WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
УДК 616.995.121-031.6:616.36]-053.2-089.15.85 И.В. Горемы ин, Ю.В. Филиппов Саратовс ий ос дарственный медицинс ий ниверситет Применение лапарос опичес ой методи и при эхино о э томии позволяет избежать серьезных операционных травм и длительной послеоперационной реабилитации в отличие от традиционных оперативных методи. В лини е детс ой хир р ии Саратовс о о ос дарственно о медицинс о о ниверситета выполнены эхино о э томии (49) при эхино о озах печени традиционным и лапарос опичес им способами детей в возрасте 4–15 лет.

The use of laparoscopic devices in hydatidectomy is caused by the severity of the operative trauma and prolonged duration of rehabilitation in traditional operations. In the clinic of pediatric surgery of the Saratov state medical university 49 hydatidectomies in cases of hydatid cysts of the liver using the traditional laparotomic and laparoscopic approaches in patients aged 4–15 were performed.

Эхино о оз относится числ наиболее тяже15 лет, находившихся в лини е детс ой хир р ии лых паразитарных заболеваний челове а и продолСаратовс о о медицинс о о ниверситета в период жает оставаться серьезной медицинс ой проблемой 1995–2001 одов. На этапах предоперационно о, ранво мно их странах мира в связи с большим оличене о (2 недели) и поздне о (1 од) послеоперационством больных и с ществованием эндемичных райных обследований выполнялись льтразв овое с аонов. Значительные сложности представляет операнирование и омпьютерная томо рафия печени, дативное лечение детей с эхино о озом печени. Они ющие наиболее точные сведения о топичес ом расопределяются частым множественным и сочетанным положении и стр т ре паразитарно о образования поражением ор анов, более выраженной инто си[6]. Больным с близ им расположением ист р п ацией, тенденцией быстром рост из-за мало о ным тр бчатым стр т рам печени проводилось допсопротивления печеночной т ани. Кисты часто досплеровс ое исследование. У большинства детей (31) ти ают больших размеров (свыше 1000 мл) и пердиа ностирована солитарная идатида, остальные (18) форир ют, а правило, еще до образования спае – страдали множественным эхино о озом (2 и бомежд лиссоновой апс лой в области идатиды и лее ист), а 6 из них имелось сочетанное паразипариетальной брюшиной.

тарное поражение ле их. В таблице 1 отражена чаХир р ичес ое лечение эхино о оза печени, осстота ло ализации эхино о овых ист в различных таваясь единственно ради альным при этом заболесе ментах печени.

вании, в настоящее время разделилось на значитель Все паразитарные исты были систематизированое оличество способов и методи, асающихся опены в соответствии с лассифи ацией эхино о оза, ративно о подхода пораженном ор ан, п н тировведенной Lu J в 1990 од, по ряд льтрасоно равания исты, даления хитиновой оболоч и, методов фичес их призна ов. Она представляется нам наис оле социдной обработ и и элиминации фиброзной более приемлемой, та а основана на морфоло апс лы. Каждый из предла аемых способов имеет ии и стр т ре паразита, оторые соответств ют стасвои преим щества и недостат и, читывая оторые диям е о развития в ор анизме челове а.

можно эффе тивно применять их при различных ваВ лассифи ации представлены след ющие типы риантах ло ализации и большинстве типов эхино о идатид. Тип I – простая анэхо енная или ипоэхо ен овых ист. Проблема состоит в отс тствии чет их ная иста, заполненная омо енным жид им содер ритериев выбора хир р ичес их способов лечения жимым представляющая собой стадию неосложненэхино о оза печени в соответствии со стр т рой и но о эхино о оза. Тип II та же относится живым расположением паразитарных ист, а та же с возрас истам и хара териз ется отслоенной, ино да с ладтом само о пациента, что является важным для достичатой, ерминтативной оболоч ой, что является следжения положительно о рез льтата лечения.

