WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
43 УДК 616.617/.62-008.17-053.1]-07 - Л.А. Дерю ина, Д.А. Морозов, Т.Н. К ли ова, И.В. Горемы ин, Л.А. Лернер, Ю.А. Ильичева, Б.В. Дол ов, Д.А. Жар ов Саратовс ий ос дарственный медицинс ий ниверситет, Саратовс ий НИИ роло ии Целью настояще о сообщения явилось выявление льтразв овых антенатальных призна ов наличия плода п зырно-мочеточни ово о рефлю са. Ф н циональный подход с использованием пренатальной льтразв овой цистометрии при естественном наполнении был применен для из чения родинами и 54 плодов 19 –40 недель естации (72 исследования) с наличием расширения верхних мочевых п тей. Синхронная ре истрация размеров мочево о п зыря и расширенных лохано в пределах ми ционно о ци ла позволила онстатировать ф н циональный хара тер родинамичес ой обстр ции верхних мочевых п тей. Наличие одно – дв сторонне о расширения лохано, ино да в сочетании с ретерэ тазией, нестабильные размеры лохано и вариабельность их в пределах ми ционно о ци ла свидетельств ют о вероятном наличии плодов п зырно-мочеточни ово о рефлю са.

THE PRENATAL ULTRASOUND MARKERS OF VESICOURETERAL REFLUX The aim of the study is to evaluate the prenatal differentiation diagnostic program for identification of urinary tract abnormalities to find ultrasonographic signs of fetal vesicoureteral reflux. «Prenatal ultrasound cystometry with natural filling» – was used for dynamic control of fetal urinary tract in cases (72 investigations, 54 fetuses) when the distention of upper urinary tract was noted in 19–40 weeks of gestation. The simultaneous measurement of the renal pelvis and the bladder during the micturition cycling detected the urodynamic variant of upper urinary tract obstruction.

The presence of uni- or bilateral renal pelvic (and ureter) distention, the variation of pelvic size (ureter) during micturition cycling simultaneously with variations of bladder size are highly predictive of fetal vesicoureteral reflux.

Стой ое величение оличества новорожденных ро-вези ально о со стья, приводящее обратном с поро ами развития МВС ставит перед детс ими то мочи из нижних в верхние отделы мочевывоврачами задач их ранне о выявления и дифферен- дяще о тра та, повышению вн тримочеточни ово о цирования. В стр т ре причин развития хроничес- и лоханочно о давления, нетению со ратительной ой почечной недостаточности среди детс о о насе- а тивности мочеточни а и лохан и, лоханочно-почечления России врожденные поро и поче и мочевы- ным рефлю сам. Расстройства родинами и способводящей системы занимают вед щее место, состав- ств ют рецидивир ющем течению пиелонефрита с ляя 65% [1]. К сожалению, линичес ая диа ности а послед ющим нар шением стр т ры и ф н ции позволяет выявить меньше 25% патоло ии мочевы- поч и, развитию рефлю с-нефропатии (в 44% сл водяще о тра та детей до 1 ода и о оло 55% – чаев) и артериальной ипертензии, создавая р пп детей до 5 лет [2]. Эффе тивность пренатальной высо о о рис а по хроничес ой почечной недоста льтразв овой диа ности и превышает эти значе- точности [2, 4, 5].

