WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

процессом фиброобразования в ткани может также латентный вариант часто протекает бессимптомно осуществляться с помощью эластографии [21, 22]. и выявляется при морфологическом исследовании Клинические признаки алкогольного поражения печени. Клинически может проявляться диспепсичепечени варьируют от полного отсутствия каких-либо ским, болевым, отечно-асцитическим синдромами, симптомов до классической картины тяжелых форм гепатомегалией. Из лабораторных критериев харакпоражения печени с симптомами печеночной недо- терны лейкоцитоз, повышение активности трансамистаточности и портальной гипертензии. наз, преимущественно АСТ, значительное повышение Представляется важным различать признаки хро- ГГТП. В ряде случаев требуется проводить диффенического процесса и острого алкогольного эксцес- ренциальную диагностику латентного варианта ОАГ са, наслаивающегося на уже имеющиеся изменения с острой хирургической патологией, хроническим ткани печени. у 20% больных алкогольный гепатит миелолейкозом. Наиболее частым вариантом течесочетается с циррозом [1, 5, 16, 23]. ния ОАГ является желтушный, которому свойственСтеатоз печени, как правило, протекает бессим- ны диспепсический, болевой, отечно-асцитический птомно и обнаруживается случайно при обследова- синдромы, желтуха, лихорадка, гепатомегалия, прении. жировая инфильтрация гепатоцитов, преиму- ходящая портальная гипертензия, лейкоцитоз, анещественно крупнокапельная, выявляется у 60-100% мия, повышение трансаминаз (не более 10 норм).

лиц, употребляющих этанол в гепатотоксических холестатический вариант встречается в 13% случаев дозах. Клинические проявления чаще отсутствуют, и является наиболее неблагоприятным в прогностивозможны жалобы пациентов на диспепсию, дис- ческом плане (летальность 50-60%). Он проявляется комфорт в правом подреберье. Объективно – печень выраженной желтухой, кожным зудом, лихорадкой, увеличена, край ее гладкий, закругленный, безболез- болевым синдромом, похуданием, стеатореей, прененный при пальпации. лабораторные показатели обладанием холестатического синдрома над цитопеченочных проб – в пределах нормальных значе- литическим. При холестатическом и желтушном ваний, может наблюдаться незначительное повышение риантах течения дифференциальную диагностику ГГТП. При ультразвуковом исследовании и компью- необходимо проводить с вирусными гепатитами и терной томографии органов брюшной полости выяв- токсическими поражениями печени [1, 5, 24].

ляют признаки гиперэхогенности паренхимы печени На сегодняшний день важной остается проблема [2, 5, 24]. Стеатоз является обратимой стадией АбП оценки ближайшего и отдаленного прогнозов пациенпри условии прекращения приема алкоголя у генети- тов с АбП. для оценки степени тяжести и прогноза чески предрасположенных к данному заболеванию течения алкогольного гепатита применяют индекс лиц. Продолжающееся употребление этанола приво- Мэддрея, который определяется на основе двух подит к развитию стеатогепатита и реже – цП [6, 7]. казателей (билирубина сыворотки и протромбиновохронический алкогольный гепатит (алкогольный го времени), а также и индекс Meld, рассчитываюMeld, рассчитываю, рассчитываюстеатогепатит) выявляют при морфологическом ис- щийся на основании показателей международного следовании у 20-30% лиц, злоупотребляющих алко- нормализованного отношения билирубина и креаголем. При гистологическом исследовании на фоне тинина сыворотки. При значении индексов Мэддрея жировой дистрофии гепатоцитов характерно наличие >32 и Meld 18 существенно увеличивается риск телец Мэллори (алкогольного гиалина), баллонной летальных исходов [28, 29]. Прогноз больных с АбП дегенерации и инфильтрации полиморфноядерными во многом обусловлен своевременным отказом от лейкоцитами с некровоспалительными изменениями; употребления алкоголя, исходным состоянием печеперисинусоидальный, сетевидный фиброз. Клиниче- ни, выраженностью печеночно-клеточной недостаская картина включает в себя повышенную утомляе- точности, наличием осложнений, присоединением мость, снижение работоспособности, слабость, дис- острого алкогольного гепатита, алкогольным поражепепсию, незначительный болевой синдром в правом нием других органов. Медиана жизни у продолжаюподреберье. При биохимическом исследовании воз- щих употреблять алкоголь в 2 раза меньше по сравможно повышение активности трансаминаз (не более нению с не злоупотребляющими [5, 28, 30]. Однако Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2010. Vol. 6. № 2.

320 внУтренние БолеЗни даже при отказе от алкоголя гепатит, особенно у жен- менее 1500 ккал/день), что снижает интенсивность щин, нередко трансформируется в цП, что связано катаболизма и уменьшает гипераммониемию. Однаотчасти с присоединением аутоиммунных механиз- ко полноценное питание не влияет на прогрессиромов. через 10-20 лет от начала приема алкоголя цир- вание заболевания и формирование цП [1, 5, 6].