ствием ее ло ально о незначительно о разрыва, но Материалы и методы исследования неповрежденной фиброзной апс лой, а та же воз В данной статье приведены рез льтаты лечения можным наличием незначительно о оличества плот49 детей с эхино о озом печени в возрасте от 4 до ных в лючений в виде идатидозно о пес а. ОтслойСаратовс ий на чно-медицинс ий Ж рнал № 2 (16) 2007, апрель-июнь а хитиновой оболоч и от вн тренней поверхности с трансдиафра мальной лапаротомией. Она выполфиброзной апс лы сл жит основой для образова- нена 1 ребен а (4,5%) при одномоментном даления типа III, отличающе ося наличием дочерних ист нии эхино о овых ист право о ле о о и VII се и сформированным эндо истозным матри сом, о - мента печени, расположенных с бдиафра мально.

да иста содержит мно очисленные септы, разделя- Тяжесть это о дост па состояла в перв ю очередь в ющие живые дочерние исты. Септы являются развитии пневмотора са, а та же в выраженной рос лерозированными остат ами либо материнс ой вопотере, обычно сопровождающей тора отомию.

хитиновой оболоч и, либо фиброзной апс лы, но Значительные тр дности при выборе оперативчаще представляют собой хитиновые оболоч и до- но о дост па возни али больных с множественным черних ист. Тип IV проявляется а иперэхо енная эхино о озом печени, о да паразитарные исты иста, содержащая матри с. Повышенная эхоплот- распола ались в даленных др от др а се ментах.

ность образования связана со с оплением в е о по- При обнар жении сочетанно о эхино о ово о полости т анево о детрита и остат ов хитина, что про- ражения VII–VIII и II–III се ментов приходилось почти является та называемым симптомом снежной б ри. вдвое величивать лапаротомный разрез при осоЭтот тип хара териз ет наличие мертвых эхино о - поперечной лапаротомии (2 детей), дополнять сре ов. Частота встречаемости различных типов эхино- динн ю лапаротомию поперечными разрезами впра о овых идатид обследованных больных по аза- во или влево (1 ребено ) или выполнять оперативна в таблице 2. ное вмешательство в два этапа (3 детей), что значи В нашем исследовании мы применяли два вида тельно затя ивало полное выздоровление больно о.

хир р ичес их вмешательств, впоследствии сравнив Тяжелая интраоперационная травма, обычно наих по различным параметрам. У части пациентов эхи- носимая пациент при лапаротомии по повод эхиноно о э томия ос ществлялась с использованием о ово о поражения печени, об словила необходистандартных лапаротомных подходов печени (Фе- мость поис а новых хир р ичес их подходов для выдорова–Кохера, срединная и верхнесрединная лапа- полнения эхино о э томии. Учитывая б рное развиротомия, трансдиафра мальный подход при тора о- тие лапарос опичес ой хир р ии, ставшее возможным томии) и состояла из след ющих основных этапов: из-за использования видеотехни и для виз ализации п н ции исты и эва ации жид о о содержимо о при ор анов брюшной полости, мы применили же апропомощи отсоса, вс рытия фиброзной апс лы и да- бированные методы эндохир р ичес их вмешаления хитиновых оболоче, обработ и вн тренней тельств для даления паразитарных ист печени.

