WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

При хиатальной аксиальной грыже, осложненной рефлюксэзофагитом, определяется кислотопродукция в грыжевой полости. При величине рН в «озерце», близком к нейтральному, для выявления наличия участков с сохраненной кислотопродукцией, производятся замеры рН в нескольких точках свода и тела желудка.

Показания ацидогастрометра вносятся в специальный бланк.

Оценка полученных данных осуществляется по функциональным зонам. В желудке выделяют две основные функциональные зоны:

- зону активного кислотообразования, которая обычно соответствует телу и своду желудка;

- зону выработки щелочного секрета, которая обычно соответствует антральному отделу.

Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле и своде желудка:

- рН > 5,0 – анацидное состояние;

- рН 5,0 – 2,1 – гипоацидное состояние;

- рН 1,2 – 2,0 – нормацидное состояние;

- рН < 1,2 – гиперацидное состояние.

Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохраненной при рН > 5 в средней трети антрального отдела.

После завершения исследования рН-зонд подвергается механической очистке и стерилизации. Обработка рН-зонда не отличается от обработки эндоскопа.

рН-зонд хранится в подвешенном за разъём виде в помещении при температуре от +5С до +40С и относительной влажности воздуха не более 80% вдали от отопительных приборов.

Обоснование изменений методики проведения эндоскопической рН-метрии При выполнении рН-метрии по инструкции (14), предлагающей считывать показания ацидогастрометра в течение 5 – 10 с при умеренном надавливании торцом измерительного электрода рН-зонда на слизистую оболочку, мы обратили внимание на нестабильность показаний ацидогастрометра при измерении рН в кислотопродуцирующей зоне желудка. С увеличением времени контакта измерительного электрода со слизистой оболочкой наблюдался быстрый рост величин рН (с 1-2 до 57 ед. рН). Этот феномен можно объяснить наличием определенного градиента рН в слое слизи, покрывающей слизистую оболочку желудка (рис. 2).

Просвет желудка + + HCl H H pН < Слой pН = НСО 3 слизь-бикарбонат Поверхностные эпителиальные клетки Париетальные клетки Рис. 2. Кислотопродуцирующая железа желудка и основные компоненты слизистого барьера Для секреции соляной кислоты и ферментов, вырабатываемых железами желудка, в слое слизи над просветом желез формируются каналы, выстланные растворимыми гликопротеинами. Эти каналы избирательно проводят поток ионов Н+ и Cl– в полость желудка без повреждения смежных клеток. В то же время поверхностные эпителиальные клетки секретируют в слой слизи бикарбонаты, поддерживающие нейтральный рН у клеточной поверхности. За счет этого в слизистом слое существует определенный градиент рН. На поверхности слоя слизи, обращенного в просвет желудка, реакция кислая (рН = 1,0-2,0). В глубине у поверхности эпителиального пласта рН среды приближается к нейтральной величине (1, 13, 16).

При проведении рН-метрии рН-зондом с торцевым измерительным электродом (рис. 3) при первом касании слизистой оболочки в течение 1-2 с происходит измерение рН на поверхности слизистого слоя. Затем при умеренном надавливании электрод погружается в слой слизи и измеряется рН в глубине слоя над эпителиальным пластом (рис. 4 а и б).

Рис. 3. Эндоскопический рН-зонд с торцевым измерительным электродом Рис. 4. Схема измерения кислотности рН-зондом с торцевым сурьмяным электродом:

а) при первом касательном контакте торца электрода со слизистой оболочкой;

б) при умеренном надавливании рН-зондом в течение более длительного времени.

Такая методика измерения не отражает истинной кислотопродукции, так как рН на поверхности слоя слизи показывает работу кислотопродуцирующих клеток, а рН в глубине слизистого слоя – работу клеток, вырабатывающих бикарбонаты. Для правильной оценки кислотопродукции необходимо считывать показания ацидогастрометра в момент касания торцевым электродом рН-зонда слизистой оболочки (в течение первых двух секунд). Подтверждением правильности данного предло жения служит и тот факт, что величины рН в кислотопродуцирующей зоне, полученные в момент касания, и величины рН в «озерце» практически у всех пациентов совпадают.

