WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |

На фоне низкого авторитета первичного звена и естественной низкой информированности пациента в специфических вопросах медицинской технологии это право, ложно понимаемое как благо, приводит к многочисленным бессистемным обращениям пациен тов в различные учреждения к многочисленным специалистам. При самой высокой своей квалификации такие специалисты не в со стоянии за короткое время контакта с пациентом, без предвари тельного и непрерывного наблюдения за ним должным образом оценить его состояние в целом, а также биологические и социаль ные факторы, явившиеся причиной заболевания. Чаще всего их заключение сводится к констатации отсутствия патологии по их специальности. Начинаются хождения пациента по кругу специа листов до тех пор, пока он не наткнется на специалиста, имеющего отношение к его заболеванию. Результатом этого являются позд няя диагностика, несвоевременное лечение, проводимое без должного учета сопутствующих состояний, переход заболевания в хроническую стадию, возникновение осложнений, которых можно было бы избежать при системном подходе к пациенту, а он присущ как раз только высокопрофессиональному первичному звену ме дицинской помощи. При этом страдает не только медицинская эффективность. Очевидно, что и об экономической эффективности оказания медицинской помощи в такой системе говорить не при ходится.

К сказанному следует добавить отсутствие мотивации участко вого врача к профилактической направленности своей деятельно сти, повышению качества медицинских услуг, реализации функции координации лечебно диагностического процесса на всех его эта пах, эффективному использованию как имеющихся в его распоря жении ресурсов, так и ресурсов системы оказания медицинской помощи в целом.

Функционирование первичного звена медицинской помощи в рамках поликлинической модели не обеспечивает рационального использования ресурсов здравоохранения. Отсутствие экономи ческой заинтересованности и конкуренции между отдельными врачами ведет к тому, что такой врач не является координатором «медицинского маршрута» пациента, не обеспечивает непрерыв ность наблюдения. В его работе отсутствует ориентация на плани рование как собственной деятельности и расходов на нее, так и объемов специализированной помощи для своих пациентов. В ре зультате возникает потребность в большом количестве специали стов. Из общего числа врачей на долю специалистов приходится 75%, в то время как в западных странах доля специалистов состав ляет 45–55% (Минздрав РФ, 1999).

Как и в любой другой форме крупного коллективного хозяйства, в поликлинике трудно увязать оплату труда с объемом и качеством труда каждого работника. Врач является наемным работником и не имеет достаточных стимулов к расширению видов оказываемой помощи. В рамках поликлиники в той или иной мере действует принцип «общего котла». Свобода врачей и подразделений, оказы вающих первичную медицинскую помощь, связана ограничениями, присущими организационно правовой форме учреждения, отсут ствием возможности прямых договорных отношений с финанси рующей стороной.

Система вознаграждения персонала первичного звена (в луч шем случае – твердый должностной оклад, в худшем – за число амбулаторных посещений) не только не адекватна целям деятель ности первичного звена медицинской помощи, но и противоречит им, не учитывает конечные результаты труда, не содержит мотивов к качественному оказанию медицинской помощи и эффективному использованию ресурсов. Больше больных – больше посещений – больше вознаграждение.

В действующей системе амбулаторно поликлинической помо щи сложно поощрить звено действительно первичной помощи (участковых врачей), успешное функционирование которого сни жает частоту возникновения заболеваний, их осложнений и обост рений хронических заболеваний и, как следствие, рост потребно сти в специалистах, объема дорогостоящей стационарной и ско рой медицинской помощи.

Остаточный принцип финансирования в совокупности с низким престижем участкового врача в общественном сознании и недос таточной привлекательностью этих функций для врачей приводит к усилению диспропорций в системе здравоохранения в целом – повышению роли дорогостоящей специализированной помощи, прежде всего стационарной.

Перечисленные недостатки препятствуют реализации таких важнейших принципов оказания первичной медицинской помощи, как:

• профилактическая направленность;

• целостность подхода к пациенту (лечение не болезни, а боль ного);

• учет всей совокупности воздействующих на пациента биологи ческих, экологических, семейных, производственных и иных социальных факторов;

• выполнение для пациента функции «лоцмана» в «море» меди цинских технологий;

• общая координация всего процесса оказания пациенту меди цинской помощи.

