WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
468 ХирУргия удК 616.33/.342-002.44-06:616-005.1)-036.1-037-078.33(045) Оригинальная статья иммУнологичеСкие аСПекты ПрогноЗирования течения яЗвенной БолеЗни желУдка и двенадцатиПерСтной киШки, оСложненной кровотечением Ю.Г. Шапкин - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, заведующий кафедрой общей хирургии, профессор, доктор медицинских наук; Ю.В. Чалык - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава, кафедра общей хирургии, профессор, доктор медицинских наук; А.И. Калюжный - МУЗ Городская клиническая больница №6 им.

академика В.Н.Кошелева, врач эндоскопического отделения.

ULCeR DeVeLOPMeNt COMPLICAteD BY BLeeDING Yu.G. Shapkin - Saratov State Medical University n.a. V.I.Razumovsky, Head of Department of General Surgery, Professor, Doctor of Medical Science; Yu.V. Chalyk – Saratov State Medical University n.a. V.I.Razumovsky, Department of General Surgery, Professor, Doctor of Medical Science; A.I. Kalyuzhnyi – City Clinical Hospital №6, Physician of Endoscopic Department.

дата поступления – 07.09.2009 г. дата принятия в печать – 15.06.2010 г.

Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, А.И. Калюжный. Иммунологические аспекты прогнозирования течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, том 6, № 2, с. 468-471.

В процессе комплексного обследования и лечения больных с осложненной формой язвенной болезни (кровотечение) изучали аутоиммунный профиль различных органов и тканей организма, уровень развивающегося эндотоксикоза и клинические проявления данной патологии с целью определения возможности прогнозирования течения заболевания и выбора индивидуальной хирургической тактики.

Ключевые слова: язвенная болезнь, кровотечение, аутоиммунный профиль.

Yu.G. Shapkin, Yu.V. Chalyk, A.I. Kalyuzhnyi. Immunologic aspects of the prognosis of the ulcer of the stomach and duodenum development, complicated by blleeding. Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2010, vol. 6, № 2, p. 468-471.

during the complex examination and treatment of patients with complicated forms of ulcer bleeding the autoimmune profile of different organs and tissues has been studied as well as the level of growing endotoxicosis and clinical symptoms of this pathology in order to determine the possibilities of disease development prognosis and to choose individual surgical tactics Key words: ulcer, bleeding, autoimmune profile.

Введение. язвенная болезнь желудка и двенад- организма, уровня развивающегося эндотоксикоза цатиперстной кишки, по данным большинства анали- яб для определения возможности прогнозирования тических, статистических документов в России и за течения болезни и индивидуализации хирургической рубежом, остается одним из самых распространенных тактики.

заболеваний органов пищеварения, удельный вес ко- Методы. Проведено комплексное клиническое торых достаточно высокий (26,5-42,5%) [1]. болезнь обследование и лечение 150 больных, из которых имеет склонность к тяжелому течению, развитию опас- 127 человек - с верифицированной болезнью язвы ных для жизни осложнений, частота которых, особенно желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной язвенных геморрагий, имеет тенденцию к росту [2, 3]. кровотечением, 19 пациентов с патологией гастродуИммунологические аспекты патогенеза язвенной оденальной зоны (неосложненная язва) (Няб), без болезни (яб) освещены достаточно широко. Так, в сопутствующих осложнений и 13 практически здопоследние годы накоплены новые данные о генетиче- ровых человек. Из этого состава 65 человек прошли ской предрасположенности к язвенной болезни и вы- помимо клинических, глубокое иммунологическое явлении у больных изменений в различных звеньях обследование (аутоиммунный профиль, показатели иммунологической реактивности [4,5]. Имеются све- метаболического гомеостаза и эндотоксикоза), у дения о связи неблагоприятного течения яб с разви- больных — изучали клинические показатели и сотием вторичного иммунодефицита с явлениями дис- стояние аутоиммунитета по уровню противоорганбаланса регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов ных аутоантител. Обследована также группа больи угнетением естественных киллеров [6]. ных с яб желудка (4), осложненной кровотечением, В то же время, несмотря на признание важной у которых в дальнейшем диагностировали рак жероли аутоиммунного фактора в сложном патогенезе лудка. Средний возраст больных составил 38,4±5,яб, имеются лишь единичные работы по установ- года. язвенный дефект локализовался в теле желению уровня противожелудочных аутоантител при лудка у 43,8% обследованных, в дПК у 56,1%. Соданной патологии и их влияния на развитие ослож- четанная локализация выявлена в 5% наблюдений.

