WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Пределы колебаний величины рН в антральном отделе у пациентов с отсутствием структурных изменений СОЖ значительны и составляют 1,3-7,4 со средним значением 4,6±0,4. Большинство исследователей (2, 3, 4, 8, 14) считают ощелачивающую функцию сохраненной при рН>5 в средней трети антрального отдела. Мы также придерживаемся этой точки зрения, однако ощелачивающая роль антрального отдела до конца не ясна и нуждается в дальнейшем изучении.

По данным рН-метрии была оценена активность кислотообразования (табл. 6) и ощелачивающая функция антрального отдела желудка (табл.

7) у всех обследованных пациентов.

Таблица 6. Состояние кислотообразующей функции желудка у больных с различной патологией ВОПТ и в норме Состояние кислотообразующей функции желудка ЭндоскопиВсего, ческий диГипер- Норм- Гипо- Анацидn 100% агноз ацидность, ацидность, ацидность, ность, n (%) n (%) n (%) n (%) Гастрит 58 (31,9) 63 (34,6) 28 (15,4) 33 (18,1) Полипы - 2 (3,5) 5 (8,8) 50 (87,7) желудка ЯБ ДПК 19 (54,3) 15 (42,9) 1 (2,8) - ЯБЖ 1 (20) 4 (80) - - РЭ 10 (31,25) 21 (65,6) 1 (3,13) - Кардиос- 2 (28,6) 4 (57,1) 1 (14,3) - пазм Ранний рак - - 1 (25) 3 (75) желудка Норма 5 (21,7) 18 (78,3) - - Всего 95 (27,5) 127 (36,8) 37 (10,7) 86 (24,9) Таблица 7. Состояние ощелачивающей функции антрального отдела желудка у больных с различной патологией ВОПТ и в норме Ощелачивающая функция антрального отдела Эндоскопический Всего, диагноз n (100%) Сохранена, Нарушена, n (%) n (%) Гастрит 136 (74,7) 46 (25,3) Полипы желудка 57 (100) - ЯБ ДПК 15 (42,9) 20 (57,1) ЯБЖ 4 (80) 1 (20) РЭ 15 (46,9) 17 (53,1) Кардиоспазм 5 (71,4) 2 (28,6) Ранний рак желудка 4 (100) - Норма 15 (65,2) 8 (34,8) Всего 251 (72,75) 94 (27,25) В группе больных с хроническим гастритом выявлены наиболее разнообразные величины рН. Нормальная кислотопродукция была у 34,6% больных, гиперацидность – у 31,9%, гипо– и анацидность – у 33,5%. Ощелачивающая функция антрального отдела нарушена у 25,3%.

У подавляющего большинства больных с полипами желудка выявлена анацидность (87,7%). Точно такая же картина наблюдается у больных с ранним раком желудка. Таким образом, анацидность является фоном, на котором развиваются полипы и рак желудка.

При ЯБ ДПК отмечается некоторая тенденция к гиперацидности (53,3%). Гипоацидность выявлена только в одном случае (2,8%). Нарушение ощелачивающей функции антрального отдела определялось более чем у половины пациентов (57,1%). Только в этой группе больных рН в луковице ДПК опускалось ниже нормы (< 6,0) у 8 пациентов (23,1%). Таким образом, отличительной особенностью ЯБ ДПК является повышенная или нормальная кислотопродукция, часто сопровождающаяся нарушением ощелачивающей функции антрального отдела и закислением среды в луковице ДПК.

При язвенной болезни желудка преобладает нормацидность. Небольшое количество наблюдений не позволяет выявить определенных закономерностей.

Рефлюкс-эзофагит характеризуется норм- и гиперацидностью (65,6% и 31,25% соответственно), особенно в проксимальных отделах желудка. Необходимо отметить, что у 68% больных РЭ диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Причем, в этих случаях чаще встречалась нормацидность. При гиперацидности анатомические нарушения выявляются реже. Развитие РЭ у этих больных объясняется, в основном, функциональными нарушениями. У 1 больного с гипоацидностью кислотопродукция была сохранена только в грыжевой полости. Из 12 больных с пептическим стенозом пищевода у всех диагностирована ГПОД и высокая или нормальная кислотопродукция. Повидимому, это сочетание является необходимым условием для развития такого тяжелого осложнения.

Небольшое количество наблюдений не позволяет на данном этапе сделать определенные выводы по характеру кислотопродукции у больных с кардиоспазмом.

У пациентов с отсутствием макроскопических и морфологических изменений СОЖ в 21,7% случаев выявлена гиперацидность, а в 34,8% - нарушение ощелачивающей функции антрального отдела. У всех больных с гиперацидностью имелись диспепсические жалобы. Отсутствие структурных изменений СОЖ позволяет предположить функциональный характер расстройств у этой группы пациентов.

Отсутствие закономерности изменений кислотопродукции при хроническом гастрите (ХГ) побудило нас к более детальному изучению связи между функциональными и морфологическими изменениями при этом заболевании.

