WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |

Знаковым событием в государственной политике в сфере здра воохранения стала «Концепция развития здравоохранения и меди цинской науки в Российской Федерации», утвержденная постанов лением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387. В этом про граммном документе в качестве основных направлений совершен ствования организации медицинской помощи были названы «раз витие первичной медико санитарной помощи на базе муниципаль ного здравоохранения, перераспределение части объемов помо щи из стационарного сектора в амбулаторный». Было деклариро вано, что «первичная медико санитарная помощь является основ ным звеном при получении населением медицинской помощи.

Особая роль отводится развитию института врача общей (семей ной) практики. В поликлиниках должны развиваться консультатив но диагностические службы. На их базе могут быть развернуты от деления медико социальной реабилитации и терапии, службы ухода, дневные стационары, центры амбулаторной хирургии и ме дико социальной помощи и т.д.».

Реализация Концепции должна была осуществляться в период 1997–2005 гг. В результате выполнения Концепции в системе пер вичной медико санитарной помощи основная роль должна была быть отведена врачам общей практики. Однако при этом задачи реформирования первичной медицинской помощи на основе вне дрения института врача общей практики не были подкреплены не обходимыми политическими, организационными и экономически ми мерами, обеспечивающими их реализацию. Показательно, что в утвержденном плане мероприятий по реализации Концепции в 1997–1998 гг. не было предусмотрено разработки ни одного про екта постановления правительства, касающегося вопросов разви тия института врача общей практики. Между тем экономические условия деятельности врачей общей практики и в составе поли клинических учреждений, и вне их (порядок передачи им необхо димого для работы имущества, порядок финансирования и т.д.) не могли быть определены ведомственными актами Минздрава Рос сии или Федерального фонда ОМС, они требовали изменений в законодательстве и принятия нормативных актов на уровне прави тельства. Таким образом, задача развития института врача общей практики была поставлена в Концепции декларативно.

Правда, затем Минздравом был подготовлен проект федераль ной целевой программы «Семейная медицина», который преду сматривал совершенствование законодательной базы, правовых и финансовых механизмов организации работы подразделений и специалистов указанного направления, разработку стандартов ус ловий (реновация помещений, оснащение и оборудование рабочих мест, создание программного обеспечения), подготовку профес сорско преподавательского состава, информационное сопровож дение и др. После финансового кризиса 1998 г. и нового сокраще ния государственных расходов добиться утверждения правитель ством РФ этой федеральной программы Минздраву не удалось. В итоге министерство утвердило ее как отраслевую программу (Минздрав РФ, 1999), т.е. выполняемую только силами самого ми нистерства и учреждений, находящихся в его системе, без соот ветствующего законодательного подкрепления и дополнительного финансирования, за счет текущих бюджетных ассигнований.

Программа, рассчитанная на два года (2000–2001 гг.), фактиче ски предусматривала следующую стратегию преобразований:

Минздрав РФ и Российская академия медицинских наук разраба тывают нормативные и методические документы по организации работы общей врачебной (семейной) практики, обеспечивают раз витие профессиональной подготовки и переподготовки, система тическое повышение квалификации кадров для общей врачебной (семейной) практики, создают систему информационного обеспе чения внедрения общей врачебной (семейной) практики. Это от кроет возможности для органов управления здравоохранением и ЛПУ провести необходимые преобразования: «предполагается, что выполнение программных мероприятий придаст импульс орга нам и учреждениям здравоохранения Российской Федерации в деятельности по формированию и укреплению общей врачебной (семейной) практики; расширению функций преобразуемых поли клиник» (Минздрав РФ, 1999).

Такой подход исходит из презумпции наличия одного главного препятствия для проведения реформы – это отсутствие необходи мых разрешающих и направляющих документов, принятие которых должно автоматически повлечь за собой проведение преобразо ваний в указанном направлении. За этим видна традиционная для административной системы логика осуществления изменений в управляемой системе по приказам сверху. Между тем в новых по литико экономических условиях указанное выше препятствие не является ни единственно важным, ни даже основным.

