма лечения получены следующие данные (табл. 1).

группах составлял не более 25 мл/кг в сутки, а объем Сравнительная оценка методик интенсивного лепотерь жидкости превышал объем инфузии не менее чения в обеих группах показала достоверное различем на 400-500 мл. чие в динамике САд, ОПСС, МК, рМКб и СПМО2.

Показатели цГд изучались по прямому методу c у родильниц I группы САд и ОПСС снижалось на катетеризацией правых отделов сердца плавающим 2-м этапе, тогда как во II группе при проведении предкатетером Свана – Ганса с последующим автомати- ложенного алгоритма лечения САд сохранялось на ческим расчетом среднего артериального давления высоком уровне до 3-го этапа.

(САд), общего периферического сосудистого сопро- Анализ изучаемых показателей подтвердил, что тивления (ОПСС) с помощью монитора фирмы bax- МК и рМКб в контрольной группе увеличивается к ter модели СОМ2Р 22/240 (Германия). 3-му этапу, тогда как в основной группе эти изменеИзмерение общего мозгового кровотока (МК) ния фиксируются уже на 2-м этапе.

производилось неинвазивным (ингаляционным) Следует добавить, что СПМО2 во II группе рорадиоизотопным методом с применением радио- дильниц выше уже на 2-м этапе по сравнению с фармпрепарата Хе по методике V.D. obrist et al. I группой, а к 3-му этапу различие между показателяна видоизмененном аппарате КПРдИ-1 (СССР), с по- ми увеличивается.

следующим расчетом кровотока по серому веществу Проведение предложенного алгоритма лечения у (рМКб) и белому веществу (рМКм), используя стоха- родильниц II группы позволило сохранить цПд более стический и двухкомпонентный методы. 75 мм рт. ст. (табл. 2), что привело к снижению длиСкорость потребления мозгом кислорода (СПМО2) тельности коматозного состояния до менее 20 суток, определяли как разницу по содержанию кислорода тогда как в I группе доля таковых составила 11,9% между артерией и внутренней яремной веной (мл/л). (табл. 2).

ликворное давление измеряли аппаратом обсуждение. у родильниц в эклампсической «ИиНд», модель 500/75, ООО «Тритон-электро- коме для предупреждения прогрессирования синикС» (Россия). стемных нарушений и степени комы ведущее знаИсследования проводились на четырех этапах: чение имеет увеличение транспорта кислорода и 1) ри поступлении, 2) на 2-е-3-и сутки, 3) при выходе из мозгового кровотока. Поэтому наряду с высокой оккомы, 4) перед переводом в соматическое отделение. сигенацией крови, поддержанием сатурации артериТаблица динамика анализируемых показателей у родильниц в эклампсической коме при применении стандартного (i группа) и предложенного (ii группа) лечения 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап (n=5) M± m M± m M± m M± m Показатели n=I группа II группа I группа II группа I группа II группа I группа II группа САд, мм рт. ст. 124,5± 3,7 120,7±2,8 105,6±2,3* 113,2±1,4 104,7±1,6* 106,4±1,6* 95,2±2,3* 96,9±1,8* ОПСС, динч 2785±141,0 2820± 60 2268±108,0* 2432±131 2187±118,0* 2010±120* 1825±84,0* 1801±88* МК, мл/100г/мин 38,3±2,4 38,0±1,3 39,4±1,3 44,7±0,9* 54,8±2,6* 59,6±1,9* 58,2±1,8 59,9±2,рМКб, мл/100г/мин 42,4±3,0 43,2±1,1 45,1±0,8 48,8±1,0* 65,4±3,8* 66,5±2,1* 72,8±2,4 69,6±2,рМКм, мл/100г/мин 33,8±2,0 32,6±2,6 32,9±2,0 33,3±1,8 35,3±4,2 34,2±2,1 40,3±2,0* 35,6±1,СПМО2, мл/100г/ 1,20±0,16 1,3±0,06 1,39±0,06 1,6±0,03* 1,90±0,17** 2,3±0,21* 2,45±0,29* 3,3±0,26* мин П р и м е ч а н и е : * – лразница достоверна к исходному исследованию (р<0,05); ** – разница достоверна к предыдущему исследованию (р<0,05).

Таблица Показатели церебрального перфузионного давления у родильниц при применении стандартного (i группа) и предложенного (ii группа) лечения, мм рт. ст.