нения - кровотечение [7, 8]. эндоскопическое исследование желудка и двенадОчевидно, что весомым критерием в достижении цатиперстной кишки выполняли как с целью верихороших результатов хирургического и терапевтиче- фикации диагноза, так и для динамического изуческого лечения осложненной яб является разработка ния эффективности проводимого лечения. Оценку информативно-прогностических тестов состояния основных гомеостатических показателей организма тканей желудка и организма в целом и определения проводили с учетом данных иммунологического гоуровня развивающейся аутоагрессии. меостаза (содержание Т- и В- лимфоцитов с помоЦелью исследования служило изучение ауто- щью моноклональных антител по Сd-рецепторам иммунного профиля различных органов и тканей (сорбент лТд). Состояние аутоиммунного профиля органов оценивали путём определения уровня сыОтветственный автор – Калюжный Андрей Иванович, вороточных аутоантител в реакции непрямой гемагМуЗ «Городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н.

глютинации (РНГА) с использованием противоорганКошелева» ных эритроцитарных диагностикумов «Step-test» [9], 410033 г. Саратов, ул. 5-я дачная, Тел. (8452) 63-33-68.

показателей метаболического гомеостаза: молекуE-mail: andrey0982@yandex.ru Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Том 6. № 2.

SURGeRY лы средней массы (МСМ) и лейкоцитарный индекс терапия. успешная эрадикация h. pylori ликвидируh. pylori ликвидиру. pylori ликвидируpylori ликвидируликвидируинтоксикации (лИИ) по Кальф-Калифу. ет само хроническое рецидивирующее состояние При изучении иммунологического гомеостаза у язвы, то есть приводит к полному выздоровлению больных в момент поступления их в клинику (исхо- пациента.

дный гомеостаз) следует обратить внимание, что у для достижения быстрого клинического эффекних в дальнейшем прослеживалось различное тече- та осуществляли парентеральное введение хорошо ние заболевания. у 77,8% (n=102) больных в резуль- зарекомендовавших себя препаратов: селективного n=102) больных в резуль=102) больных в результате хирургического или терапевтического лечения М-холиноблокатора гастроцепина, блокаторов гистадостигнута положительная динамика с ремиссией миновых Н2 рецепторов (циметидина, ранитидина, (наблюдение 1 г. 2 мес.), в 19% (n=25), несмотря фамотидина) и блокатора протонной помпы — омеза на проведенное лечение, наблюдались предрециили лосека.

дивный синдром и повторное кровотечение (через для защиты язвенной поверхности от воздействия дней – 1,5 мес), а у 4 больных – (3%) первоначальсоляной кислоты мы применяли антацидные препаный диагноз был через 1-3 мес. изменен на другой раты: альмагель, маалокс, фосфалюгель, протаб.

– рак желудка.

Контроль состояния желудочной секреции осуРазнохарактерность полученных результатов леществляли фракционным исследованием желудоччения позволила предположить неодинаковое изнаного сока или эндоскопической рН-метрией.

чальное состояние гомеостаза в этих 3 группах, коРезультаты. Как видно из представленных торое привело к различному течению болезни. это данных (табл. 1), у больных исследованных групп продиктовало необходимость раздельного анализа (кроме больных в В-группе) по мере утяжеления состояния иммунитета в группах по изучаемым парапроцесса наблюдались снижение показателей и метрам для возможной интерпретации обоснования разбалансировка в клеточном звене иммунитета, полученных результатов, а также прогнозирования обеспечивающих основную защиту при данной различного варианта течения болезни, в том числе и нозологии. В то же время, у больных с положивозникновение рецидива кровотечения.

тельной динамикой после лечения (без повторВсе больные были разделены на группы: групного кровотечения) все изученные иммунные па А-положительная динамика без повторных кропоказатели были выше и состоятельнее, чем анавотечений (n=102); группа б — предрецидивный логичные в группе с последующим развивающимсиндром, осложненный повторным кровотечением ся кровотечением (группы А и б соответственно).

(n=25); группа В — первоначальный диагноз яб Важные данные в этом исследовании получены желудка изменен в последующем на диагноз рак у 4 больных с измененным в дальнейшим диагножелудка (n=4). Следует пояснить, что в группе А зом на cancer. В этой группе получены наиболее глубокое иммунологическое исследование было глубокие патологические сдвиги по исследованпроведено у 50 человек, а у остальных 52 больных ным субпопуляциям лимфоцитов и наиболее выисследовали только показатели аутоиммунитета. В раженный синдром иммунной недостаточности, группе б и В исследованы по изучаемым показатепо сравнению с другими группами. явления эндолям все пациенты.

токсикоза подтверждены и достоверным возрасКонсервативную терапию при язвенном кровотетанием уровня метаболической интоксикации во чении у больных с тяжелой кровопотерей, предревсех группах больных. В целом наиболее высоцидивным синдромом и сопутствующей патологией кие уровни изменения иммунологического и мепроводили в палате интенсивной терапии. для контаболического гомеостаза отмечены у больных троля гемостаза больному устанавливали постоянс кровотечением. По мере исчезновения анемии ный назогастральный зонд или зонд-детектор рециисследуемые показатели несколько улучшались, дивного кровотечения собственной конструкции.

