WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |

1. Доведение до общих врачебных практик подушевого норма тива финансирования на свободно прикрепившийся к ним контин гент населения. В этом случае подушевой норматив включает только затраты на деятельность самой практики. Размер нормати ва должен рассчитываться с учетом более высокой нагрузки общей врачебной практики, что предполагает включение затрат на оказа ние согласованных видов и объема передаваемой от специалистов помощи с учетом квалификации врачей, полученных лицензий и уровня оснащения практики.

2. Общая врачебная практика – частичный фондодержатель. В этом случае общая врачебная практика получает подушевое фи нансирование на весь объем амбулаторно поликлинической по мощи, т.е., помимо затрат на собственную деятельность, еще и на оплату всех видов консультаций специалистов, услуг лабораторно диагностической службы. Желательно включение в бюджет фондо держателя части ожидаемых затрат на оказание скорой и неотлож ной помощи. Являясь частичным фондодержателем, общая вра чебная практика строит свои отношения с другими звеньями ока зания амбулаторно поликлинической помощи на договорной ос нове, расплачиваясь с ними за направления своих пациентов. При этом возможны как прямые взаиморасчеты, так и предваритель ные (авансовые) платежи за планируемый объем внешних услуг.

Общая врачебная практика получает право на формирование и распределение по собственному усмотрению остаточного дохода.

3. Общая врачебная практика – полный фондодержатель. Дово димый до общей врачебной практики норматив подушевого фи нансирования включает, помимо перечисленного, еще и часть рас ходов на ряд видов стационарной помощи, объем которых реально зависит от деятельности первичного звена. Одновременно вво дится схема разделения финансовой ответственности страховщи ка и общей врачебной практики за оплату стационарной помощи.

Эти основные варианты финансирования могут сочетаться в ог раниченных объемах с другими формами оплаты, прежде всего с гонорарной (оплата за каждую услугу). На такой основе возможна оплата прежде всего новых, прогрессивных видов услуг, требую щих дополнительных усилий для их освоения. Эту оплату целесо образно вводить на период, необходимый для массового внедре ния в практику и превращения их в повседневно применяемые ви ды услуг. Оплата, производимая в этом случае за каждую услугу по твердым тарифам, дополняет подушевое финансирование.

Эшелонирование реформы по группам регионов Регионы страны различаются по уровню инновативности, раз вития управленческого потенциала, разработанности механизмов финансирования и управления здравоохранением. Анализ этих различий позволяет выделить разные типы регионов, которые це лесообразно принимать во внимание при планировании внедрения новых институтов (Шишкин и др., 2006). Соответственно реформа первичной медицинской помощи должна эшелонироваться по этим группам регионов.

В регионах, которые лидируют по развитию региональных сис тем здравоохранения (Воронежская область, Красноярский край, Новосибирская, Ростовская, Самарская, Свердловская области), целесообразно проводить апробацию:

• выделения врачей общей практики из состава поликлиник в качестве самостоятельных субъектов хозяйствования;

• фондодержания первичного звена медицинской помощи;

• преобразования отдельных ЛПУ в автономные некоммерческие организации;

• внедрения новых форм оплаты труда медицинских работников с учетом результатов их деятельности.

При этом необходимо обеспечить непосредственное участие данных регионов в разработке федеральных нормативных доку ментов, регулирующих проведение соответствующей апробации, и предоставить им широкие возможности для самостоятельного оп ределения и корректировки конкретных элементов апробируемых механизмов.

В группе продвинутых регионов (24 субъекта РФ) целесообраз но осуществлять масштабную реализацию:

• программ развития института врача общей практики в составе поликлиник с последующим их выделением в качестве само стоятельных субъектов хозяйствования;

• перевода основной части ЛПУ в форму автономных учрежде ний;

• внедрения новых форм оплаты труда медицинских работников с учетом результатов их деятельности.

При проведении этих преобразований целесообразно предос тавить регионам определенные возможности для внесения изме нений в реализуемые нововведения.

В регионах, составляющих группы «середняков» (всего 24 субъ екта РФ), возможна апробация отдельных новых механизмов фи нансирования общих врачебных практик и их взаимодействия с другими звеньями системы оказания медицинской помощи. Одна ко осуществление масштабных преобразований целесообразно производить только после их отработки в двух первых группах ре гионов. Возможные вариации внедряемых механизмов должны быть четко определены априори.

