WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

2. Здравоохранение 2.1. Трансформация гарантий медицинского обслуживания в странах с переходной экономикой Постсоциалистические государства унаследовали от эпохи со циализма чрезвычайно широкие гарантии бесплатного предостав ления медицинской помощи населению. Созданная в этих странах система здравоохранения, получившая наименование системы Семашко, была ориентирована на массовое применение относи тельно простых и недорогих медицинских технологий. Развитие медицинской науки и фармацевтики значительно расширило воз можности лечения многих заболеваний и соответственно обусло вило рост потребностей населения в получении медицинских услуг более высокого качества. Но удовлетворить все эти потребности путем бесплатного предоставления всем гражданам всех видов медицинской помощи государство уже не в состоянии и в обозри мой перспективе не будет способно это сделать.

Общемировой тенденцией является рост государственных и ча стных расходов на здравоохранение, обусловленный появлением новых дорогостоящих медицинских и фармацевтических техноло гий, усилением внимания людей к своему здоровью, ростом про должительности жизни и увеличением доли лиц старших возрастов (WHO, 2003). Системы бюджетного финансирования здравоохра нения и обязательного медицинского страхования, предостав ляющие гражданам право на бесплатное получение широкого спектра видов медицинской, профилактической, реабилитацион ной помощи, сталкиваются с проблемой обеспечения баланса ме жду растущей стоимостью таких гарантий и источниками их фи нансирования (Салтман, Фигейрас, 2000).

Постсоциалистические государства, как, впрочем, и страны с развитой рыночной экономикой, оказались в последние десятиле тия перед глобальным вызовом: либо усиливать налоговую нагруз ку и за счет этого увеличивать финансирование здравоохранения, либо уточнять гарантии и повышать эффективность использования имеющихся ресурсов. Особенностями России и других государств СНГ являются масштаб разрыва между декларируемыми гаран тиями и их финансовым обеспечением и размеры замещения это го разрыва расходами самого населения. Из за невозможности бесплатно предоставить всем желаемую медицинскую помощь происходят снижение доступности качественной медицинской по мощи для широких слоев населения, нарастание объема платных медицинских услуг и расширение практики неформальных плате жей (Шейман, 1998; Шишкин, 2000). Больше всего от этого стра дают малообеспеченные слои населения, так как велико неравен ство возможностей различных социальных групп в получении каче ственной медицинской помощи (Шишкин и др., 2004). Ссылки на недостаточное государственное финансирование здравоохране ния и на неисполнимость декларативных правил бесплатного ме дицинского обслуживания служат самооправданием для медицин ских работников и руководителей здравоохранения в связи со снижением качества медицинских услуг, на получение которых граждане могут рассчитывать без дополнительной оплаты. В то же время имеющиеся средства расходуются неэффективно, они на правляются на поддержание избыточного коечного фонда стацио нарных медицинских учреждений в ущерб необходимому развитию профилактической работы и амбулаторно поликлинической по мощи.

Постсоциалистические государства использовали различные подходы к решению проблемы несбалансированности и институ ционализации участия населения в оплате социальных услуг, га рантируемых государством. Можно выделить несколько типов применявшихся подходов.

1. Сохранение гарантий неизменными, проведение реформы здравоохранения, обеспечивающей увеличение размеров госу дарственного финансирования и повышение эффективности ис пользования ресурсов.

Такой подход был применен, в частности, в Латвии, Литве, Че хии. В этих странах системы бюджетного финансирования здраво охранения были заменены на системы обязательного медицинско го страхования, но без пересмотра гарантируемого гражданам па кета медицинских услуг (WHO, 2001a, 2000c, 2001b). В Чехии в е годы наблюдался значительный рост государственных расходов на здравоохранение. В настоящее время доля этих расходов в ВВП в Чехии одна из самых высоких среди постсоциалистических стран (табл. 5).

Таблица Динамика расходов на здравоохранение в постсоциалистических государствах, % ВВП Страна 1990 г. 1997 г. 2001 г.

Армения н.д. 7,1 7,Венгрия 5,7 7,1 6,Грузия 3,2 2,9 3,Киргизия 4,2 6,1 5,Латвия 2,5 6,8 6,Литва 3,1 6,0 6,Молдавия 4,0 6,0 3,Польша 4,6 6,1 6,Россия 2,3 5,8 5,Румыния 2,7 5,0 6,Словакия 5,4 5,9 5,Словения 5,6 7,8 8,Туркменистан 3,2* 4,7 4,Чехия 5,5 7,1 7,Эстония 1,9 5,5 5,* Данные за 1991 г.

Источник: WHO, 2003, p. 170–176; WHO Regional Office for Europe Health for all data base; Моссиалос и др., 2002, с. 92–93.

