WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 13 |

В последние годы в финансировании здравоохранения произошли заметные перемены. Высокими темпами растут государственные расходы, увеличивается способность и готовность населения больше тратить на медицинские услуги. Беспрецедентной мерой стало введение федеральных доплат работникам первичного звена здравоохранения, увеличившее их заработок примерно в 2,5 раза. Правоохранительные органы активизировали борьбу с получением врачами денег от пациентов. Воздействие этих факторов привело к разнонаправленным изменениям в практиках неформальных платежей в разных секторах системы оказания медицинской помощи населению.

По данным опроса врачей, проведенного в середине 2007 г. в Саратовской и Ярославской областях (621 респондент), наибольшая доля респондентов – 44,8% убеждены, что практики оплаты труда врачей в «конвертах» за последние 5 лет расширились, 41,7% считают, что они остались прежними и лишь 11,2% опрошенных отметили их уменьшение (см. рис. 16) (Чернец и др., 2008).

Таблица Доля пациентов, плативших за медицинскую помощь в России Название исследования Амбула- Стациоили организации/год, торная нарная Показатель месяц проведения исслепомощь помощь дования 1 2 3 1. Центр социальных исследований (Москва) и Центр Международного здравоохранения Бостонского университета 1999, январь 29,6 69,2 Доля плативших домохозяйств из числа получавших помощь в течение последнего месяца, % 7,7 30,2 Доля неформально плативших домохозяйств из числа получавших помощь в течение последнего месяца, % 45,5 Доля домохозяйств, покупавших медикаменты, из числа получавших стационарную помощь в течение последнего месяца, % 2. Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения 2001, сентябрь-декабрь 10,3 55,4 Доля плативших домохозяйств во время последнего посещения врача/во время госпитализации в течение последних трех месяцев, % 5,4 7,1 Доля неформально плативших домохозяйств во время последнего посещения врача/во время госпитализации в течение последних трех месяцев, % 50,8 Доля домохозяйств, покупавших медикаменты, из числа получавших стационарную помощь в течение последних трех месяцев, % 2004, сентябрь-декабрь 12,6 47,2 Доля плативших домохозяйств во время последнего посещения врача/во время госпитализации в течение последних трех месяцев, % 6,7 9,0 Доля неформально плативших домохозяйств во время последнего посещения врача/во время госпитализации в течение последних трех месяцев, % 43,0 Доля домохозяйств, покупавших медикаменты, из числа получавших стационарную помощь в течение последних трех месяцев, % Продолжение таблицы 1 2 3 3. НОБУС 2003, апрель-май 11,2 35,4 Доля плативших пациентов из числа получавших амбулаторную помощь в течение последних трех месяцев / стационарную помощь в течение последних 12 месяцев, % 1,9 10,1 Доля неформально плативших пациентов из числа получавших амбулаторную помощь в течение последних трех месяцев / стационарную помощь в течение последних 12 месяцев, % 18,4 Доля домохозяйств, покупавших медикаменты, из числа получавших стационарную помощь в течение последних месяцев, % 4. Индекс потребительских настроений в России 2006, май 42,2 53,8 Доля плативших пациентов из числа получавших амбулаторную помощь в течение последних трех месяцев / стационарную помощь в течение последних 12 месяцев, % 15,8 24,4 Доля неформально плативших пациентов из числа получавших амбулаторную помощь в течение последних трех месяцев / стационарную помощь в течение последних 12 месяцев, % 2008, июнь 46,0 53,7 Доля плативших пациентов из числа получавших амбулаторную помощь в течение последних трех месяцев / стационарную помощь в течение последних 12 месяцев, % 17,3 22,8 Доля неформально плативших пациентов из числа получавших амбулаторную помощь в течение последних трех месяцев / стационарную помощь в течение последних 12 месяцев, % Продолжение таблицы Название исследования или организации/год, Размер ПримеТип исследования Источник месяц проведения иссле- выборки чания дования 1 5 6 7 1. Центр социальных исследований (Москва) и Центр Международного здравоохранения Бостонского университета 1999, январь Общероссийское исследо- 2200 Расчеты (Feeley, et. al., вание домохозяйств по респонден- авторов* 2001) выборке, репрезентирую- тов щей все население 2. Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения 2001, сентябрь-декабрь Общероссийское исследо- 4528 домо- Расчеты (РМЭЗ) вание домохозяйств по хозяйств авторов* выборке, репрезентирую- 12121 ресщей все население пондентов 2004, сентябрь-декабрь Общероссийское исследо- 4715 домо- Расчеты (РМЭЗ) вание домохозяйств по хозяйств, авторов* выборке, репрезентирую- 1651 ресщей все население пондентов 3. НОБУС 2003, апрель-май Общероссийское исследо- 44500 до- (Бесстремянвание домохозяйств по мохозяйств ная, Шишкин, выборке, репрезентирую- 117200 2005, щей все население респонден- НОБУС) тов 4. Индекс потребительских настроений в России 2006, май Общероссийское исследо- 2500 Расчеты (ИПН) вание по выборке, репре- респоден- авторов* зентирующей все населе- тов ние старше 16 лет 2008, июнь Общероссийское исследо- 2000 Расчеты (ИПН) вание по выборке, репре- респонден- авторов* зентирующей все населе- тов ние старше 16 лет * – расчеты выполнены С.В.Шишкиным и Е.В.Селезневой 50 44,41,11,2,Расширились Остались Уменьшились З/прежними Источник: Чернец и др., 2008.