поверхности фиброзной апс лы с оле социдным Выполняли за рыт ю лапарос опию с введенипрепаратом и шивания остаточной полости, что со- ем перво о оптичес о о троа ара (10 мм, 0°) по нижответств ет общепринятым методи ам оперативно- нем раю п почно о ольца. Введение перво о тро о лечения эхино о оза печени. Др ой части паци- а ара и и лы Вереша след ет выполняли а можно ентов была выполнена видеолапарос опичес ая эхи- дальше от истозно о образования, особенно в сл но о э томия. чаях е о расположения на нижней поверхности пеОсновными ритериями, использованными нами чени с л бо им пролабированием в брюшн ю попри выборе оперативно о дост па печени, явля- лость. Мы считаем, что при больших объемах парались: 1) обеспечение выполнения полно о набора зитарных образований, а та же в сл чаях выраженнеобходимых манип ляций с эхино о овой истой ной омпенсаторной епатоме алии, довольно часто в зависимости от использ емо о способа эхино о - встречающейся при эхино о озе, по азана обяза э томии, 2) надежное пред преждение эхино о - тельная осторожная пальпация живота под нар озом овой реинвазии в зоне операции, 3) возможно ма- для определения раниц печени и исты. Ино да прилая травматичность. ходилось смещаться ниже или в сторон от п п а на У пациентов до 12 лет при от рытой эхино о э - 4–6 см либо вводить и л и первый троа ар в протитомии мы применяли в основном осопоперечные воположном от исты направлении.

разрезы в правом подреберье. Это об словлено После станов и всех троа аров выполнялось не оторыми особенностями детс о о ор анизма (эла- тщательное от ораживание области операции при стичностью р дной лет и, более разверн тым эпи- помощи марлевых т р нд, пропитанных ипертони астральным лом, растяжимым связочным аппара- чес им (25%) раствором. На начальных этапах исслетом печени). Использование разреза Кохера-Федо- дования мы обнар жили, что истонченная фиброзная рова, та им образом, от рывало достаточный дост п оболоч а не обладает достаточной эластичностью для диафра мальной и висцеральной поверхностям плотно о охвата рабочей части и лы, в связи с чем правой доли, де отмечена наиболее частая ло али- ино да возни ало подте ание 0,3–0,5 мл эхино о озация эхино о овых ист. вой жид ости межд стен ой эндос опичес ой и лы При выраженном дорсопетальном положении и фиброзной апс лой, что является абсолютно непечени (17,6% пациентов) частичная мобилизация доп стимым при эндохир р ичес ом вмешательстве.

ор ана ос ществлялась при помощи пересечения Для ис лючения подте ания п н ция исты выполнясерповидной и р лой связо. Это позволяло дос- лась толь о после аппли ации прозрачной сили оноти ать ист, расположенных в верхнедорсальных от- вой пластины не менее 2 мм толщиной, оторая обесделах VII и VIII се ментов. Продление разреза Кохе- печивала плотный охват рабочей части и лы и анюра–Федорова вниз по ход реберной д и на 3–5 см ли ва мной системы и, во-первых, предотвращала обеспечивало достижение нижнедорсальной повер- подте ание жид ости во время аспирации, а во-втохности печени (V и VI се ментов), что являлось пра - рых, препятствовала не онтролир емом движению тичес и невозможным при использовании средин- и лы в полости фиброзной апс лы.

но о дост па. На стадии разработ и методи и неред о происхоНаиболее травматичной среди использованных дило забивание п н ционной и лы элементами ерстандартных дост пов печени явилась тора отомия минтативной оболоч и, что требовало или промываСаратовс ий на чно-медицинс ий Ж рнал № 2 (16) 2007, апрель-июнь Эндос опичес ая хир р ия ния и лы с оле социдным препаратом без выведе- рационно о дренирования остаточной полости силиния и лы из полости исты, или значительно о повы- оновым дренажем диаметром 4 мм, оторый был шения ва ма в отсосе. Для предотвращения заби- дален на 2-3-и с т и большинства пациентов, и вания была внедрена ори инальная и ла, имеющая лишь в одном сл чае потребовалось проведение размеченн ю рабоч ю часть длиной 50 мм, с вн т- длительно о (16 с то ) аспирационно о дренироваренним сечением 1,5 мм, оторая жест о фи сирова- ния из-за продолжающейся холерра ии (до 300 мл/ на длиненной анюле длиной 300 мм, вн тренним с т).

сечением 4 мм и нар жным – 5 мм, что соответств ет За 2 недели до операции и через неделю после стандартном 5-миллиметровом троа ар. Учитывая нее пациенты пол чали мебендазол в дозе 50 м / отс тствие трехмерно о изображения при выполне- для профила ти и реинвазии.