В Чехии также наименьшая среди данной группы государств до ля участия населения в затратах на здравоохранение (см. табл. 6).

Следует, однако, отметить, что рост государственных расходов в Чехии был в значительной мере обусловлен принятием схемы оп латы медицинской помощи из средств обязательного медицинско го страхования (ОМС) в соответствии с фактически оказанными объемами услуг. Эта схема стимулирует врачей к наращиванию объемов предоставляемой помощи, при этом существенная часть такого прироста является избыточной. Медицинские работники в этой стране оказались весьма эффективной группой специальных интересов, способной внедрить и длительное время сохранять ин ституты, обеспечивающие рост государственного финансирования этой сферы.

В Латвии и Литве также происходил значительный рост госу дарственного финансирования здравоохранения. Введение ОМС позволило повысить рациональность использования ресурсного потенциала системы здравоохранения, но при этом сама система обязательного медицинского страхования испытывает определен ные сложности с финансовым обеспечением государственных га рантий, особенно в части предоставления лекарственных средств на льготных условиях.

Таблица Доля частных расходов на здравоохранение в общих расходах в постсоциалистических государствах, в % Страна 1997 г. 2001 г.

Армения 64,8 58,Венгрия 18,7 25,Грузия 60,1 62,Киргизия 16,1 38,Латвия 43,2 47,Литва 23,8 29,Молдавия 9,1 16,Польша 28,0 28,Россия 27,1 31,Румыния 33,3 20,Словакия 8,3 10,Словения 20,8 25,Туркменистан 24,4 26,Чехия 8,3 8,Эстония 13,3 22,Источник: WHO, 2003, p. 170–176.

2. Сохранение гарантий неизменными, сокращение государст венного финансирования, развитие легальной и неформальной оплаты населением медицинской помощи.

По такому пути пошли Белоруссия, Россия, Украина. На протя жении 90 х годов размеры государственного финансирования здравоохранения в этих странах в реальном выражении уменьша лись, при этом гарантии, унаследованные от социализма, не пере сматривались. Реформы системы финансирования или не прово дились (Белоруссия, Украина) или были непоследовательными и малорезультативными (Россия). Объемы медицинской помощи не уменьшились, но качество ее ухудшилось. Компенсация разрыва между необходимыми ресурсами и государственным финансиро ванием происходила за счет роста расходов населения на легаль ную и неформальную оплату диагностики и лечения в медицинских учреждениях.

3. Сохранение прежнего объема государственных гарантий и введение при этом соплатежей населения за потребляемую меди цинскую помощь.

Такой подход был применен в Эстонии. Государственные гаран тии остались неизменными в отношении перечня видов помощи и заболеваний, при которых государство гарантирует ее оказание.

Вместе с тем отказались от принципа полностью бесплатного ока зания медицинской помощи населению (WHO, 2000b). С 1995 г.

введена система соплатежей пациентов в амбулаторном секторе – в размере 5 крон (40 центов США) за каждое посещение врача.

Кроме того, введена доплата за пребывание в одноместной палате при стационарном лечении. Благодаря политическому давлению, через несколько месяцев после введения соплатежей были осво бождены от такой платы крупные категории населения – пенсионе ры, инвалиды и дети.

4. Сокращение перечня гарантируемых объемов медицинской помощи.

В Армении, Грузии, Молдавии масштабы экономического кри зиса и соответственно размеры снижения бюджетных доходов в первые годы переходного периода были наиболее значительными.

Это вынудило данные государства пойти на законодательное со кращение гарантируемой медицинской помощи населению (WHO, 2001a, 2002a, 2002b). Так, в Грузии с 1995 г. равное право граждан на бесплатное медицинское обслуживание было отменено. Впро чем, этот шаг закрепил давно сложившиеся реалии. Государствен ные гарантии включают теперь лишь медицинскую помощь при психиатрических и инфекционных заболеваниях, профилактику и лечение туберкулеза и онкологических заболеваний, родовспомо жение и медицинскую помощь всех видов детям в возрасте до двух лет, детскую кардиохирургию, медицинскую помощь неимущим.

Объем медицинских услуг, гарантируемых государством, состав ляет всего лишь 10–15% всего комплекса необходимых медицин ских услуг (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 174).

Медицинская помощь за пределами гарантируемого пакета оказывается за плату. Впрочем, сокращение объема гарантий не искоренило, по свидетельству грузинских экспертов, практику не формальной оплаты медицинских услуг, включенных в гаранти руемый пакет.

5. Сокращение объема гарантий и введение легальных сопла тежей пациентов за услуги, предоставляемые в рамках гаранти руемого пакета.

Такой подход был реализован в Киргизии (Kutzin et al., 2003).