Необходимость реформирования первичного звена оказания медицинской помощи на принципах организации общей врачебной практики постоянно подтверждалась в последующих программных документах министерства. Так, в решении Коллегии Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2000 г. «Об итогах реформ и за дачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в стране на 2000–2004 гг. и на период до 2010 г.» в ряду первоочередных мер было названо принятие концепции перехода к системе едино го ответственного лечащего врача, которым должен стать врач общей практики (семейный врач). Но при этом в перечне конкрет ных мероприятий, которые предполагалось осуществить, лишь было записано: «наряду с развитием и совершенствованием уча стковой службы как базовой в поликлинике активизировать работу по созданию службы врача общей практики». Никакой концепции перехода не разрабатывалось.

В последующие годы Минздрав России осуществлял работу по созданию ведомственной нормативной и методической базы для деятельности врачей общей практики. Так, в 2000 г. был утвержден государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 «общая врачебная практика (семейная медицина)», а в 2002 г. – положения «Об организации деятельно сти врача общей практики (семейного врача) и медицинской сест ры врача общей практики», «Об организации деятельности Центра общей врачебной (семейной) практики», «Об организации дея тельности отделения общей врачебной (семейной) практики в со ставе амбулаторно поликлинического отделения» (Минздрав РФ, 2002). В 2003 г. изданы приказы Минздрава РФ № 112 «О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) прак тики», № 229 «О Единой номенклатуре государственных и муници пальных учреждений здравоохранения Российской Федерации», № 402 «Об утверждении и введении в действие первичной меди цинской документации врача общей практики (семейного врача)».

В целом же мероприятия, предусмотренные программой «Се мейная медицина», были выполнены лишь частично, а сама про грамма продолжения не получила.

Следующей заметной вехой в формировании государственной политики по отношению к первичной медицинской помощи стала подготовка и обсуждение в 2004 г. проекта отраслевой программы «Повышение структурной эффективности системы здравоохране ния Российской Федерации» (Минздрав РФ, 2004). Данный проект содержательно воспроизводил основные принципы проекта кон цепции 1996 г. Вновь акцент был сделан на организационно экономических характеристиках новой модели организации пер вичной помощи. Ставились задачи формирования сети самостоя тельных и конкурирующих между собой общих врачебных практик, реорганизации поликлиник в консультативно диагностические и реабилитационные медицинские центры.

Вместе с тем в данном документе акцент был сделан на эволю ционном характере преобразования существующего института участкового врача в институт врача общей практики. Констатиро валось, что врач сельской врачебной амбулатории уже во многом действует как врач общей практики, и ставилась задача довести деятельность действующей участковой службы до модели врача общей практики (семейного врача). Подчеркивалась необходи мость осуществить мероприятия по сближению содержания и оп латы труда участкового врача и врача общей практики (расшире ние функциональных обязанностей участкового врача, его инфор мированность об оказании медицинской помощи пациентам на других этапах, включая услуги специалистов, стационарную и ско рую медицинскую помощь, и возможность влияния на объемы этой помощи). Указывалось, что особенно важно сделать врачей общей практики и участковых врачей организаторами медицинской по мощи, оказываемой на других этапах. Для этого необходимо по степенно, в течение 2–3 лет вводить порядок обязательного на правления этими врачами пациентов в другие звенья здравоохра нения.

Предлагаемая стратегия перехода в основном также воспроиз водила стратегию, предложенную в концепции 1996 г. В частности, указывалось на необходимость создавать – в дополнение к дейст вующей амбулаторной сети – новые врачебные офисы в сельской местности и в некоторых городских жилых массивах, удаленных от поликлиник. Они в большинстве своем будут индивидуальными общими врачебными практиками. В городской местности общие врачебные практики создаются преимущественно как подразделе ния врачей общей практики в составе поликлиник, которые затем постепенно выделяются из них.

В отличие от проекта 1996 г. рассматриваемый документ со держал более определенные указания на судьбу специалистов ам булаторного звена: «Общие врачебные практики в городской мест ности в большинстве случаев должны создаваться не в дополне ние, а вместо действующих специалистов амбулаторного звена.