ния до 78 – 91% и дает большие надежды на ма си- Пато енез нар шений замы ательной ф н ции мально раннее выявление поро а [3]. ретеровези ально о со стья сложен и мно о омпоВ настоящее время детс ая роло ия и пренаталь- нентен. Дале о не все да поро развития ретеровеная диа ности а объединили свои силия в из чении зи ально о со стья (УВС) является единственной приантенатально о периода развития аномалий мочевы- чиной развития п зырно-мочеточни ово о рефлю делительной системы, дав начало новом направле- са. Рез льтаты проведения мно оплановых родинанию – антенатальной роло ии. Современная роло- мичес их исследований по азали, что подавляю ия стоит перед необходимостью создания высо о- ще о большинства больных возни новение ПМР ачественных диа ностичес их методов по выявле- определяет не поро развития УВС, а п зырно-монию и дифференциальной диа ности е вариантов четочни овая дисф н ция, первый омпонент отопатоло ичес о о развития мочевыделительной сис- рой представлен иперрефле торными формами темы плода, позволяющих предопределить про ноз дисф н ции п зыря, а второй – э ставези ализации исход диа ностир емо о патоло ичес о о состоя- ей е о вн трип зырно о омпонента [4]. Та им обрания. Становится реальным создание про рамм по зом, нар шения ф н ции детр зора являются весоснижению числа тяжелых поро ов развития за счет мым звеном в развитии поражения верхних мочеих профила ти и, пренатальной орре ции, обосно- вых п тей, что об словливает или значительно отяванно о и ранне о лечения в постнатальном перио- ощает течение ПМР [6].

де, что в онечном ито е предопределит ачество и В возрасте до 15 лет ПМР диа ностир ется в 0,4– эффе тивность лечения детей роло ичес о о про- 1,8% сл чаев (Ransley P.G., 1978) [5]. Высо ий профиля. цент встречаемости данной патоло ии и сложность П зырно-мочеточни овый рефлю с (ПМР) явля- пато енеза являются причинами противоречивых ется врожденной аномалией развития, при оторой ре омендаций по выбор метода орре ции ПМР и имеется нар шение замы ательной ф н ции рете- неоднозначности пол чаемых рез льтатов, что засСаратовс ий на чно-медицинс ий Ж рнал № 2 (16) 2007, апрель-июнь Уроло ия тавляет детс их роло ов ис ать новые решения дан- На этом основании выделены р ппы плодов с ной проблемы, в том числе и в направлении антена- дифференцированными формами пренатальной тальной диа ности и, а в послед ющем и антенаталь- пиелоэ тазии, для аждой из оторых были хара ной орре ции. терны различные виды зависимости от ф н циональ Целью настоящей работы было выявление ль- но о состояния мочево о п зыря, позволяющие оптразв овых антенатальных призна ов наличия пло- ределить ор аничес ие или ф н циональные варида п зырно-мочеточни ово о рефлю са. Представ- анты обстр ции, вызвавшие расширение лохано.

ленные данные являются рез льтатом длительных Помимо плодов со стабильной пиелоэ тазией, об сисследований в области антенатальной роло ии, ловленной ор аничес ими вариантами обстр ции проводимых совместными силиями детс их роло- мочеточни а (18 плодов сро ом естации 26–38 не ов и врачей льтразв овой диа ности и а шерс- дель, 24 исследования), а та же р ппы фатальных о о профиля в нес оль о этапов – от выделения пиелоэ тазий (6 плодов 24 – 34 недель естации) с р ппы диспансерно о антенатально о наблюдения до наличием дв сторонней дилатации и дисплазии верпостнатально о рент еноло ичес о о подтверждения хних мочевых п тей, выделена р ппа плодов с не ряда наблюдаемых детей наличия ПМР [7, 8, 9]. Это стабильной пиелоэ тазией (49, рис. 2) оторая онпозволило, проведя ретроспе тивный анализ анте- ц беременности саморазрешилась в 5 сл чаях.

натальных данных, выделить наиболее значимые В наших наблюдениях 17 пациентов расширепризна и, хара терные для ф н циональных вариан- ние лохано от 9 до 22 мм сочеталось с расширенитов нар шения родинами и верхних мочевых п - ем мочеточни ов (7 – 18 мм). В этой р ппе изменетей и свойственные ПМР. ние размеров лохан и и, а правило, расширенно о Материалы и методы исследования мочеточни а происходило в зависимости от наполНаличие расширенной лохан и плода определи- нения и опорожнения мочево о п зыря. Это позволо состав р ппы диспансерно о наблюдения. Мы лило онстатировать п зырн ю зависимость расшиориентировались на верхнюю раниц нормы для ренной лохан и и мочеточни а от наполнения мочепереднезадне о размера почечной лохан и: во вто- во о п зыря и диа ностировать ф н циональный харом триместре – 4–5 мм, в третьем – 7–8 мм. ра тер родинамичес ой обстр ции, вызвавшей Пиелоэ тазия диа ностирована при сро е еста- пиелоэ тазию (рис. 3).