Показатели 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап n=48 M± m M± m M± m M± m I группа 82,3 ±0,8 66,6 ±1,4* 74,8 ±0,3* II группа 78,8 ±0,9 75,6 ±1,3* 77,8 ±1,1* П р и м е ч а н и е : * – разница достоверна к исходному исследованию (р<0,05).

Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Том 6, № 3.

ANAeStHeSIOLOGY AND ReSUSCItAtION альной крови выше 95%, первостепенное значение гипотензивная терапия осуществлялась введением имеет повышение СИ, в основе которого должно магния сульфата и нимодипина, который повышает лежать увеличение ОцК. Не меньшее значение для мозговой кровоток, избирательно расширяя сосуды предупреждения прогрессирования комы имеет мелкого и среднего калибра.

адекватная гипотензивная терапия, хотя подавляю- Интенсивное лечение, направленное на сохранещее большинство акушеров до настоящего времени ние цПд на уровне более 75 мм рт. ст., способствосчитают основой лечения тяжелых форм гестоза, в вало снижению летальности у родильниц в экламптом числе и эклампсической комы, стабилизацию Ад сической коме с 15,7% (I группа) до 4,8% (II группа).

на уровне 140/90-80 мм рт. ст. действительно, при Заключение. Сохранение церебрального перфутаких величинах давления САд колеблется в преде- зионного давления выше 75 мм рт. ст. у родильниц в лах 90-108 мм рт. ст., что обеспечивает у здорового эклампсической коме способствовало быстрому вычеловека нормальное цПд, превышающее 70 мм рт.

ходу из коматозного состояния и значительному снист. Однако при тяжелых формах гестоза, сопрово- жению летальности.

ждающихся энцефалопатией, обусловленной в той библиографический список или иной степени выраженности отеком мозга [9], имеется высокое внутричерепное давление (Вчд) и 1. Серов В.Н., Маркин С.А., лубнин А.ю. эклампсия. М.:

адекватное цПд должно обеспечиваться более вы- Мед. Информ. Агентство, 2002. 360 с.

2. Сидорова И.С. Гестоз. М.: Медицина, 2003. 416 с.

соким уровнем САд.

3. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова З.З. Пути снижения При проведении стандартного лечения у родильматеринской смертности в Российской Федерации // Акушерниц I группы с использованием трудноуправляемых ство и гинекология. 2004. № 2. С. 3-5.

гипотензивных средств наблюдалось место неоправ4. Шифман е.М. Преэклампсия, эклампсия, hellPданное снижение САд, которое сопровождалось синдром // Петрозаводск: ИнтелТек, 2000. 430 с.

снижением цПд на 2-м этапе до 66,6 ±1,4 мм рт. ст., 5. Sibai b.M. eclampsia – maternal and perinatal outcome in способствуя сохранению низкого уровня мозгового 254 consecutive cases // fm. J. obstet. gynecol. 1990. Vol. 163.

P. 1049-1055.

кровотока, в основном за счет корковых структур, и 6. Jagoe J., Magann e., chauhan S. the effects of physical приводило к отеку серого вещества мозга.

abuse on pregnancy outcomes in a low-risk obstetric population Предложенный алгоритм лечения у родильниц // am. J. obstet. genecol. 2000. Vol. 182. P.1067-1069.

II группы, основанный на принципах лечения кома7. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководтозных состояний, принятых в неврологической и ство для врачей. СПб., 1997. 667 с.

нейрохирургической практике, поддерживал цПд на 8. Садчиков д.В., Василенко л.В., елютин д.В. Гестоз.

2-м этапе в пределах 75,6 ±1,3 мм рт. ст., обеспечи- Саратов: СГМу, 1999. 248 с.

9. диагностика церебрального отека у беременных, перевая увеличение мозгового кровотока и восстановленесших эклампсию / А.П. Григоренко, М.Н. Козин, П.А. Карние перфузионного баланса головного мозга. для пов, П.А. Григоренко // Актуальные вопросы современной восстановления волемических показателей испольклинической медицины. белгород, 2005. С. 28-30.

зовался высокомолекулярный гидоксиэтилирован10. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский ю.В. Расный крахмал (стабизол) [10], медленно привлекаютворы гидроксиэтилированного крахмала – современные и щий жидкость из интерстициального пространства и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной тециркулирующий в сосудистом русле до 36 часов, а рапии. М.: Изд-во НцССХ им. А.Н. бакулева РАМН. 1998. 138 c.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.