Рис. 16. Изменения в практиках неформальной оплаты услуг врачей, по оценкам врачей, % от числа респондентов Среди тех, кто считает, что практики неформальных платежей уменьшились, более половины – это терапевты и педиатры. И это, очевидно, свидетельствует о сокращении неформальных платежей вследствие увеличения оплаты труда работникам первичного звена в рамках национального проекта «Здоровье», реализуемого с 2006 г.

Напротив, распространенность этих практик среди пациентов, обращающихся за специализированной медицинской помощью (к узким специалистам в поликлиниках и в стационарах), и размеры неформальных платежей увеличились. Причинами этого стали:

• увеличение притязаний врачей к уровню реальных доходов, обусловленное общим повышением жизненного уровня в стране, и отставание роста заработной платы от инфляции. Врачи стали компенсировать это посредством увеличения размеров платежей, получаемых от пациентов;

• избирательное повышение оплаты труда в рамках национального проекта «Здоровье» только участковым терапевтам и педиатрам было воспринято остальными категориями врачей как не справедливое, и рост неформальных платежей стал средством «восстановления справедливости» в соотношении уровней оплаты труда разной сложности;

• увеличение способности и готовности населения больше платить за услуги медицинского персонала.

Вместе с тем часть врачей-специалистов стала избегать получения неформальной оплаты от пациентов по двум основным причинам:

• увеличился риск преследования со стороны правоохранительных органов;

• расширились возможности легальных заработков (дополнительная работа в частных клиниках, появление современного высокотехнологичного оборудования, используемого для оказания платных услуг, участие в клинических испытаниях лекарственных средств и др.).

2. 6. 3. Размеры неформальных платежей Детальный анализ размеров неформальной оплаты выходит за рамки настоящей работы. Ограничимся ссылками на оценки, приводимые в других публикациях.

Независимым институтом социальной политики совместно с Всероссийским Центром изучения общественного мнения в ноябре – декабре 2002 г. был проведен опрос 3299 домохозяйств в двух субъектах РФ: Саратовской и Ярославской областях, по выборке, репрезентирующей их население. Согласно полученным данным, доля оплаты медицинских услуг в руки (с учетом оплаты в руки услуг работников скорой помощи и услуг врачей и медсестер на дому), составила 42% от величины оплаты домохозяйствами медицинских услуг в кассу медицинских учреждений (Шишкин и др., 2004).

По данным же исследования НОБУС, размеры неформальной оплаты медицинских услуг составили в 2003 г. 20% от величины оплаты медицинской помощи в кассу (см. табл. 11).

Таблица Расходы на медицинские услуги и лекарства в среднем на одного человека в 2003 г. по данным исследования НОБУС, рублей в месяц Форма оплаты Виды расходов В кассу В руки Медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических 21,3 3,учреждениях Медицинская помощь в стационарах 3,3,в том числе расходы на лекарства 1,Лекарства для лечения дома 134,Всего 158,9 6,Источник: Бесстремянная, Шишкин, 2005.

В соответствии с данными исследования Росбизнесконсалтинга в 2008 г., в среднем через кассу за получение медицинских услуг в государственных или ведомственных медицинских учреждениях каждый респондент, пользовавшийся такого рода услугами, заплатил в 2007 г. 6,5 тыс. рублей, а вне кассы – 2,7 тыс. рублей, или 42%.

Интересно отметить, что полученное соотношение совпало с приведенной выше оценкой НИСП пятилетней давности.

По экспертной оценке, приведенной в публикации Бизнес статистики в 2008 г., теневой сектор рынка медицинских услуг в период с 2000 по 2008 гг. увеличился с 25 до 107 млрд. руб., а в 2010 г. достигнет 129 млрд. руб. Для сравнения – по данным Росстата объем платных медицинских услуг в 2007 г. составил 167,5 млрд. руб.

