WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
удК 616-036.882-08:618 экламПСичеСкая кома. новый алгоритм лечения Ю.С. Подольский – ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимировского, кафедра анестезиологии и реаниматологии, соискатель; И.Х. Хапий – ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимировского, кафедра анестезиологии и реаниматологии, старший научный сотрудник.

еCLAMPtIC COMA. NeW ALGORItHM Of INteNSIVe tHeRAPY Yu.S. Podolskiy – Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy, Department of Anesthesiology and Reanimatology; I.Kh. Khapiy – Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy, Department of Anesthesiology and Reanimatology, Chief Research Assistant.

дата поступления – 26.08.09 г. дата принятия в печать – 27.10.09 г.

Ю.С. Подольский, И.Х. Хапий. эклампсическая кома. новый алгоритм лечения. Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, том 5, № 4, с. 541–543.

цель исследования – повышение эффективности лечения родильниц в эклампсической коме. Новый алгоритм интенсивной терапии соответствует методике лечения коматозных состояний метаболического генеза, принятых в неврологической и нейрохирургической практике. Главным направлением тактики интенсивной терапии было восстановление перфузионно-метаболического баланса мозга на фоне стабилизации волемических показателей. Снижение среднего артериального давления (5 - 10% от исходного), определяющего величину церебрального перфузионного давления, обеспечивалось сульфатом магния и нимодипином. В качестве основного плазмозамещающего компонента использовался стабизол, циркулирующий в сосудистом русле до 36 часов, нимодипин способствовал повышению мозгового кровотока. Предложенный алгоритм интенсивной терапии позволил снизить летальность с 15,7 % до 4,8 %.

Ключевые слова: эклампсической кома, мозговой кровоток, церебральное перфузионное давление.

Yu.S. Podolskiy, I.Kh. Khapiy. Еclamptic coma. New algorithm of intensive therapy. Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2009, vol. 5, № 4, p. 541–543.

the aim of this research is to increase effectiveness of treatment of patients in eclamptic coma. current algorithm of intensive therapy corresponds to coma states methodology treatment of metabolic genesis accepted in neurological and neurosurgical practice. the main principal of intensive therapy tactics has been to restore volemic figures and perfusion-metabolic balance of brains. decrease of mean arterial pressure (5-10% from the initial one) which defines the central perfusion pressure has been provided by magnesium sulphate and nimodipine. Stabizol has been used as plasma-substituting component to circulate in bloodstream till 36 hours. nimodipine has provided increased cerebral bloodflow. proposed algorithm of intensive therapy has allowed to reduce lethality from 15.7% to 4.8%.

Key words: eclamptic coma, cerebral bloodflow, cerebral perfusion pressure.

Почти до конца хх века основное направление в Цель настоящего исследования – повышение лечении гестоза определялось снижением артериаль- эффективности лечения родильниц в эклампсиченого давления на фоне инфузионно-трансфузионной ской коме.

терапии [1], повышение которого в настоящее время Материалы и методы. Контрольную группу (I считается компенсаторной реакцией, обеспечиваю- группа) составили 30 родильниц, находившиеся ращей улучшение перфузионно-метаболического обе- нее в отделении интенсивной терапии МОНИКИ, где спечения фето-плацентарного комплекса [2]. онкотически активным компонентом являлись: жеПоказатель материнской смертности от гестоза в латиноль, реополиглюкин, альбумин. для снижения России увеличился с 6,8 до 29,6% [3]. Предотврати- артериального давления наряду с сульфатом магния мость смертельных исходов при тяжелых формах ге- использовались клофелин, натрия нитропруссид, стоза в нашей стране составляет 61,8% [4]. При этом -блокаторы, АтФ и др. (стандартная терапия).

ежегодно в мире от эклампсии погибает около 50000 Основной группой (II группа) стали 18 родильниц в эклампсической коме, которым в качестве основного беременных и родильниц, страдавших гестозом [5], коллоидного раствора использовался стабизол в течеа летальность при эклампсической коме превышает 25% [6] такая ситуация в мире сохраняется по край- ние первых 3-х суток на фоне введения свежезамороженной плазмы с целью коррекции гипокоагуляции из ней мере с 1982 года [7].