Недостатки поликлинической модели оказания первичной ме дицинской помощи со временем привели к возникновению целого ряда проблем в сфере оказания первичной медицинской помощи, которые имеют все более кризисный характер.

Прежде всего, это – проблема кадров. Падение престижа участ кового врача в глазах населения и медицинской общественности привело к резкому снижению привлекательности этой профессии для молодых врачей. Как следствие, имеет место отток специали стов с участков.

Наблюдаются острая нехватка кадров и низкий уровень про фессионализма врачей участковой службы. В большинстве регио нов участковые врачи в дефиците. Их средний возраст постоянно растет, значительная часть участковых врачей – предпенсионного и пенсионного возраста. Зачастую проблема начинает сводиться даже не к качеству медицинской помощи, а к возможности обеспе чить элементарный прием пациентов.

Особенно ярко проявляется эта проблема в сельской местно сти. Население многих районов имеет низкую доступность помо щи, обусловленную прежде всего дефицитом квалифицированных кадров.

Перегрузка участковых врачей (большинство из них работает на 1,5–2 ставки) снижает качество их труда. Весьма проблематичным становится систематическое повышение их квалификации. При такой перегрузке даже заочная форма затруднена, не говоря уже об очной форме, при которой необходима замена врача на время его отсутствия.

В результате за последние 10 лет положение с профилактикой неинфекционных заболеваний заметно ухудшилось. Об этом сви детельствуют растущие показатели смертности от сердечно сосудистых и онкологических заболеваний, отравлений, травм и проч. Серьезной проблемой стали социально обусловленные за болевания – алкоголизм, наркомания, туберкулез, ВИЧ инфекция, а также заболевания, передающиеся половым путем.

Резюмируя сказанное, следует констатировать, что здраво охранение России, взяв курс на узкую специализацию амбулатор ной помощи, на практике стало отходить от предложенных им же и признанных мировым сообществом (Алма Атинская конференция ВОЗ 1978 г.) основополагающих принципов организации первич ной медицинской помощи.

Многие лечебно профилактические функции и врачебные ма нипуляции, составляющие базовую подготовку участкового врача, были переданы другим врачам амбулаторно поликлинического сектора. Это привело к потере преемственности в работе участко вого врача и других специалистов при определении индивидуаль ной тактики сохранения здоровья пациента. К тому же в работе участковых врачей, разделенных между терапевтической, педиат рической и акушерско гинекологической службами, не прослежи вается семейная ориентация.

Отсутствие механизмов влияния на семью, зачастую безответ ственное отношение пациентов к своему здоровью и многие дру гие факторы не позволили претворить в жизнь идею об участковом враче как центральной фигуре здравоохранения. При нарастаю щей специализации в поликлинике никто не стал отвечать за здо ровье пациента. Принцип коллективной ответственности привел к отсутствию ответственности персональной, включая ответствен ность участкового врача. Нарушилось видение врачом пациента как единого целого. Участковый терапевт не владеет многими ме тодами диагностики и лечения больных, не стремится к расшире нию диапазона своих профессиональных возможностей, интенси фикации труда, внедрению ресурсосберегающих технологий.

Становится очевидным, что выход из кризиса возможен лишь путем принципиального изменения модели оказания первичной медицинской помощи.

Анализ мирового опыта организации первичной медицинской помощи показывает, что наиболее эффективной моделью первич ной медицинской помощи является модель врача общей практики.

При этом наиболее эффективна такая разновидность названной модели, как семейный врач.

Семейная медицина – форма организации первичной медико санитарной помощи, которая оказывается врачом общей практики (семейным врачом), обеспечивающим индивидуальное первичное и непрерывное наблюдение отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола или вида заболевания и на этой ос нове – повышение качества не только первичной медицинской по мощи, но и всей медицинской помощи в целом. Переход к семей ной медицине – это не только поиск наиболее эффективных и эко номичных форм оптимизации медицинской помощи, но и реализа ция интегрального видения человека, его здоровья и болезни.

Создание групп врачей общей практики позволяет использо вать преимущества общей врачебной практики (приближение пер вичной медицинской помощи к населению, ее профилактическая направленность, непрерывность и комплексность наблюдения за пациентом, координация лечебно диагностического процесса на всех его этапах) в сочетании с положительными моментами поли клинической модели (сохранение непрерывности наблюдения за пациентами при отсутствии врача общей практики, связанном с отпуском, учебой, болезнью, взаимное консультирование членов команды общей врачебной практики, разумное повышение собст венных диагностических возможностей).