роз формируется у 10-30% больных с гепатитом [1, В настоящее время изученные особенности раз5].

хроническая алкогольная интоксикация является вития АбП положены в основу разработки патогенепричиной 50% всех цП. При продолжении приема тического лечения данного заболевания. При ОАГ этанола у пациентов с цП класса А по чайлду-Пью применяют глюкокортикостероиды (ГКС), способные 5-я выживаемость снижается с 89% до 68%. у этой подавлять иммунные реакции путем блокирования категории больных в 5-15% случаев часто развива- цитокинового каскада. В контролируемых клиничеется гепатоцеллюлярная карцинома как вследствие ских исследованиях пациентов с тяжелой формой собственно цирроза, так и под воздействием предпо- ОАГ показано улучшение выживаемости пациентов лагаемых канцерогенных эффектов алкоголя и/или при применении ГКС. По данным мета-анализа, 2-летинфекции гепатотропными вирусами [1, 26, 27]. няя выживаемость при лечении ГКС составляет 85%, лечение АбП представляется весьма сложной в группе плацебо – 65%, но через 2 года показатели задачей в связи с определенными трудностями про- выживаемости выравниваются [29, 33]. Существует ведения этиотропной терапии (отказ от приема алко- мнение о возможности применения «пульс»-терапии голя), а также отсутствием доказательной базы для преднизолоном. В то же время следует отметить, большинства лекарственных препаратов, имеющих что у больных с крайне тяжелыми формами алкотеоретическое обоснование эффективности при дан- гольного гепатита стероиды не улучшают, а снижают ной патологии [31, 32]. показатели выживаемости [1, 8, 24]. большинство Основным и самым сложным для пациента ме- клиницистов рекомендуют назначение преднизолона тодом лечения является прекращение приема алко- пациентам с тяжелым поражением печени, наличием гольных напитков. Общие рекомендации по лечению печеночной энцефалопатии, при отсутствии гепатоАбП включают снижение употребления алкоголя ме- ренальной симптоматики, риска кровотечений и иннее 20г/сут или полный отказ от его приема [2, 5, 6]. фекционных осложнений [8, 24, 31, 32].

установлено, что 5-летняя выживаемость больных Иммунное поражение печени является одним алкогольным цП класса А по чайлд-Пью состав- из ведущих патогенетических механизмов при АбП, ляет 90%, при продолжении приема алкоголя сни- в связи с этим ФНО- ключевой провоспалительжается до 70%, у пациентов с цП класса С данный ный фермент в цитокиновом каскаде алкогольпоказатель не превышает 30%. Вопрос этиотроп- индуцированного повреждения печени, рассматриной терапии АбП – прерогатива в большей степени вается как основная фармакологическая цель при психиатров-наркологов, однако данная проблема лечении данной патологии, особенно ОАГ [14]. В на сегодняшний момент далека от своего разреше- рандомизированных клинических исследованиях ния. По данным литературы, более 70% пациентов (РКИ) показана эффективность применения несепосле 6-месячного и около 40% больных с 2-летним лективного ингибитора фосфадиэстеразы – пентокпериодами воздержания от приема алкоголя возвра- сифиллина, улучшающего реологические свойства щаются к приему спиртных напитков в прежней дозе. мембран эритроцитов и обладающих анти-ФНО- этиотропная терапия особенно важна на начальных активностью. Проведенные многофакторные исслестадиях алкогольного поражения печени, при стеато- дования показали уменьшение летальности при его зе и остром алкогольном гепатите (ОАГ) минималь- использовании до 24,5% (по сравнению с 46,1% в ной степени активности, когда отказ от спиртного группе плацебо) на фоне 4-недельного приема пенможет привести к полному регрессу стеатоза и спон- токсифиллина. доказано влияние данного препарата танному уменьшению степени выраженности воспа- на частоту развития гепаторенального синдрома и, лительных изменений в печени [1, 24, 31]. как следствие, уменьшение процента летальности у Основу лечения АбП, наряду с отказом от прие- пациентов с ОАГ [34]. В настоящее время пентоксима алкоголя, составляет коррекция питания. диета филлин в дозе 400 мг 3 р/сут используется для лечедолжна быть сбалансированной, гиперкалорийной ния пациентов с алкогольным гепатитом и алкоголь(25-35ккал/кг/сут) с достаточным количеством не- ным циррозом, учитывая его противовоспалительный насыщенных жирных кислот, витаминов и микроэ- эффект, снижение риска гепаторенального синдрома лементов в связи со значительной потерей массы на фоне относительной безопасности препарата [1, тела, дефицитом витаминов, снижением глутатиона, 24, 31].

необходимого для метаболизма токсинов и лекар- В настоящее время активно обсуждается, но поственных препаратов в печени. Рекомендуемое со- прежнему остается открытым вопрос перспективного держание белка – 1г/кг массы тела в сутки, так как направления в терапии пациентов с алкогольным геего дефицит способен приводить к усилению токси- патитом – применение лекарственных моноклональческого воздействия алкоголя, снижению репаратив- ных антител к ФНО- (инфликсимаб, этанерсепт).