ции 19–38 недель, ее размеры варьировались от 5 Расширение мочеточни а та же носило динамидо 39 мм в 84 сл чаях (рис. 1). чес ий хара тер и различалось по степени выражен Обследованная р ппа была достаточно разно- ности (рис. 4). Это позволило выделить перемежаюобразна по хара тер патоло ии плодов и по патоло- щ юся виз ализацию мочеточни а в зависимости от ичес им состояниям, оторые сопровождали тече- фазы заполнения или опорожнения мочево о п зыние беременностей. У плодов обследованной р п- ря и постоянн ю виз ализацию расширенно о мочепы, помимо наличия пиелоэ тазии, стр т рные по- точни а и вариабельность е о размеров, что при слеро и поче (аплазия, м льти истоз, двоение поч и) д ющей стадии с блялось извитым ходом и налиотмечены в 5 сл чаях, изолированные и сочетанные чием из ибов. Данная радация расширения мочепоро и др их ор анов и систем – в 15. В 9 сл чаях точни а свидетельствовала о степени выраженности это за ончилось прерыванием беременности и пе- ПМР и нашла свое подтверждение данными постнаринатальной ибелью ребен а. тально о обследования.

Течение беременностей проходило на фоне отя- Из чение родинами и нижних мочевых п тей ощенно о соматичес о о (67,5%), ине оло ичес о- плодов с подтвержденными в постнатальном перио о и а шерс о о анамнеза (55,6%) и сопровождалось де ПМР позволило онстатировать 10 из 11 пациналичием мно оводия (21,5%), маловодия (13,5%), ентов призна и нар шения резерв арной, адаптаци розы прерывания беременности (44,3%), то си оза онной и эва аторной ф н ций детр зора, проявле(16%), естоза (18,1%), анемии (21,5%), нар шением ния детр зорно-сфин терной диссинер ии, расстройматочно-плацентарно о ровото а (47,2%), инфици- ства мочевыведения. Это проявилось изменением рованием енитальными инфе циями (40,9%). При по азателей ма симально о объема мочево о п зыанализе состояния плодов в исслед емой р ппе от- ря, множественными е о со ращениями в процессе мечено наличие хроничес ой вн три тробной ипо - наполнения и изменением онфи рации восходясии плода – в 35,6%, фетоплацентарной недостаточ- ще о се мента цисто рафичес ой ривой, мно о ратности – в 41,6%, задерж и вн три тробно о развития ными со ращениями и величением продолжитель– в 19% и недоношенности – в 9,5% сл чаев. ности опорожнения, неэффе тивным мочеисп с а Использование ф н ционально о подхода из - нием – до 18–35% остаточной мочи (рис. 5). Лишь чению фетальной родинами и плодов с пиелоэ - 1 пациента с наличием подтвержденно о в постнатазией в ряде сл чаев позволило нам онстатиро- тальном периоде левосторонне о ПМР IV степени вать вариабельность передне-задне о размера ди- выявилось величение ма симально о объема молатированной лохан и в процессе фетально о ми - чево о п зыря до 20% от возрастной нормы с аде ционно о ци ла. Диа ностичес ий ал оритм диффе- ватным е о опорожнением, что свидетельствовало ренциальной диа ности и поро ов развития мочевой о преим щественном анатомичес ом дефе те ресистемы, определяющий хара тер нар шения роди- теро-вези ально о со стья.