Проведенные за рубежом исследования свидетельствуют о том, что при более высоких показателях численности семейных врачей по отношению к населению снижается уровень смертности, а так же сердечно сосудистых и онкологических заболеваний, по срав нению с более высокими показателями численности узких специа листов к населению (Всемирный банк, 2005, с. 12). Ориентация на систему оказания медицинской помощи, основанную на узких спе циалистах, усиливает несправедливость в ее доступности для групп населения, различающихся по месту жительства, уровню до хода, образования.

3. Задачи реформирования первичной медицинской помощи и их практическая реализация в России 3.1. Анализ задач реформирования первичной медицинской помощи, декларировавшихся в официальных документах Первым правительственным документом, в котором были сформулированы перспективные задачи реформирования первич ной медицинской помощи, стал приказ Минздрава СССР «О про ведении эксперимента по подготовке врачей общей практики» от 18 декабря 1987 г. № 1284. Он положил начало внедрению этого института в отечественном здравоохранении.

Через 5 лет Минздравом России был издан новый нормативный документ: «О поэтапном переходе к организации первичной меди цинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» (приказ от 26 августа 1992 г. № 237). Этим актом были вве дены специальность и должность врача общей практики (семейно го врача), положение и квалификационная характеристика врача и медицинской сестры общей практики, типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки специалистов. Приня тые документы позволили начать подготовку врачей общей практи ки в медицинских вузах и юридически выделили врача и медицин скую сестру общей практики в качестве отдельных категорий ме дицинских работников.

«Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», введенных в действие постановлением Вер ховного Совета Российской Федерации от 22 июля 1993 г., преду смотрено право семьи на выбор семейного врача (ст. 22), обеспе чивающего медицинскую помощь по месту жительства членам се мьи независимо от их пола и возраста.

Значительное сокращение государственных расходов на здра воохранение в условиях переходного периода, введение обяза тельного медицинского страхования в начале 1990 х годов снизи ли внимание к задачам реформирования системы первичной ме дицинской помощи. Основные усилия органов управления здраво охранением были сосредоточены на сохранении в кризисных усло виях сложившейся сети медицинских учреждений. Но обсуждение направлений и способов реформирования системы оказания ме дицинской помощи продолжалось.

В 1996 г. группой авторов под руководством заместителя мини стра здравоохранения В.И. Стародубова был подготовлен проект концепции реформы управления и финансирования здравоохра нения Российской Федерации (Стародубов и др., 1996), в котором впервые была предложена развернутая постановка задач и страте гии реформирования первичной медико санитарной помощи. В этом документе было четко сформулировано, что стратегическим направлением реформирования отрасли является переход на ока зание основной части первичной медико санитарной помощи си лами автономных или полностью независимых общих врачебных практик (ОВП). Поликлиники должны быть постепенно преобразо ваны в независимые и конкурирующие между собой врачебные практики и диагностическо консультационные центры. При этом был обозначен и второй подход – формирование ОВП дополни тельно к сложившейся сети амбулаторно поликлинических учреж дений. Авторам он представлялся рациональным в сельской мест ности или в некоторых городских жилых массивах, удаленных от поликлиник. Там целесообразно создавать новые врачебные каби неты в дополнение к действующей амбулаторной сети.

Была предложена этапность в осуществлении перехода к новой организации первичной помощи, который должен был занять 10– 15 лет. Но в определении содержания этапов акцент был сделан на изменениях в организационно экономических формах работы са мих общих врачебных практик (подрядный коллектив в составе по ликлиник – самостоятельный хозяйствующий субъект – частная организация). При этом не было четко сказано, какой в этом пере ходе видится судьба специалистов поликлиник и педиатров. Было только указано, что на первом этапе врачи общей практики будут оказывать медицинскую помощь преимущественно взрослому на селению. В качестве возможного варианта предлагалось созда вать групповые врачебные практики, объединяющие общепракти кующих врачей с отдельными специалистами (с акушерами гинекологами, педиатрами).

Ни в данной концепции, ни в последующих программных доку ментах не делалось попыток оценить, как именно намечаемый пе реход скажется на объемах занятости и изменениях в функцио нальных обязанностях узких специалистов. Это не могло не уси лить сопротивление декларируемым нововведениям.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.