WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |

2. Опыт реформирования механизмов государственного финансирования здравоохранения в России 2.1. Новый хозяйственный механизм в здравоохранении и его результаты (1987–1993 гг.) 2.1.1. Принципы нового хозяйственного механизма С 1987 г. по решению правительства СССР 3 области Российской Федерации вступили в эксперимент по отработке новых форм планирования, финансирования и управления здравоохранением. К 1989 г. эксперимент охватил практически всю территорию СССР.

Новый хозяйственный механизм (НХМ) в здравоохранении не затрагивал отношений медицинских учреждений с населением и другими предприятиями народного хозяйства, а ограничивался трансформацией внутриотраслевых правил финансирования. Он внедрялся в условиях сложившегося бюджета без улучшения материальнотехнической базы при постоянно ухудшающемся медикаментозном обеспечении. Параллельно не проводилась перестройка системы подготовки и переподготовки медицинских кадров. Эти обстоятельства исходно ограничили возможные результаты, и в прессе того времени постоянно поднимался вопрос о нецелесообразности перехода к НХМ. При этом упускалось из вида то, что если бы отсутствовали все вышеуказанные обстоятельства (была бы хорошая материально-техническая база, достаточно медикаментов и высокая заработная плата) и сохранился существующий хозяйственный механизм здравоохранения (при котором медицинские учреждения финансировались бы по жесткой смете пропорционально количеству приписного населения в поликлиниках и количеству коек в стационарах, а по концу года изымались бы все оставшиеся средства, и оплата труда медицинских работников не зависела бы от его количества и качества), то существенного повышения доступности и качества медицинской помощи не произошло бы.

Целью внедрения НХМ являлось повышение качества и улучшение доступности медицинской помощи за счет включения экономических стимулов, заинтересовывающих медицинские учреждения в эффективном использовании ресурсов и обеспечении жесткой зависимости благополучия медицинских учреждений и каждого медицинского работника от качества деятельности и достигнутых конечных результатов. Это практически идентично принципам внедряемого в настоящее время бюджетирования, ориентированного на результат.

Для реализации поставленных целей основная часть бюджетных средств передавалась городам и районам по подушевому нормативу на жителя (процедура выравнивания условий для населения в получении бюджетных услуг). Им также утверждался норматив фонда оплаты труда (стимулировалось изменение штатных расписаний без потери фонда оплаты труда).

Одновременно для городов и районов планировались конкретные показатели конечных результатов, характеризующие состояние здоровья контингента и качество деятельности, утверждались «штрафы» за недостижение запланированных результатов и методика формирования интегральной оценки достижения конечных результатов (коэффициента достижения результата).

Города и районы передавали средства по нормативу на жителя поликлиникам, а в них – первичному звену (группам из участковых врачей и, по возможности, основных узких специалистов), планируя им конечные результаты, в том числе показатели здоровья обслуживаемого контингента (стимулирование развития профилактической медицины). Остальным медицинским учреждениям утверждались цены на медицинские услуги, норматив фонда оплаты труда на руб. дохода и планировались конечные результаты, характеризующие в первую очередь качество оказываемых медицинских услуг (как правило, на основе медико-экономических стандартов).

Обеспечивалась самостоятельность медицинских учреждений в расходовании полученных по нормативу или заработанных за услуги средств. Прибыль, которая при этом могла сформироваться по результатам деятельности учреждений, оставалась в их распоряжении и использовалась для материального поощрения работников, производственного и социального развития учреждений. Активно стимулировалось внедрение в учреждениях коллективного подряда, при котором оплата труда подразделения зависит от количества труда (измеряемого, как правило, с помощью цен на медицинские услуги) и качества (измеряемого с помощью коэффициента достижения результата или другими способами). Индивидуальный заработок при этом не ограничивался.

Передача прав финансирования первичному звену делала его заказчиком медицинской помощи, несущим в меру возможного ответственность за здоровье контингента, и заинтересовывала в активной профилактической работе. Чем здоровее контингент, тем меньше он нуждается в дорогостоящих видах лечения и тем больше средств остается в распоряжении первичного звена. Все остальные учреждения были заинтересованы предоставить услуги первичному звену.

По замыслу, в результате этих нововведений должна была начаться конкуренция между медицинскими учреждениями, должен был появиться рынок медицинских услуг, предоставляемых населению за счет государства.