Необходимо отметить, что при измерении рН в отделах пищеварительного тракта, где нет кислотопродукции, время контакта сурьмяного электрода рН-зонда со слизистой оболочкой не влияет на показания ацидогастрометра.

Важной деталью технического аспекта выполнения рН-метрии рНзондом с торцевым измерительным электродом является расположение его в момент контакта со слизистой оболочкой таким образом, чтобы продольная ось рН-зонда располагалась перпендикулярно поверхности слизистой оболочки. В случае расположения рН-зонда по касательной к поверхности слизистой оболочки контакта измерительного электрода со слизистой оболочкой может не произойти. Это обусловлено тем, что наружный диаметр фторопластового катетера, в котором закреплен сурьмяный электрод, больше, чем диаметр электрода (2,5 мм и 1,3 мм соответственно). При отсутствии контакта измерительного электрода со слизистой оболочкой показания рН будут неверными (более низкими вплоть до нулевых величин).

Морфо-функциональные особенности СОЖ были учтены главным конструктором рН-зондов НПП «Исток-Система», кандидатом технических наук Г.А. Яковлевым. Им был разработан эндоскопический рН-зонд с кольцевым измерительным электродом (рис. 5), на торце которого выполнен выпуклый диэлектрический выступ высотой около 0,7-0,8 мм в центре торцевой поверхности электрода (Яковлев Г.А. Эндоскопический рН-зонд. Патент РФ № 2261647, приоритет 08.04.2004 г.).

Рис. 5. Эндоскопический рН-зонд с кольцевым измерительным электродом Обеспечение необходимой точности измерения рН достигается тем, что высота диэлектрического выступа близка к толщине слоя слизи.

Поэтому, если угол атаки рН-зонда к поверхности слизистой оболочки близок к 90°, то измерение рН происходит посредством кольцевого электрода на поверхности слоя слизи, обращенной в желудок (рис. 6).

Просвет желудка Полимерная оболочка Кольцевой электрод рН < рН = Диэлектрический выступ рН = рН = Слизистый гель рН = Слой биокарбонатов рН = СО +Н О <-- НСО НСО 2 2 3 Эпителий слизистой Рис. 6. Схема измерения кислотности рН-зондом с кольцевым электродом При использовании рН-зонда с кольцевым электродом показания ацидогастрометра остаются практически стабильными и существенно не зависят от времени контакта рН-зонда со слизистой оболочкой.

Еще одним достоинством рН-зонда новой конструкции является возможность измерения рН при любом угле атаки рН-зонда к поверхности слизистой оболочки. Это обеспечивается равенством наружных диаметров полимерной оболочки и кольцевого электрода.

С целью технической оценки точности измерения кислотности рНзондом с торцевым и кольцевым электродами было проведено сравнительное измерение рН у 23 больных с различной патологией верхних отделов пищеварительного тракта. Измерение проводилось с помощью специально сконструированного рН-зонда с разъёмом в проксимальной части измерительного катетера. К разъёму попеременно подсоединялся рН-зонд с торцевым, а затем с кольцевым электродами. Это позволяло быстро, не снимая электрода сравнения и не отсоединяя разъёма от ацидогастрометра, менять рН-зонды. Измерение проводилось в одних и тех же точках у одного больного разными типами измерительных электродов в течение 1-10 секунд. Записывались показания ацидогастрометра в первую секунду касания слизистой оболочки и через 10 секунд.

Данные по пределам колебаний величин рН при использовании рНзондов с торцевым и кольцевым электродами приведены в таблицах 1, и 3.