расчета 8–10 мл/кг, а гипотензивная терапия обеспеВозможно, причиной указанной проблемы является чивалась сульфатом магния и нимодипином (новый отсутствие лечебных мероприятий профилактики этого алгоритм интенсивной терапии). Объем инфузионноосложнения беременности и патофизиологически трансфузионной терапии в обеих группах составлял обоснованной методики лечения тяжелых форм не более 25 мл/кг в сутки (1500-1700 мл/сутки), а объгестоза, основанной на изучении характера системем потерь жидкости превышал объем инфузии не ных гемодинамических и метаболических нарушеменее чем на 400-500 мл. Все пациентки имели класний, а также перфузионно-метаболических изменесическую триаду цангенмейстера. Возраст родильний в тканях головного мозга.

ниц колебался от 17 до 42 лет и в среднем составил 24±0,7 года, а при тестировании глубины коматозного Ответственный автор – Подольский юрий Семенович состояния по шкале Глазго – Питтсбурга оценка глуби142280 г. Протвино Московской области, ул. дружбы д.18 кв.106, ны комы колебалась от 11 до 28 баллов и в среднем тел.: (4967)34 18 21, соответствовала 23,55±1,01 баллам.

е-mail podolskiius@yandex.ru Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2009. Vol.5. № 4.

542 анеСтеЗиология и реаниматология Показатели цГд (центральной гемодинамики) из- Сравнительная оценка общепринятых методик и учались по прямому методу c катетеризацией правых нового алгоритма Ит показала, что в динамике восотделов сердца плавающим катетером Сван-Ганса с становления СИ и ОцК нет достоверных различий.

последующим автоматическим расчетом среднего При этом обнаружена очевидная разница в динамике артериального давления (САд), сердечного индекса САд, ОПСС.

(СИ), общего периферического сосудистого сопро- у пациенток I группы САд и ОПСС достоверно тивления (ОПСС) с помощью монитора фирмы bax- снижались на II этапе, проведение нового алгоритма ter модели СОМ2Р 22/240 (Германия). лечения (II группа) позволило сохранить САд на выОбъем циркулирующей крови (ОцК) определяли соком уровне до III этапа, при этом цПд поддерживарадиоизотопным методом с использованием йод131 лось выше 80 мм.рт.столба.

альбумин на аппарате уРИ-7 (СССР). Анализ изучаемых показателей подтвердил, что Измерение общего мозгового кровотока (МК) произ- МК и рМКб в контрольной группе достоверно увеливодилось неинвазивным (ингаляционным) радиоизо- чивается к III этапу, тогда как в основной группе уже топным методом с применением радиофармпрепарата на II этапе.

хе по методике obrist V.d. et al, на видоизмененном Следует добавить, что СПМО2 во II группе роаппарате КПРдИ-1 (СССР), с последующим расчетом дильниц достоверно выше уже на II этапе, а к III этакровотока по серому веществу (рМКб) и белому веще- пу разница между показателями увеличивается, и ству (рМКм), используя стохастический и двухкомпо- длительность коматозного состояния в этой группе нентный методы статистической обработки. не превышает 20 суток, тогда как в I группе процент Скорость потребления мозгом кислорода (СПМО2) таковых составляет – 11,9%.

определяли как разницу по содержанию кислорода Обсуждение. трудно объяснить тот факт, что помежду артерией и внутренней яремной веной (мл/л). давляющее большинство исследователей [7] считают Исследования проводились на четырех этапах: возможным рекомендовать при эклампсической коме I – при поступлении, II – 2-3 сутки, III – при выходе комплекс интенсивной терапии, используемый при леиз комы, IV – перед переводом в соматическое от- чении тяжелых форм гестоза беременных, в основе деление. которого лежит гипотензивная терапия (стабилизация Результаты исследований. Анализ полученных Ад на уровне 140/90-80 мм.рт.столба) с добавлением результатов при поступлении родильниц в эклампси- искусственной вентиляции легких и «нейровегетативческой коме в клинику показал, что направленность ной» стабилизации, хотя данная патология сопровосистемных гемодинамических и метаболических на- ждается в той или иной степени выраженности отеком рушений в основном характеризуется снижением сер- головного мозга [8], Между тем хорошо известно из дечного индекса и потребления кислорода на фоне неврологической практики о неблагоприятном влиягиповолемии, генерализованного артериолоспаз- нии на мозговой кровоток попытки применения гипома, интерстициальной гипергидратации и снижения тензивной терапии при отеке мозга без учета состояфункциональной способности сердечно-сосудистой ния внутримозговой гемодинамики.