ХГ привлекает все большее внимание врачей разных специальностей, так как, несмотря на его широкую распространенность и возможные тяжелые последствия, многие аспекты этого заболевания остаются недостаточно изученными. Постулат «гастрит – это морфологический диагноз» является превалирующим в современной литературе (1, 5, 13).

Между тем в морфологической диагностике гастрита остается много нерешенных проблем, и в первую очередь это касается атрофического гастрита (1). Сложность диагностики атрофии обусловлена рядом причин:

во-первых – небольшой размер биоптата не всегда может обеспечить точность и репрезентативность исследования, так как в большинстве случаев гастрит носит мультифокальный характер; во-вторых – воспалительная диффузная инфильтрация может раздвигать железы, уменьшая их количество в поле зрения; в третьих – понятие атрофии трактуется и как утрата желез, и как утрата специализированных клеток. В последнем случае размеры самих желез могут не только не уменьшаться, но даже увеличиваться. Как отмечают В.Т. Ивашкин и В.Д. Пасечников, частичное замещение париетальных клеток шеечными мукоцитами представляет собой частое, но обычно не распознаваемое при банальном морфологическом исследовании изменение в воспаленной фундальной слизистой оболочке (13). В этой ситуации определение кислотной продукции желудка может уточнить диагностику атрофии специализированных клеток желудка, что имеет большое клиническое значение в плане выбора метода лечения и тактики ведения таких больных (7, 9, 17).

Сопоставительный анализ данных морфологического исследования и данных рН-метрии проведен у 109 больных ХГ.

По уровню кислотопродукции все больные были разделены на группы: первую группу составил 31 больной со сниженной кислотопродукцией (рН>2,0); во вторую группу вошли 40 больных с нормальной кислотопродукцией (рН 1,2-2,0); третью группу составили 38 больных с повышенной кислотопродукцией (рН<1,2).

В основу сопоставительного анализа легли такие морфологические критерии как наличие или отсутствие атрофии и локализация воспалительного процесса. По этим признакам были выделены следующие морфологические типы гастритов:

- не атрофический антральный гастрит;

- атрофический антральный гастрит;

- неатрофический пангастрит;

- атрофический пангастрит.

Данные морфологического исследования СОЖ у больных с различным уровнем кислотопродукции представлены в табл. 8.

Таблица 8. Сравнительные данные морфологического исследования и уровня кислотопродукции у больных с ХГ.

Антральный гастрит Пангастрит Уровень Всего Не атро- Атрофи- Не атро- Атрофикислото- n (%) фический, ческий, фический, ческий, продукции n (%) n (%) n (%) n (%) Снижен 1 (1%) 2 (2%) 11 (10%) 17 (15%) рН>2,0 (28%) Нормальный 12 (11%) 3 (3%) 14 (13%) 11 (10%) рН 1,2-2,0 (37%) Повышен 15 (14%) 5 (5%) 12 (11%) 6 (5%) рН<1,2 (35%) Всего 28 (26%) 10 (9%) 37 (34%) 34 (31%) (100%) Как видно из представленной таблицы, снижение кислотопродукции чаще всего наблюдается при вовлечении в воспалительный процесс тела желудка (28 больных), тогда как при антральном гастрите гипоацидность выявлена только у 3 больных (р<0,01). Таким образом, снижение кислотопродукции, выявленное при эндоскопической рН-метрии, является достоверным свидетельством наличия пангастрита.

Гипоацидность может быть обусловлена либо уменьшением количества кислотопродуцирующих желез, либо уменьшением количества оксинтных клеток. В то же время достоверных различий в частоте встречаемости снижения кислотопродукции при атрофическом (17 больных) и неатрофическом пангастрите (11 больных) нами не выявлено (р>0,05). Этот феномен может служить доказательством того, что при банальном морфологическом исследовании атрофия специализированных кислотопродуцирующих клеток тела желудка не диагностируется.

При нормальной кислотопродукции неатрофический антральный гастрит (12 больных), неатрофический и атрофический пангастрит (14 и 11 больных соответственно) встречаются одинаково часто.

При повышенной кислотопродукции неатрофические формы гастрита составили 25%, а атрофические – 10%. Различия эти статистически достоверны (р< 0,05).

Таким образом, при нормальной и повышенной кислотопродукции у 15% пациентов морфологически определялась атрофия в теле желудка. Полученные данные можно объяснить тем, что при мультифокальном атрофическом пангастрите участки с сохраненными железами преобладают и компенсируют утрату части желез. Однако нельзя исключить и гипердиагностику атрофии в ряде случаев.

Для выявления закономерностей между степенью атрофии и уровнем кислотопродукции был проведен сопоставительный анализ этих данных в группах больных с атрофическим пангастритом (табл. 9).

Таблица 9. Степень атрофии слизистой оболочки тела желудка у больных с различными типами кислотопродукции Уровень 1 степень 2 степень 3 степень Всего, кислотопро- атрофии, атрофии, атрофии, n (%) дукции n (%) n (%) n (%) Снижен 6 (18%) 9 (26%) 2 (6%) 17 (50%) Нормальный 7 (20%) 4 (12%) - 11 (32%) Повышен 2 (6%) 4 (12%) - 6 (18%) Всего 15 (44%) 17 (50%) 2 (6%) 34 (100%) Как видно из представленной таблицы, при атрофии 1 и 2 степени нормальная и повышенная кислотопродукция встречается так же часто, как и сниженная. При атрофии 3 степени развивается гипоацидность.