Таблица 1. Влияние конструкции сурьмяного электрода эндоскопического рН-зонда на показания рН в течение 1-10 с у больного с язвой луковицы ДПК Пределы колебаний рН Локализация точек измерения Торцевой Кольцевой электрод электрод Луковица ДПК 6,4 – 6,8 6,5 – 6,Антральный отдел, малая кривизна 1,3 – 4,5 1,4 – 1,Антральный отдел, большая кривизна 1,2 – 4,0 1,2 – 1,Угол желудка, малая кривизна 1,2 – 3,8 1,2 – 1,Угол желудка, большая кривизна 1,5 – 5,4 1,3 – 1,Тело желудка, передняя стенка 1,7 – 5,3 1,6 – 1,Тело желудка, задняя стенка 0,9 – 6,6 1,0 – 1,«Озерцо» 1,0 1,Свод желудка 1,2 – 5,9 1, 2 – 1,Как видно из представленной таблицы, в первые секунды измерения показания ацидогастрометра при использовании торцевого и кольцевого электродов практически совпадают и отличаются не более чем на 0,1-0,2 ед. рН. Через 10 секунд показания ацидогастрометра при использовании рН-зонда с кольцевым электродом существенно не отличаются от предыдущих показаний. При использовании рН-зонда с торцевым электродом отмечается значительный рост величины рН с течением времени при измерении рН в кислотопродуцирующей зоне. В «озерце» показания ацидогастрометра не зависят от времени измерения и типа рН-зонда.

Таблица 2. Влияние конструкции сурьмяного электрода эндоскопического рН-зонда на показания рН в течение 1 – 10 с у больного с рефлюкс-эзофагитом Пределы колебаний рН Локализация точек измерения Торцевой Кольцевой электрод электрод Луковица ДПК 7,4 – 7,6 7,3 – 7,Антральный отдел, малая кривизна 2,3 – 4,5 2,4 – 2,Антральный отдел, большая кривизна 2,4 – 4,9 2,4 – 2,Угол желудка, малая кривизна 1,7 – 6,7 1,7 – 1,Угол желудка, большая кривизна 1,5 – 6,0 1,5 – 1, Тело желудка, передняя стенка 1,3 – 7,1 1,1 – 1,Тело желудка, задняя стенка 1,1 – 6,5 1,2 – 1,«Озерцо» 1,0 1,Свод желудка 1,6 – 5,8 1,5 – 1, Как видно из представленной таблицы, пределы колебаний величины рН во времени при использовании рН-зонда с торцевым электродом значительны, особенно в зоне максимальной кислотопродукции.

Таблица 3. Влияние конструкции сурьмяного электрода эндоскопического рН-зонда на показания рН в течение 1 – 10 с у больного с атрофическим пангастритом Пределы колебаний рН Локализация точек измерения Торцевой Кольцевой электрод электрод Луковица ДПК 7,7 – 7, 7 7,7 – 7,Антральный отдел, малая кривизна 7,9 – 7,6 7,8 – 7,Антральный отдел, большая кривизна 7,7 – 7,8 7,5 – 7,Угол желудка, малая кривизна 6,5 – 6,7 6,8 – 6,Угол желудка, большая кривизна 6,9 – 7,0 7,0 – 6,Тело желудка, передняя стенка 7,4 – 7,4 7,4 – 7,Тело желудка, задняя стенка 7,2 – 7,4 7,4 – 7,«Озерцо» 7,2 – 7,2 7,2 – 7,Свод желудка 7,0 – 7,4 7, 0 – 6,При анацидности рН в разных отделах значительно не отличается по величине и не меняется в зависимости от времени контакта измерительного электрода рН-зонда со слизистой оболочкой и его конструкции.

Таким образом, использование рН-зонда с кольцевым электродом значительно повышает точность измерения за счет более стабильных показаний рН в кислотопродуцирующей зоне желудка. Стабильность показаний рН и точность обеспечиваются измерением кислотности только на поверхности слизистого геля при любом угле атаке рН-зонда к поверхности слизистой оболочки.

В начале нашей работы мы придерживались схемы стандартных точек, предложенной В.И. Садовниковым и соавторами (1998), рекомендовавших измерять рН в 11 точках, начиная с нисходящего отдела ДПК и заканчивая в средней трети пищевода. Определение рН в стандартных точках позволяет:

- сравнивать результаты исследования у разных больных;

- сократить время исследования.