В отстающих регионах (11 субъектов РФ) целесообразно вне дрять только уже хорошо апробированные механизмы.

6. Заключение Важнейшим компонентом необходимой реформы здравоохра нения является преобразование звена первичной медицинской помощи. Оно должно стать ядром всего амбулаторного сектора и системы здравоохранения в целом.

Организация здравоохранения в западных странах и уже накоп ленный опыт реформирования первичной медицинской помощи в постсоциалистических странах свидетельствуют о том, что инсти тут врача общей практики по сравнению с характерной для совет ской системы здравоохранения поликлинической моделью оказа ния амбулаторной медицинской помощи обеспечивает более вы сокие доступность и качество первичной медицинской помощи, более эффективное использование ресурсов системы здраво охранения. Врач общей практики берет на себя выполнение части функций врачей специалистов и функций организатора медицин ской помощи, оказываемой на других этапах. Напротив, ориента ция на систему оказания медицинской помощи, основанную на уз ких специалистах, усиливает несправедливость в ее доступности для разных групп населения.

Необходимость реформирования первичного звена оказания медицинской помощи на принципах организации общей врачебной практики неоднократно декларировалась в правительственных до кументах на протяжении последнего десятилетия. Широкое разви тие общих врачебных практик не только означает необходимость реорганизации поликлинической сети, но и непосредственно за трагивает стационарную и скорую помощь, а следовательно, инте ресы различных категорий врачей и пациентов, привыкших к сло жившимся формам взаимодействия. Такая реорганизация, чтобы быть успешной, требует значительных затрат финансовых, мате риальных, политических, административных ресурсов всей госу дарственной системы. Между тем предусматриваемые правитель ственными документами практические меры охватывали ограни ченный набор факторов, от которых зависит этот переход, и не со провождались выделением ресурсов, необходимых для проведе ния декларируемых масштабных преобразований.

В результате реформирование системы первичной медицин ской помощи на основе внедрения института общей врачебной практики носило локальный, зачастую бессистемный характер.

Практическое внедрение института врача общей практики проис ходит пока преимущественно по пути дополнения существующей сети амбулаторных учреждений, а не ее реорганизации.

Тем не менее накопленный в нашей стране опыт создания об щих врачебных практик свидетельствует, что система первичной медицинской помощи восприимчива к новым формам организа ции. Пациенты врачей общей практики положительно оценивают их работу, отмечают усиление внимания к больным, уменьшение необходимости в консультациях у других врачей и обследованиях.

Учитывая накопленный опыт реформирования первичной меди цинской помощи в нашей стране и за рубежом, следует сохранить в качестве стратегического направления преобразований форми рование и массовое развитие института врача общей (семейной) практики, переход на оказание основной части первичной меди цинской помощи силами автономных или полностью независимых групповых и индивидуальных общих врачебных практик. Это не оз начает ни упразднения педиатров, ни закрытия поликлиник, ни ли шения работы врачей специалистов амбулаторного звена, а пред полагает создание новых разных организационных возможностей для их участия в оказании первичной и вторичной медицинской помощи. Поликлиники должны быть постепенно преобразованы в консультативно диагностические центры и системы независимых и конкурирующих между собой врачебных практик, действующих на основе договорных отношений с финансирующей стороной, стационарами и другими медицинскими организациями. При этом важно сохранить все свойственные поликлинике преимущества, прежде всего тесную кооперацию разных звеньев оказания меди цинской помощи, но уже на договорной основе.

Препятствие к широкому внедрению общих врачебных практик и реорганизации поликлиник в консультативно диагностические центры состоит не в том, что эта модель неадекватна условиям нашей страны, и ее внедрение связано с рисками разрушения пе диатрической службы и института поликлиники и с рисками ухуд шения качества диагностики и лечения взрослых и детей. Задачи реформы отнюдь не предусматривают упразднения педиатров, вытеснения из поликлиник узких специалистов, а предполагают разные возможности их участия в оказании амбулаторной меди цинской помощи (в составе групповых общих врачебных практик, в составе поликлиник, трансформировавшихся в консультационно диагностические центры, в составе стационаров и др.).