Согласно результатам исследования Центра стратегических исследований ОАО "Росгосстрах" в 2008 г., средний размер неформального платежа за медицинские услуги в 2007 г. составил 620 руб., а в первом полугодии 2008 г. увеличился в 1,5 раза, достигнув 920 руб.

2. 6. 4. Институциональные модели неформальной оплаты медицинской помощи Практики неформальной оплаты характеризуются выраженным институциональным разнообразием. В исследовании НИСП (Шишкин и др., 2004) были выявлены четыре вида моделей осуществления неформальной оплаты: по тарифу; по договоренности; по просьбе; в качестве благодарности. На основе данных опроса населения были получены количественные оценки распространенности этих моделей. Оказалось, что неформальная оплата амбулаторнополиклинических услуг производится преимущественно на основе сложившихся тарифов, а в стационарном секторе оплата-благодарность используется несколько чаще, чем оплата по тарифу.

Согласно оценкам врачей, полученным в ходе повторного исследования, проведенного в тех же регионах через пять лет, произошли изменения в частоте использования различных моделей неформальных платежей (Чернец и др., 2008). Повысилась распространенность оплаты по теневому тарифу, и стала активно использоваться такая разновидность этой модели, как оплата по так называемому «конспирируемому» тарифу. В этом случае цена услуги врачом заранее не объявляется, но пациент узнает о ней от других больных. Уменьшилась частота использования «оплаты по просьбе», высказываемой в процессе или после оказания медицинской помощи.

Общераспространенным среди врачей стало четкое разграничение практик неформальной оплаты с использованием двух оценочных категорий: вымогательство и благодарность. Критерием разграничения выступает добровольность платежа со стороны пациента.

Плата в форме благодарности, производимая по инициативе самих пациентов, признается подавляющим большинством врачей как вполне оправданная материальная компенсация затрачиваемого ими труда. Вымогательство денег у пациентов, то есть получение оплаты по настоянию врача, практически всеми осуждается. Эти ценностные суждения не коррелируют, однако, с выявленными трендами в распространенности различных моделей осуществления неформальных платежей. Декларируемая дифференциация оценок отражает скорее стихийную легитимизацию практик теневой оплаты в сознании врачей, чем реальные изменения в их отношении к разным видам таких практик. У врачей за истекшие 5 лет явно росла убежденность в том, что в сложившейся ситуации неформальные платежи не только необходимы, но по-человечески вполне оправданы. Существующие в среде врачей корпоративные нормы, как и прежде, поддерживают практику неформальный оплаты. Разрешение получать плату–благодарность от пациентов приобретает уже характер нормы, разделяемой большинством врачей.

Врачи отмечают также повышение требовательности пациентов к качеству медицинской помощи, оплачиваемой ими неформально.

Если раньше пациенты, платившие врачу в руки, ожидали от него за это главным образом дополнительного внимания, то теперь они стали все чаще требовать результатов, определенного качества жизни после предпринятого лечения. Фактически по инициативе пациентов происходит изменение «теневого контракта», заключаемого ими с врачами.

Обобщая тенденции институциональной динамики неформальной оплаты медицинской помощи, можно сделать вывод, что на периферии пространства таких практик происходит сокращение их масштабов под воздействием проводимой государственной политики (усиление санкций со стороны правоохранительных органов и значительное, но селективное увеличение оплаты труда медикам) и развития легального рынка медицинских услуг, расширяющего альтернативные возможности получения доходов.

Напротив, в зонах большого распространения неформальных платежей (в «ядрах их кристаллизации») растут их масштабы, развиваются их институциональные формы (широкое использование модели оплаты по конспирируемому тарифу) и усиливается их легитимизация в сознании врачей.

3. Факторы развития частного финансирования здравоохранения 3.1. Современные вызовы системе финансирования здравоохранения Сокращение смертности населения и, как минимум, ослабление тенденции уменьшения численности российского населения стали политическим императивом. От системы здравоохранения общество ожидает роста качества, доступности и результативности медицинской помощи. Между тем ключевыми проблемами современного российского здравоохранения являются финансовая необеспеченность и неконкретность государственных гарантий оказания медицинской помощи, обусловливающие плохую защиту населения от рисков затрат на лечение в случае заболеваний; значительное неравенство в распределении бремени расходов на медицинскую помощь и в ее доступности для населения с разным уровнем дохода и живущего в разных регионах и типах населенных пунктов (Шишкин, 2008). Недостаточность финансовых ресурсов и материального оснащения медицинских учреждений сочетается с избыточностью коечного фонда, низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов, наличием структурных диспропорций между различными видами и уровнями оказания медицинской помощи.

Наряду с этими проблемами, сформировавшимися в последние два десятилетия, перед российской системой здравоохранения встают новые вызовы, порождаемые социально-демографическими процессами, экономическим развитием, появлением новых медицинских технологий.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.