нами и верхних мочевых п тей (ор аничес ий или Диа ностир емые призна и нестабильности детф н циональный) в зависимости от ми ционно о р зора, нар шение е о резерв арной и адаптационци ла плода, был разработан с использованием ме- ной ф н ций, призна и неполно о опорожнения мотода пренатальной льтразв овой динамичес ой чево о п зыря и расстройства мочевыведения, свипиелоцистометрии, оторый за лючался в синхрон- детельств ющие о возможных проявлениях детр ном мониторировании объема мочево о п зыря и зорно-сфин терной диссинер ии, явились важными размеров расширенных лохано [7]. фа торами, подтверждающими пато енетичес ие Саратовс ий на чно-медицинс ий Ж рнал № 2 (16) 2007, апрель-июнь механизмы нар шения родинами и верхних моче- номерности изменения размеров поперечно о севых п тей ф н ционально о хара тера, провоцир ю- чения или транзиторный хара тер расширения.

щие или отя ощающие течение ПМР (рис. 6). Ре истрация родинамичес их по азателей, сви Постнатальные линичес ие изменения в р ппе детельств ющих о нестабильной ф н ции детр зодетей с нестабильными пиелоэ тазиями проявились ра, детр зорно-сфин терной диссинер ии и расстройстой им мочевым синдромом (9), эпизодами остро- стве мочевыведения, подтверждает ф н циональный о течения инфе ции мочевыводящей системы (4), хара тер родинамичес их расстройств верхних модиз ричес ими расстройствами в виде беспо ойства чевых п тей и повышает вероятность диа ности и перед мочеисп с анием (14), чащенным мочеисп с- ПМР в постнатальном периоде.

анием малыми порциями (7), мно ота тным моче- Изложенные диа ностичес ие ре омендации по исп с анием (11), задерж ой мочи в течение 14 ча- антенатальной диа ности е ПМР являются важными сов (1), постоянной или перемежающейся пиелоэ - моментами для проведения антенатально о онс льтазией (8). Это явилось поводом для обследования тирования детс им роло ом. Диа ности а патоло и17 детей из р ппы нестабильных пиелоэ тазий в чес о о формирования мочевыделительной систевозрасте 2–8 месяцев, 11 из оторых выявлено мы плодов, без словно, треб ет частия специаналичие п зырно-мочеточни ово о рефлю са II–IV листа – детс о о роло а – для определения про ностепеней, а 9 – нейро енная дисф н ция мочево о за выявленно о состояния и принятия та тичес их п зыря с полным и неполным опорожнением. Опе- решений.

ративном лечению подвер н т 1 ребено с дв сто- Формирование р ппы антенатально о диспансерронним ПМР IV степени в возрасте 1 ода 4 месяцев. но о наблюдения плодов с наличием нестабильной Выводы пиелоэ тазии, т. е. пиелоэ тазии, возни шей в реТа им образом, на наш вз ляд, пренатальная ль- з льтате ф н циональных нар шений родинами и, тразв овая диа ности а патоло ии мочевыделитель- позволяет выделить р пп плодов с бла оприятным ной системы должна проводиться с использованием про нозом. Одна о в перинатальном периоде треб ф н ционально о подхода и предла аемых методи ется постоянный мониторин состояния детей этой родинамичес о о исследования с применением р ппы детс им роло ом.

дифференциально-диа ностичес о о ал оритма. Это Антенатальная диа ности а поро ов ор анов мочепозволяет про нозировать ПМР в антенатальном пе- выделения и из чение пато енетичес их звеньев их риоде, читывая соно рафичес ие призна и пиело- формирования позволяют определить направления э тазии, имеющей хара тер нестабильной дилатации, орре ции данных ф н циональных расстройств на размеры оторой варьир ются в зависимости от фазы антенатальном этапе жизни наших пациентов или же в наполнения или опорожнения мочево о п зыря. Ве- раннем постнатальном периоде, что с щественно пороятность рефлю са величивается при виз ализа- вышает рез льтаты лечения детей с ПМР и предотврации мочеточни а, оторый имеет анало ичные за о- щает роз развития опасных для жизни осложнений.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.