При статистическом анализе между степенью атрофии и уровнем кислотопродукции выявлена корреляция низкой степени.

Кишечная метаплазия (КМ) при морфологическом исследовании выявлена у 27 больных хроническим гастритом (25%), при этом у пациентов КМ выявлялась как в антральном отделе, так и в теле желудка (табл. 10).

Таблица 10. Наличие кишечной метаплазии у больных ХГ с различными типами кислотопродукции Уровень КМ в антральном КМ в антральном отВсего, кислотопро- отделе, деле и теле желудка, n (%) дукции n (%) n (%) Снижен 9 (34%) 8 (30%) 17 (63%) Нормальный 3 (12%) 3 (12%) 6 (23%) Повышен 4 (15%) - 4 (15%) Всего 16 (60%) 11 (41%) 27(100%) Наиболее часто КМ выявляется у больных со сниженной кислотопродукцией (63%). При гиперацидности КМ в теле желудка не обнаружена. Прослеживается четкая взаимосвязь между снижением уровня кислотопродукции и появлением кишечной метаплазии (p<0,05).

Таким образом, уровень кислотопродукции у больных с ХГ объективно отражает глубину структурных изменений СОЖ и адаптационные возможности организма. Определение кислотопродукции является необходимым методом исследования у больных с ХГ. Уровень кислотопродукции позволяет правильно интерпретировать не только макроскопические, но и морфологические данные.

Эффективность используемого метода Оценка значения эндоскопической рН-метрии в определении кислотопродуцирующей функции желудка основана на анализе данных рН-метрии у 345 пациентов.

Предложенные изменения методики проведения эндоскопической рН-метрии способствуют более точному измерению рН и сокращению времени исследования. рН-метрия в предложенной модификации удлиняет время эндоскопического исследования в среднем на 1 минуту.

Сходство величин рН, полученных нами при эндоскопической рНметрии у пациентов с неизмененной слизистой оболочкой желудка, и данных литературы по уровню кислотопродукции у здоровых пациентов, позволяет предположить, что эндоскопическое исследование является стимулятором кислотопродукции. Кислотность, измеряемая при эндоскопическом исследовании, по существу, является стимулированной, а не базальной, и этот факт необходимо учитывать при оценке полученных данных.

Низкие величины рН в антральном отделе желудка у 34,8% здоровых пациентов ставят под сомнение ведущую роль антрального отдела желудка в ощелачивании желудочного содержимого и свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этого механизма.

Определение рН у больных с различной патологией верхних отделов пищеварительного тракта выявило определенные закономерности. У больных с так называемыми кислотозависимыми заболеваниями (язвенной болезнью и рефлюкс-эзофагитом) наиболее часто встречаются гиперацидность и нарушение ощелачивающей функции антрального отдела. При полипозе и раннем раке желудка гипо- и анацидность приближаются к 100%.

При хроническом гастрите практически одинаково часто встречается гипер- и нормацидность (32% и 34% соответственно), гипоацидность составила 15%, а анацидность 18%. Проведенное сопоставительное изучение характера кислотопродукции и морфологических изменений слизистой оболочки в теле желудка не выявило значимой корреляции между ними. Это подчеркивает необходимость не только морфологического исследования, но и определения кислотопродуцирующей функции для диагностики хронического гастрита. Исследование кислотопродуцирующей функции характеризует адаптационные возможности организма и позволяет выявить группу риска по развитию онкологических заболеваний.

Настоящая работа показала, что эндоскопическая рН-метрия является простым, точным и быстрым методом исследования кислотопродуцирующей и ощелачивающей функций желудка, который не только расширяет возможности обследования гастроэнтерологических больных, но и сокращает его сроки. Эндоскопическая рН-метрии имеет большое значение для оценки прогноза заболевания и выбора рационального метода лечения, а также расширяет возможности изучения этиопатогенеза патологических процессов.

Литература 1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада –Х, 1998.

2. Бабкова И.В., Новоселец С.А., Панцырев Ю.М. и др. Интраоперационный ацидогастрометр // Электронная промышленность. – 1998.- вып. 2, с. 36-38.

3. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А. Внутрижелудочная рН-метрия в детской гастроэнтерологии (Методические аспекты). М., 2001.

4. Гроздова Т.Ю., Черненков Ю.В., Мартынов Н.М., Анненкова Т.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии «Желудочное кислотообразование (методы исследования, клиническое значение, коррекция терапии)» (учебно-методическое пособие). Саратов, СГМУ, 1998, 44 с.

5. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода (Методические рекомендации). М., 2001.- 40 с.

6. Кованова Л.А. О значении рН-метрического метода для оценки кислотовыделения в клинике внутренних болезней: Автореф.

дисс. к.м.н., М., 1975, 20 с.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.