нии эндовидеохир р ичес их манип ляций, мы счи- Рез льтаты и их обс ждение тали необходимым нанести размет на рабоч ю часть В рез льтате использования лапарос опичес ои лы для объе тивно о онтроля л бины введения и о подхода выполнению эхино о э томии печени предотвращения травматизации лежащих под истой были пол чены достаточно обнадеживающие рез льанатомичес их стр т р печени. Последнее описано таты. Длительность операций составила 35–100 миKhoury с соавт. в 1998 од [8]. н т. Интра- и послеоперационных осложнений не Вслед за п н цией и не оторым меньшением отмечено. В послеоперационном периоде обезбоинтра истозно о давления начальные этапы аспира- ливание ненар отичес ими аналь ети ами проводиции сопровождались плотным захватом фиброза, лось в течение с то, на 1–3-и с т и больные встапо рыто о сили оновой резиной, зажимом «Babcock», вали, и в абсолютном большинстве были выписаны что впоследствии значительно обле чало создание на 7–10-е с т и. Мониторин объемов остаточных с лад и для рассечения фиброзной апс лы. После полостей проводился с использованием УЗИ и КТ и аспирации паразитарной жид ости полость фиброза по азал, что через 1 од после оперативно о вмезаполнялась аде ватным объемом 25%-но о ипер- шательства 82% больных в печени не обнар житоничес о о раствора с э спозицией 10 мин т, ото- вается а их-либо патоло ичес их образований, рый затем та же аспирировался. остальных отмечены ламинарные или неправильной Фи сированная фиброзной апс ле пластина формы остаточные полости, заполненные т аневым рассе алась на 7-8 мм, и в разрез вводилась анюля детритом.

ва мной системы нар жным диаметром 9 мм и Одним из основных преим ществ лапарос опис ошенным под лом 45є онцом. Длина анюли чес ой эхино о э томии является возможность одва мной системы составляла 300 мм и позволяла ноэтапно о даления ист из разных долей печени, достичь любо о виз ализир емо о се мента печени. что при традиционном вмешательстве ведет выКонтейнер был прозрачным – для непосредствен- полнению протяженно о и очень травматично о для но о онтроля процесса эва ации паразитарно о ослабленно о ребен а разреза. Основой та ой возсодержимо о. Присоединенная стандартном анес- можности является использование аспирационной тезиоло ичес ом отсос ва мная система обес- ва мной системы с длиной анюли не менее печивала отрицательное давление свыше 1 бара. мм, оторая позволяет ис лючить возможность онВысо ая степень вн тренней обработ и анюли, а та та паразитарных оболоче с о р жающими ор ата же азанное разрежение позволили беспрепят- нами брюшной полости при их эва ации. Лапаросственно эва ировать ерминтативные оболоч и, опичес ая ва мная э стра ция оболоче эхино о остат и эхино о овой жид ости и ипертоничес о- а значительно с оряет операцию и повышает ее о раствора из полости фиброзной апс лы. безопасность, та а ис лючает от рытый перенос После эва ации хитиновых оболоче вн трен- элементов паразитарной исты через свободн ю няя поверхность фиброзной апс лы обрабатывалась брюшн ю полость, что ино да имеет место при трараствором формальде ида или лицерина и деталь- диционной эхино о э томии печени. Положительно осматривалась с помощью 30є-но о телес опа, ной стороной является та же возможность осмотреть дающе о наил чший обзор, на предмет наличия мел- при помощи ловой опти и полость фиброзной ап их дочерних ист, остат ов хитиновой оболоч и, с лы, далить оставшиеся части хитина и обработать билиарных свищей или выраженно о ровотечения. при помощи эле тро оа ляции и прошивания биПри необходимости выполнялась монополярная эле - лиарные свищи и источни и ровотечения.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.