системы, а перфузионно-метаболических изменений В интенсивной терапии пациенток I группы (в тканях головного мозга – снижением мозгового кро- родильниц) использовался комплекс общих меровотока за счет редукции кровоснабжения корковых приятий, условно названный нами «Стандартная структур, снижением потребления кислорода мозгом терапия», где ведущее значение придавалось гина фоне спазма пиальных сосудов с перестройкой потензивной терапии, что требовало применения, обменных процессов мозга. кроме магнезиальной терапии, трудно управляемых Следует отметить, что исходные показатели в гипотензивных средств (клофелин, нитропруссид наобеих группах не имели статистически значимых трия, бета-блокаторы, АтФ и др.), что приводило к различий (табл. 1, 2). неоправданному снижению САд, величина которого, Таблица динамика анализируемых показателей у родильниц при применении стандартной терапии (I группа) 1этап 2 этап 3 этап 4 этап(n-9) Показатели n-% % % % M± m M± m M± m M± m нормы нормы Нормы нормы САд, 124,5 129,7 105,6 109,6 104,7 139,4 95,2 99,мм рт. ст. ± 3,7 ±2,3 ±1,6 ±2,ОПСС, 2785 154,4 2268 126,6 2187 121,0 1825 109,динсм сек5 ±141,0 ±108,0 ±118,0 ±84,СИ, 1,96 50,4 2,2 57,9 2,4 66,2 2,7 84,л/м ±0,12 ±0,09 ±0,09* ±0,12* ОцК, 57,3 75,6 66,7 93,3 72,6 101,2 69,6 97,мл/кг ±5,2 ±3,9 ±1,0* ±2,МК, 38,3 69,5 39,4 71,6 54,8 99,6 58,2 105,мл/100г/мин ±2,4 ±1,3 ±2,6 ±1,рМКб, 42,4 56,0 45,1 60,0 65,4 86,0 72,8 96,мл/100г/мин ±3,0 ±0,8 ±3,8 ±2,рМКм, 33,8 94,0 32,9 91,4 35,3 95,6 40,3 115,мл/100г/мин ±2,0 ±2,0 ±4,2 ±2,СПМО2 1,20 31,6 1,39 33,4 1,90 50,6 2,45 64,мл/100г/мин ±0,16 ±0,06 ±0,17** ±0,* – разница достоверна к исходному исследованию (р<0,05); ** – разница достоверна к предыдущему исследованию (р<0,05) Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. том 5. № 4.

ANAeStHeSIOLOGY AND ReANIMAtOLOGY Таблица динамика анализируемых показателей у родильниц при применении предложенной терапии (II группа) 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап(n-8) Показатели n-18 % % % % M± m M± m M± m M± m нормы нормы нормы Нормы САд, 120,7 113,2 119,1 106,4 111,2 96,9 102,мм рт. ст. ±2,8 127,4 ±1,4 ±1,6 ±1,ОПСС, 2820 156,7 2432 135,1 2010 111,6 1801 100,динсм сек5 ± 60 ±131 ±120 ±СИ, 2,02 53,1 2,2 57,9 2,5 65,8 2,9 76,л/м ±0,12 ±0,11 ±0,09 ±0,16* ОцК, 58,0 77,6 67,7 94,0 74,9 104,0 74,0 102,мл/кг ±2,2 ±1,4 ±1,8 ±0,МК, 38,0 69,1 44,7 81,3 59,6 108,3 59,9 108,мл/100г/мин ±1,3 ±0,9 ±1,9 ±2,рМКб, 43,2 57,6 48,8 65,1 66,5 88,7 69,6 92,мл/100г/мин ±1,1 ±1,0 ±2,1 ±2,рМКм, 32,6 93,1 33,3 95,1 34,2 97,7 35,6 101,мл/100г/мин ±2,6 ±1,8 ±2,1 ±1,СПМО2, 1,3 32,5 1,6 40,4 2,3 60,1 3,3 82,мл/100г/мин ±0,06 ±0,03 ±0,21 ±0,цПд, 83,8±0,7 98,6 87,0* ±1,3 102,2 85,2 ±1,1* 98,8 - мм рт. ст.