По ной активности гепатоцитов [2, 31, 32]. При развитии данным открытого неконтролируемого исследования, тяжелой печеночной энцефалопатии суточное по- показана 15-месячная выживаемость, составляющая требление белка уменьшают до 20-30 г/сут с пере- более 80% пациентов с тяжелой формой ОАГ, приходом на парентеральное введение растворов ами- нимающих инфликсимаб [35, 37]. Изучается возможнокислот. При невозможности энтерального показано ность комбинации ГКС с однократным введением парентеральное питание. диетические мероприятия инфликсимаба в дозе 5 мг/кг. Однако, учитывая побочу больных с печеночной энцефалопатией направле- ные эффекты инфликсимаба (подавление регенераны, с одной стороны, на ограничение поступления с торной активности гепатоцитов, риск инфекционных пищей белка с целью уменьшения образования ам- осложнений), его использование достаточно огранимиака в толстой кишке и снижения степени выражен- чено и требует дальнейшего изучения [1, 24, 31].

ности гипераммониемии, а с другой – на обеспече- хорошо зарекомендовали себя в качестве средние достаточной энергетической ценности пищи (не ства лечения различных форм алкогольной болезни Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Том 6. № 2.

INteRNAL DISeASeS печени гепатопротекторы, в том числе адеметионин качестве осмотического слабительного. Положитель(S-аденозил-L-метионин). Механизм его действия ный эффект лечения энцефалопатии лактулозой отоснован на стабилизации мембран гепатоцитов и мечается у 60-70% больных. для лечения печеночснижении повреждающего эффекта свободных ра- ной энцефалопатии и профилактики спонтанного дикалов, так как он принимает участие в синтезе бактериального перитонита используют антибиотики фосфолипидов, являющихся строительным мате- [1, 2, 24, 31].

риалом для клеточных мембран (в частности, фос- При развитии у пациентов с АбП печеночной энфатидилхолина в реакции трансметилирования), и цефалопатии доказана эффективность применения восстановленного глутатиона – мощного внутрикле- L-орнитин-L-аспартата – препарата, усиливающего точного антиоксиданта. данные проведенного рандообезвреживание аммиака в перивенозных гепатомизированного исследования показали снижение отцитах и в мышечной ткани. Он участвует в синтезе ношения летальность/трансплантация печени (16% полиамина, приводит к активации выработки НАдФ, против 30%) у пациентов с алкогольным цП, приниобладает гепатопротективным эффектом. дозы премающих S-аденозилметионин по сравнению с группарата зависят от тяжести печеночной энцефалопапой плацебо. Адеметионин обладает, наряду с антитии. При полиневритическом синдроме к терапии цеоксидантным, регенеративным, антифибротическим, лесообразно добавить препараты магния и витамин также антидепрессивным действием. Возможно его В6 [31, 47].

применение у пациентов с признаками внутрипечеВ настоящее время данные, касающиеся эффекночного холестаза [1, 31, 36].

тивности применения фосфатидилхолина, колхициПротиворечивые данные, приведенные в литерана, пропилтиоурацила при алкогольном поражении туре в отношении приема фитопрепаратов, частично печени, достаточно противоречивы, в связи с чем объясняются гетерогенностью исследуемых популяих применение при АбП ограничено [5, 8, 31]. Новое ций больных, отсутствием в ряде случаев объективнаправление в лечении печеночно-клеточной недоности исследуемых показателей. В экспериментах статочности и гепаторенального синдрома, такое как на животных многие из широко применяемых фиальбуминовый диализ, позволит значительно увелитопрепаратов снижали выраженность воспаления и чить выживаемость пациентов с АбП [2, 31]. Продолпрепятствовали развитию фиброза печени. Однако жаются поиски эффективных противовоспалительпроведенные рандомизированные клинические исных, антифибротических препаратов.

следования (РКИ) использования фитопрепаратов Прогрессирование АбП, развитие цирроза требупри заболеваниях печени выявили отсутствие или ют решения вопроса о трансплантации. ее частота в слабое влияние на гистологическую картину и вызарубежных странах у пациентов с данной патологиживаемость, несмотря на некоторую положительную ей занимает второе место после цП вирусной НcVбиохимическую динамику и улучшение субъективных этиологии [8, 48].

критериев [38, 39]. Существующие на сегодняшний В заключение следует отметить, что прогноз течедень РКИ не рекомендуют их прием у пациентов с ния АбП напрямую зависит от длительности периода заболеваниями печени из-за возможных побочных воздержания от употребления алкогольных напитэффектов и отсутствия доказательной базы в пользу ков, тяжести поражения печени и наличия дополниих эффективности [40, 41, 42, 43, 44].

тельных факторов, ее повреждающих. В настоящее эссенциальные фосфолипиды – одна из ведущих время трансплантация печени при алкогольном цП групп препаратов, используемых при лечении АбП.

проводится при соблюдении следующих требований:

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.