Качество оказываемой медицинской помощи оценивалось с помощью детальных стандартов (медико-экономических стандартов – МЭСов), включающих по всем нозологиям (диагнозам) с учетом степени тяжести перечень минимально необходимых видов обследования и лечения, а также параметры, характеризующие состояние больного при выписке. Такие стандарты были разработаны областными управлениями здравоохранения самостоятельно и в некоторых областях внедрены в практику (Самара, Кемерово, Красноярск, Вологда и др.). Опираясь на стандарты, эксперт с помощью простейшей методики определял уровни качества лечения (диспансеризации) конкретных пациентов. Уровень качества мог прямо влиять на оплату услуги (заказчик не полностью оплачивал стоимость услуги), быть основанием для предъявления штрафных санкций или входить в планируемые показатели конечных результатов (показатель результативности модели конечных результатов).

В условиях НХМ большое значение для учреждений здравоохранения начало приобретать привлечение внебюджетных денежных поступлений. Наряду с ассигнованиями из государственного бюджета источником финансирования могли служить средства за оказание платных медицинских услуг населению и выполнение работ по договорам с предприятиями, учреждениями и организациями на предоставление медицинской помощи сверх установленных норм. При этом особо подчеркивалось, что использование хозрасчетных принципов в здравоохранении должно быть направлено в первую очередь на более полное удовлетворение потребности населения в медицинской помощи и лишь затем на получение дополнительных доходов. В новых условиях хозяйствования держателем основных финансовых средств являлась амбулаторно-поликлиническая служба, которая расплачивалась с другими медицинскими учреждениями за стационарное лечение, консультации, скорую и иные виды медицинской помощи. В таких условиях поликлиника была заинтересована в оказании качественной медицинской помощи в максимальном объеме собственными силами. Предполагалось, что произойдет изменение структуры сети медицинских учреждений с преимущественным развитием внебольничных форм деятельности как наиболее массовых, многофункциональных и экономически эффективных.

Для предотвращения возможных попыток сэкономить на больном органам здравоохранения предписывалось организовать проведение анализа поздних госпитализаций и повторных обращений пациентов в поликлинику врачами-экспертами.

2.1.2. Экономические методы в управлении медицинскими учреждениями Новый хозяйственный механизм медицинских учреждений должен был обеспечить такое преобразование производственных отношений, при котором коллективы учреждений, отделений, бригад были бы экономически заинтересованы в достижении высоких конечных результатов, оказывая необходимый населению объем качественной медицинской помощи при эффективном использовании ресурсов.

При этом следует учесть, что хозяйственный механизм, действовавший в здравоохранении, имел ряд принципиальных особенностей, отличающих его от механизма деятельности предприятий в других отраслях народного хозяйства, закрепленного в Законе СССР «О государственном предприятии (объединении)», который был принят 30 июня 1987 г. (№ 7284-XI):

- объем лечебно-профилактической помощи населению и прочих видов услуг, оказываемых в медицинских объединениях и учреждениях системы здравоохранения, определялся ресурсами бюджетного финансирования;

- все взаиморасчеты производились на основе цен, базирующихся на средней себестоимости за предшествующий период. В цены не входила плановая прибыль; источниками фактической прибыли являлось лишь рациональное использование ресурсов, снижение себестоимости и увеличение объема услуг;

- в цены и механизм взаиморасчетов не включались амортизационные отчисления и расходы на оборудование и капитальный ремонт (эти расходы производились централизованно); поэтому для хозяйственного механизма, сформировавшегося в здравоохранении, понятия «самофинансирование» и «самоокупаемость» не применялись.

В отличие от промышленных предприятий, где используются первая, вторая и другие модели хозяйственного расчета, для учреждений здравоохранения были разработаны две специфические модели хозяйственного механизма: поликлиническая (модель 1) и стационарная (модель 2).

В соответствии с поликлинической моделью коллектив брал на себя ответственность за поддержание и улучшение здоровья обслуживаемого контингента населения (в пределах компетенции здравоохранения), получая для выполнения своих функций бюджетные средства по нормативу на жителя (позднее эту модель стали называть полным фондодержанием).