На пути широкого замещения участковых служб врачами общей практики имеются иные препятствия. Это – значительные затраты, необходимые для создания условий для работы врачей общей практики, неотлаженность медико технологических и институцио нально экономических механизмов работы общих врачебных прак тик, плохая проработанность последствий развития этого института для существующего корпуса врачей специалистов, сопротивление групп специальных интересов, для ослабления которого необхо димы значительные затраты политических и финансовых ресурсов со стороны реформаторов, слабость интересов руководителей ор ганов управления к реформированию здравоохранения, нежела ние федеральной власти проводить преобразования, сопряженные с риском усиления социальной напряженности.

Продвижению реформы не способствовало и ее обоснование, апеллирующее в основном к низкой структурной эффективности существующей системы. Для нашего населения и для нашего го сударства задачи повышения структурной эффективности не отно сятся к числу осознаваемых в качестве приоритетных, поэтому ар гументация необходимости реформы, ее цели и задачи должны формулироваться в первую очередь в терминах повышения каче ства оказываемой медицинской помощи и справедливости в обес печении доступа к ней. При этом правила работы общих врачебных практик и их финансирования должны быть прозрачны и понятны для населения и работников здравоохранения.

Проведение реформы требует изменения управленческих тех нологий ее проведения. К ним относятся следующее:

• переход к общей врачебной практике требует управленческого программирования как медико технологических, так и инсти туционально экономических изменений; нельзя ограничивать ся только обучением врачей и оснащением практик, как это де лается в настоящее время;

• планирование создания сети общих врачебных практик должно быть сопряжено с управленческим программированием про цесса преобразования функций поликлиник;

• самостоятельным предметом управленческого программиро вания должны выступать изменения в объемах, содержании деятельности, кадровом составе врачей специалистов амбула торного звена;

• предметом управленческого программирования должны вы ступать стратегии взаимодействия органов здравоохранения разных уровней, реализующих реформу, с различными катего риями врачей и с населением, а также способы снижения их сопротивления, компенсации издержек, роста числа сторонни ков реформы.

Преобразование системы оказания медицинской помощи должно происходить по разному в населенных пунктах разных ти пов. В сельской местности или в некоторых городских жилых мас сивах, удаленных от поликлиник, целесообразно создавать новые общие врачебные практики в дополнение к действующей амбула торной сети. Схема их формирования должна существенно отли чаться от порядка создания врачебных практик на базе поликли ник. Такие практики разумно с самого начала формировать как не зависимые хозяйствующие субъекты на базе частной или муници пальной собственности. В городах преобразование поликлиник и формирование общих врачебных практик должно пройти опреде ленные этапы.

Ключевым экономическим условием обеспечения успешности реформирования первичной помощи является создание экономи ческой мотивации медицинских организаций и персонала к работе в новых условиях.

Для усиления профилактической составляющей в деятельности первичного звена медицинской помощи целесообразно примене ние метода финансового планирования его работы с использова нием подушевого норматива на одного прикрепленного жителя.

Напротив, стимулируемое в последние годы Пенсионным фондом и Минздравсоцразвития внедрение метода оплаты амбулаторной помощи за посещения не способствует развитию профилактиче ской деятельности и общих врачебных практик.

Для того чтобы врач общей практики взял на себя реальную от ветственность за состояние здоровья прикрепленного к нему на селения, необходимо наделить его инструментами влияния на ока зание медицинской помощи пациентам на других ее этапах. Наи лучшим механизмом для этого является фондодержание первич ным звеном медицинской помощи. Угрозы появления в этом слу чае у врачей общей практики стимулов к неоправданному сокра щению обращений за услугами службы скорой помощи и стацио наров могут быть эффективно снижены адекватным выбором ме ханизмов финансирования семейных практик и развитием госу дарственного и профессионального контроля за их работой.

При проведении реформы необходимо обеспечить этапность преобразования поликлиник и развития институтов общих врачеб ных практик по степени автономности этих практик, по внедряе мым механизмам их финансирования, по группам регионов, раз личающихся по степени развитости систем управления и финан сирования здравоохранения.

Литература Атун Р. (2005). Решение сложных проблем в здравоохранении России: Повышение роли первичной медико санитарной помощи.

Выступление на 4 й научной ежегодной конференции НИСП «Социальная политика: вызовы XXI века» 8 декабря 2005 г.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.