В первые сутки на фоне медикаментозной анти- приближаясь к данным группы с не осложненной кровотечением язвой желудка и двенадцатисекреторной терапии приём пищи реr оs исключали.

перстной кишки.

При достижении стабильного гемостаза переходили к диете Мейленграхта. Следующие показатели необходимы для получеВ лечении неосложненной язвы в настоящее ния динамической картины у больных яб с кровотевремя всё большую роль занимает эрадикационная чением и без него (табл. 2).

Таблица Состояние иммунологического и метаболического гомеостаза у больных с осложненным кровотечением и неосложненным течением язвенной болезни больные с язвенной болезнью (осложненной кровотечением) больные с ябж и Показатели Здоровые n=ябдПК n=n=50(А) n=25(б) n=4(b) лимфоциты,% 25.1±0.47 24.1±0.31* 23.2±0.30* 22.7±0.27* 22.4±0.22* Сd3, % 59.8±0.35 58.1±0.32* 57.1±0.31* 56.2±0.34* 54.3±0.42* Сd4, % 46.8± 0.39 44.2±0.29* 43.1±0.27* 41.4±0.40* 38.2±0.40* Сd8,% 20.5±0.42 22.4±0.22* 24.7±0.50* 25.8±0.41* 27.2±0.40* Сd4/Сd8 2.28 1.97* 1.78* 1.60* 1.53* лИИ у.е. 1.02±0.1 2.6±0.3* 4.8±0.41* 5.99±0.35* 6.6±0.6* МСМ у.е. 0.319±0.01 0.447±0.05* 0.574±0.05* 0.697±0.08* 0.719±0.04* *Значимо при р<0.05 по сравнению с группой сравнения.

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2010. Vol. 6. № 2.

470 ХирУргия В полном соответствии с показателями эндоток- печень, значительно повреждаются при язвенной босикоза и иммунодепрессии в сравниваемых контин- лезни и, особенно, при кровоточащей язве.

гентах были получены данные о состоянии аутоим- Выявленные нами высокие уровни аутоантител мунитета. Так, у здоровых лиц титры сывороточных к тканям мозга, почек, органам иммуногенеза (селеаутоантител были отрицательными или не превыша- зенке и тимусу) у пациентов обеих групп также свидели значений 1:4 —1:8 (обратные средние геометриче- тельствуют в пользу эндотоксикоза и иммунодепресские титры х±m 2,1±0.11 3.3±0.21), т.е. наблюдается сии, что согласуется с данными литературы [4].

нормальное состояние гомеостаза и реактивности в Полученные результаты подтверждают высокую целом. информативность теста аутоантителообразования Обсуждение. Популяционный анализ количе- как при неосложненной язвенной болезни, так при ственного и качественного составов лимфоцитарно- кровоточащей гастродуоденальной язве. Вместе с клеточного звена иммунитета подтвердили извест- тем следует подчеркнуть, что в целом у пациентов с ные данные литературы [4] о комбинированном кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстпоражении иммунитета при снижении хелперной и ной кишки уровни обнаруженных аутоантител были возрастании супрессорной активности клеток. достоверно выше, чем в группе с неосложненной язу больных как с кровоточащей, так и с неослож- венной болезнью.

ненной гастродуоденальной язвой, в 100% случаев у больных группы В показатели сывороточных нами отмечены дагностически значимые титры про- аутоантител к исследованным антигенам были на тивоорганных аутоантител, причем в наиболее вы- уровне титров здоровых доноров. другими словами, соких титрах к тканям желудочно-кишечного тракта, полная аутоиммунная безответность при глубоких изпечени и сосудистой стенке. менениях антигенной структуры органов желудочноСледует подчеркнуть, что у больных с кровоте- кишечного тракта в процесс развития онкопроцесса чением и у пациентов с развившимся в дальнейшем свидетельствует о невозможности иммунной систепредрецидивным синдромом и кровотечением были мы больного выявить клетки пораженного органа и зарегистрированы наивысшие уровни аутоантител к уничтожить их (либо по типу апоптоза, либо с испольстенке сосуда (в РНГА до 1:512). По-видимому, это зованием естественных киллеров-еК).

подтверждает патогенетическую значимость аррозии Необходимо отметить, что в процессе лечения сосуда и микроциркуляторных нарушений при обра- титры аутоантител снижались, причем на фоне клизовании язвенного дефекта и сопутствующих кро- нического улучшения. Однако у четырех больных вотечениях [10, 11]. уровни аутоантител к органам группы с неосложненной язвой накануне внезапно желудочно-кишечного тракта и печени оказались у развившегося кровотечения (за 10 часов) в 2 раза таких больных ниже, чем к сосудистой стенке, но возросли титры аутоантител к стенке сосуда. По навместе с тем достоверно высокими. шему мнению, отмеченное обстоятельство может В обеих группах больных (А и б) отмечены высо- служить важным критерием в прогнозировании крокие титры аутоантител к ткани печени, что свидетель- вотечения при язвенной болезни.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.