Согласно стационарной модели, коллектив обязуется оказывать конкретные услуги пациентам с гарантированным качеством, получая за это оплату от поликлиник.

Руководствуясь моделью конечного результата деятельности здравоохранения области, включающей показатели результативности (данные о состоянии здоровья), областной отдел здравоохранения, располагая определенными финансовыми ресурсами в расчете на 1 жителя в год, заключал договоры с головными территориальными медицинскими объединениями (ГТМО) (т.е. с горздравотделами) и районными территориальными медицинскими объединениями (РТМО) сельских районов (т.е. с центральными районными больницами – ЦРБ) на оказание лечебно-профилактической, диагностической, реабилитационной и других видов медицинской помощи населению. Это был аналог современного механизма БОР, предусматривающего публичные соглашения с администраторами бюджетных расходов. В свою очередь, администрации РТМО, ГТМО заключали аналогичные договоры с конкретными территориальными медицинскими объединениями (поликлиниками).

В процессе организации работы медицинских объединений, учреждений и подразделений, оказывающих медицинскую помощь населению, существовали особенности планирования, финансирования и оценки деятельности различных типов подрядных коллективов медицинских работников.

2.2.3. Результаты внедрения Новый хозяйственный механизм подготовил здравоохранение к переходу на бюджетно-страховую медицину. Здравоохранение впервые определяло себестоимость своих услуг и смогло в дальнейшем выступить равноправным партнером при заключении договоров со страховыми организациями. Внедрив оценку качества лечения с использованием медико-экономических стандартов, учреждения здравоохранения впервые обозначили, что есть качество для потребителя (пациента), и смогли защищать в последующем свои права перед экспертами страховых организаций. Внедрение коллективного подряда, при котором оплата труда работников напрямую зависит от количества и качества труда, позволило повысить интенсивность и качество труда, высвободить внутренние резервы. Благодаря этому медицинские учреждения смогли принять участие в выполнении добровольных страховых программ и привлечь таким образом дополнительные средства.

Предварительное освоение экономических методов управления в рамках Нового хозяйственного механизма обеспечило эластичный переход к бюджетно-страховой модели здравоохранения без ухудшения качества медицинской помощи.

Введение нового механизма финансирования здравоохранения, основной идеей которого было стимулирование экономии ресурсов отрасли за счет повышения роли первичного медико-санитарного звена и снижения масштабов дорогостоящей стационарной помощи, могло вызвать и отрицательные эффекты – передерживание пациентов на амбулаторном этапе медицинского обслуживания и задержка госпитализаций. Такие факты, возможно, имели место, однако достоверных данных о таких случаях, например, на территории Вологодской области нет.

В целом возможности определять показания к госпитализации как раз и являются теми инструментами конкуренции за ресурсы между поликлиникой и стационаром, которые коренным образом влияют на уровень госпитализации. Со стороны стационаров при НХМ было возможно передерживание больных с целью привлечения средств, а со стороны поликлиник снижался уровень госпитализации с целью получения дополнительных средств за счет экономии при снижении уровня госпитализации. Таким образом, представители амбулаторно-поликлинического звена могли расценивать происходившее при НХМ снижение общего уровня госпитализации как положительный результат своей деятельности.

2.2. Бюджетно-страховая медицина (1993–2006 гг.) 2.2.1. Основные принципы С 1993 г. в Российской Федерации развивается модель бюджетностраховой медицины с постепенным вовлечением в нее всех регионов и муниципальных образований, а также большинства лечебных учреждений.

Расчеты между страховыми медицинскими организациями (СМО) и учреждениями здравоохранения строятся на основе двусторонних договоров возмездного оказания услуг, заключаемых в соответствии с отраслевым тарифным соглашением об оплате медицинских услуг и положением о порядке оплаты медицинских услуг, утверждаемом субъектом РФ. Оплата производится по неполному тарифу, включающему в разных регионах разное количество статей затрат (варианты – только заработную плату; заработную плату, медикаменты и мягкий инвентарь; заработную плату и питание; медикаменты, мягкий инвентарь без заработной платы; иногда хозяйственные расходы и т.д.). Полный тариф, включавший все статьи затрат, изначально применялся только в Самарской области. Нечеткость нормативных документов приводила к разнообразию применяемых моделей бюджетно-страховой медицины.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.