Весь смысл реформы состоит в том, чтобы снизить нагрузку на этих специалистов, а также на стационары. Работая в качестве штатных врачей больниц, специалисты должны оказывать стацио нарную помощь и одновременно вести амбулаторный прием в кон сультативных отделениях при стационарах или поликлиниках». В отношении педиатров было сказано, что планируется постепенная передача функций участковых педиатров врачу общей практики (семейному врачу). Число специалистов – педиатров и акушеров гинекологов должно быть ограничено остающейся у них функцией консультирования семейного врача и ведения пациентов со слож ными видами патологии.

Именно эти положения и вызвали очень бурную негативную ре акцию со стороны педиатров и специалистов поликлиник, которая была лейтмотивом Парламентских слушаний по проекту програм мы летом 2004 г. и получила широкое отражение в средствах мас совой информации. Нужно заметить, что проект программы во многом сам спровоцировал подобное отношение. Реализация представленной в нем желаемой модели эффективной организа ции медицинской помощи означала бы для специалистов поликли ник и педиатров необходимость изменения привычной деятельно сти, серьезных усилий по освоению новой функциональной роли, доказыванию своей профессиональной пригодности в условиях конкуренции с врачами общей практики. Многие увидели в наме чаемых преобразованиях угрозу потери своего рабочего места в поликлиниках и необходимости искать его в других ЛПУ и т.п.

Вновь, как и во всех предыдущих программных документах, эти вызовы не были отрефлексированы, не были предусмотрены меры по снижению этих рисков, по работе с населением, по компенса ции неизбежных издержек.

Со второй половины 2004 г. вновь образованное Министерство здравоохранения и социального развития России сконцентриро вало свои усилия на кампании по монетизации льгот и реализации новой схемы лекарственного обеспечения, предусмотренных Фе деральным законом № 122. Реформа здравоохранения, включая программу повышения его структурной эффективности, была от ложена.

Была продолжена лишь работа по совершенствованию ведом ственных инструктивно методических материалов, регулирующих деятельность общих врачебных практик. В 2005 г. приказами Мин здравсоцразвития России были утверждены «Порядок осуществ ления деятельности врача общей практики (семейного врача)» (от 17 января 2005 г. № 84) и «Порядок организации и оказания пер вичной медико санитарной помощи» (от 29 июля 2005 г. № 487).

Принятие этих документов вызвало не менее бурную реакцию со стороны противников каких бы то ни было преобразований в рос сийском здравоохранении, которые усмотрели в них чуть ли не решение о начале масштабной замены врачей, специализирую щихся в разных областях медицины, в том числе педиатров, вра чами общей практики. Ничего подобного эти приказы не содержа ли, более того, они вообще не затрагивали ключевых факторов, влияющих на темпы развития общих врачебных практик.

Анализ обсуждавшихся проектов и принятых программных и нормативных документов, касающихся реформирования первич ной медицинской помощи, показывает, что задачи перехода к ее организации на принципах общей врачебной практики неизменно декларируются в качестве приоритетных на протяжении последних 10 лет. Формулируемые задачи затрагивают базовые принципы организации медицинской помощи, они масштабны по своим по следствиям. Но предусматриваемые этими документами практи ческие меры затрагивают ограниченный набор факторов, от кото рых зависит этот переход, – это подготовка врачей общей практи ки, организационные формы и правила их работы, включая формы материального стимулирования и взаимодействия с другими звеньями в системе оказания медицинской помощи. Планировав шиеся меры носили локальный характер и были явно недостаточ ными для успеха в проведении реформы.

3.2. Практическая реализация задач преобразования первичной медицинской помощи История реформирования модели первичной медицинской по мощи, сформировавшейся в нашей стране в эпоху строительства социализма, насчитывает уже два десятилетия. Первой попыткой изменений, получившей широкую известность, была апробация в 80 х годах так называемого Ивановского метода. Суть его состояла в создании акушерско педиатро терапевтических комплексов, каждый из которых организационно объединял трех врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь: акушера, педиатра и терапевта (Комаров, 1997).

После принятия уже упоминавшегося приказа Министерства здравоохранения СССР от 18 декабря 1987 г. № 1284 в ряде го родских поликлиник в Москве, в Пензенской, Тульской и других областях был начат эксперимент по переходу участковых врачей терапевтов на работу по принципу врачей общей практики (Бело криницкий и др., 2003).

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.