* – разница достоверна к исходному исследованию (р<0,05); ** – разница достоверна к предыдущему исследованию (р<0,05) как известно, определяет динамику цПд. Ведущими восполнения ОцК, увеличения СИ, ликвидации интеркомпонентами, обеспечивающими «экспандерный» стициальной гипергидратации и повышения Са02.

эффект в I группе, являлись реополиглюкин, желати- Количество летальных исходов у родильниц во II группе составило 4,8 %, при этом мозговые осложненоль, альбумин и в последующем ГэК. летальность у родильниц в I группе составила 15,7 %, при этом моз- ния не отмечены.

Заключение. Использование предложенного алговые осложнения имели место у 12 из 22 больных.

горитма лечения эклампсической комы позволило Во II группе (42 родильницы) использован новый снизить летальность с 15,7% в I группе родильниц до алгоритм интенсивной терапии эклампсической комы, 4,8% во II группе и исключить мозговые осложнения, основанной на современных принципах лечения кокоторые в структуре летальности пациенток со станматозных состояний, принятых в неврологической и дартной терапией составляли 54,5%.

нейрохирургической практике, где принципиальным было сохранение САд (снижение не более 10% от исБиблиографический список ходного), которое позволяло обеспечить цПд выше 1. Абрамченко, В.В. Активное ведение родов: Руковод80 мм.рт.столба. Основой предложенного алгоритма ство для врачей / В.В. Абрамченко. – СПб., 1997. – 667 с.

являлась противосудорожная терапия, увеличение 2. Садчиков, д.В. Гестоз / д.В. Садчиков, л.В. Василенко, мозгового кровотока и инфузионная терапия. В качед.В. елютин. – Саратов: СГМу, 1999. – 248 с.

стве основного плазмозамещающего компонента ис3. Серов, В.Н. эклампсия / В.Н. Серов, С.А. Маркин, А.ю.

пользован не вызывающий значительного повышения лубнин. – М.: Мед. информ. Агенство, 2002.

Ад на фоне применения нимодипина и сульфата маг- 4. Кулаков, В.И. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации / В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, З.З.

ния как гипотензивных средств – стабизол, имеющий токова // Акушерство и гинекология. 2004. – № 2. – С. 3-5.

невысокое коллоидно-осмотическое давление (около 5. шифман, е.М. Преэклампсия, эклампсия, hellp-синдром 19 мм.рт.ст), обладающий мягким экспандерным дей/ е.М. шифман // Петрозаводск: Интелтек, 2000. – 430 с.

ствием. Известное неблагоприятное его действие на 6. Sibai, b.M. eclampsia – maternal and perinatal outcome гемостаз при введении больших доз – способность in 254 consecutive cases / b.M. Sibai // fm. J. obstet. gynecol., провоцировать гипокоагуляцию [9], компенсирова1990. – Vol. 163. – p. 1049-1055.

лось введением свежезамороженной плазмы. Суще- 7. curran, c.a. Multiple organ dysfunction syndrome (ModS) ственным преимуществом стабизола по сравнению in the obstetric pjpulation / c.a. curran // J perinal neonatal nurs, 2002. – Vol. 15. – № 4. – p. 37-55.

со среднемолекулярными растворами ГэК является 8. диагностика церебрального отека у беременных, перемедленное привлечение жидкости из интерстиция и несших эклампсию / А.П. Григоренко, М.Н. Козин, П.А. Кардлительная циркуляция в сосудистом русле (до 36 чапов, П.А. Григоренко // Актуальные вопросы современной сов), и минимальная капиллярная утечка [10].

клинической медицины. – белгород, 2005. – С. 28-30.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.