В процессе обработки данных рН-метрии мы пришли к следующему заключению:

- в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки и средней трети пищевода величина рН не имеет существенных отличий в норме и при различной патологии;

- на показания рН в кардии оказывает влияние желудочное содержимое, которое неизбежно забрасывается в пищевод при ЭГДС, искажая истинную его величину;

- значения рН в зоне угла желудка подвержены значительным индивидуальным колебаниям, которые зависят от врожденных особенностей зоны распространения кислотопродуцирующих желез.

Таким образом, измерение рН в этих точках нецелесообразно и они были исключены из стандартного набора точек (см. рис. 1).

Нами была также изменена последовательность измерения рН в стандартных точках. Это мотивируется тем, что осмотр желудка осуществляется на выходе из него. Поэтому удобнее рН-метрию начинать с проксимальных отделов желудка, а не с ДПК, как предлагалось ранее. К тому же, начиная измерение рН с погружения рН-зонда в «озерцо», мы как бы смываем с его торца содержимое биопсийного канала. Это исключает необходимость промывания канала 20 мл дистиллированной воды, что не только способствует сокращению времени исследования, но и исключает попадание воды в желудок, что может исказить истинную величину рН.

Эндоскопическая рН-метрия была выполнена 322 больным с различной патологией ВОПТ и 23 пациентам с отсутствием визуальных и морфологических изменений СОЖ.

Пределы колебаний величины рН в кислотопродуцирующей зоне желудка у 23 пациентов с отсутствием структурных изменений СОЖ представлены в таблице 4.

Таблица 4. Пределы колебаний и средние значения рН в контрольных точках у пациентов с отсутствием структурных изменений СОЖ Пределы ко- Среднее Локализация точек измерения лебаний рН значение рН «Озерцо» 0,9 – 2,2 1,47±0,Свод желудка 0,9 – 4,6 1,96±0,Тело желудка, задняя стенка 1,0 – 1,8 1,2±0, Тело желудка, передняя стенка 0,9 – 1,4 1,1±0,Антральный отдел, малая кривизна 1,6 – 7,2 4,6±0,Антральный отдел, большая кривизна 1,3 – 7,4 4,6±0,Луковица ДПК, передняя стенка 5,6 – 7,9 6,5±0,При сравнении этих данных с данными литературы было выявлено, что величины рН, полученные при эндоскопической рН-метрии, практически совпадают с показаниями рН, полученными при внутрижелудочной рН-метрии после стимуляции кислотопродукции (Табл. 5).

Таблица 5. Уровень рН в кислотопродуцирующей зоне желудка в норме Пределы колебаний рН Базальная СтимулироАвторы кислотность ванная кислотность Jacobson (1959) 1,0 – 1,Е.Ю. Линар (1968) 7,0 – 8,0 0,9 – 1,Ю.М. Панцырев и соавт. (1970) 2,0 – 5,2 1,5 – 2,С.Б. Коростовцев и В.Т. Ивашкин (1971) 0,9 – 2,Гроздова Т.Ю. и соавт. (1998) 1,8 – 2,А.А. Ильченко и Э.Я. Селезнева (2001) 1,6 – 2,0 1,2 – 2,С.А. Чернякевич и соавт. (2003) 1,5 – 2,Эти результаты свидетельствуют в пользу того, что эндоскопическое исследование, сопровождающееся эмоциональным напряжением и механическим раздражением желудка, является стимулятором кислотопродукции. Поэтому кислотность, определяемую при эндоскопической рН-метрии, можно отнести к стимулированной кислотности.

Результаты исследования позволяют предложить следующие критерии оценки кислотопродукции по данным эндоскопической рН-метрии в теле желудка:

- рН > 5,0 - анацидное состояние;

- рН 5,0 – 2,1 - гипоацидное состояние;

- рН 1,2 – 2,0 - нормацидное состояние;

- рН < 1,2 - гиперацидное состояние.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.