Сначала было проведено сокращение гарантируемого пакета ме дицинской помощи. Затем с марта 2001 г. в двух районах респуб лики (в центральном и в периферийном) в экспериментальном по рядке были введены официальные соплатежи пациентов за госпи тализацию. Размеры соплатежей были дифференцированы для разных категорий населения. Обследования расходов пациентов, проведенные до этой реформы (февраль 2001 г.) и после нее (июль 2001 г. и март 2002 г.), показали, что совокупные легальные и неформальные платежи (НП) населения практически не измени лись, но сократились расходы пациентов на приобретение ле карств и медикаментов. Что же касается НП медицинским работ никам, то они не исчезли. Но доля пациентов, платящих врачам, уменьшилась с 60 до 38% за период между первым и вторым опро сами, в то время как в остальных районах она увеличилась за то же время до 70%. Особое внимание привлекает тот факт, что сокра щение доли плативших произошло в значительно больших мас штабах в периферийном экспериментальном районе, чем в цен тральном районе. Общий объем НП врачам в периферийном рай оне сократился более чем втрое, а в центральном – увеличился. В период между вторым и третьим опросами НП выросли в первом и немного уменьшились во втором районах. Эти результаты убеди тельно свидетельствуют, что распространенность и размеры НП зависят от сложного комплекса факторов. Дефицит государствен ного финансирования медицинских организаций – это лишь один из этих факторов, и его устранение путем легализации оплаты ме дицинской помощи населением превращенным образом сказыва ется на динамике НП.

6. Введение обязательных предварительных соплатежей за ус луги вне гарантируемого пакета.

Такой подход был реализован в Туркменистане. Формально га рантии бесплатной медицинской помощи в этой стране не пере сматривались, но фактически часть услуг легально предоставляет ся за плату, и имеются свидетельства о распространенности прак тики неформальной оплаты (WHO, 2000d). Характерной особенно стью является установленная с 1996 г. система так называемого добровольного медицинского страхования. Государство предло жило наемным работникам, предпринимателям, крестьянам в доб ровольном порядке застраховаться в созданной государством системе добровольного медицинского страхования. Застрахован ные должны платить страховые взносы в размере 4% дохода. Они получают право на 90% ную скидку на выписанные врачом лекар ства и 30% ную скидку на платные медицинские услуги. В этой системе «добровольно» застрахованы 1,8 млн из 2 млн человек, относящихся к указанным выше категориям.

7. Конкретизация объемов гарантируемой медицинской помо щи без пересмотра перечня ее видов и болезней, при которых она предоставляется.

Данный подход обсуждается в настоящее время в России и бу дет подробнее проанализирован ниже.

2.2. Перспективы конкретизации государственных гарантий и легализации оплаты населением медицинской помощи в России Как мы уже отмечали, обязательства государства по предостав лению бесплатной медицинской помощи в российском законода тельстве носят декларативный характер. В ст. 41 Конституции РФ установлена следующая норма: «Медицинская помощь в государ ственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказы вается гражданам бесплатно». Программа государственных гаран тий обеспечения граждан России бесплатной медицинской помо щью, утверждаемая ежегодно правительством РФ, определяет общие объемы такой помощи в масштабах всей страны, но не кон кретизирует конституционную норму применительно к правам от дельных граждан. Необходимо разработать программу государст венных гарантий медицинской помощи не только для системы здравоохранения, но и для граждан.

В реальности ни советское, ни российское государства не га рантировали бесплатное предоставление всех возможных видов медицинской помощи. И никакое государство не в состоянии га рантировать бесплатное предоставление всей медицинской по мощи. Фактически всегда применяется принцип ограниченности гарантий, но не всегда он четко формулируется. Задача состоит в том, чтобы четко отразить в законе принцип разумной ограничен ности гарантий в существующих социально экономических усло виях.

Предлагается гарантировать гражданам предоставление за счет налоговых источников определенного пакета лечебно диагностических услуг и лекарственных средств в пределах клини ко экономических стандартов по каждому заболеванию. Этот га рантируемый пакет будет одинаковым для всех граждан. Дополни тельная медицинская помощь сверх пакета будет предоставляться за счет оплаты работодателями и населением. Ряд профилактиче ских мер и все необходимое лечение социально опасных заболе ваний также будут осуществляться за счет государства.

Для решения вышеуказанной задачи следует определить виды диагностических и лечебных технологий, состав медикаментозных схем и условия оказания помощи, которые гарантируются гражда нам при заболеваниях по каждой нозологической группе.

В некоторых субъектах Российской Федерации уже разработа ны клинико экономические стандарты оказания медицинской помощи и критерии разграничения помощи, оказываемой в рамках государственных гарантий и предоставляемой на платной основе.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.