WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ В.Н. Сотников, Т.К. Дубинская, А.В. Волова, Г.А. Яковлев ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ рН-МЕТРИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ КИСЛОТОПРОДУЦИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА Пособие для врачей Москва - 2005 г.

Учреждение-разработчик:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Авторы:

сотрудники кафедры эндоскопии РМАПО:

профессор В.Н. Сотников, к.м.н., доцент Т.К. Дубинская, аспирант А.В. Волова, к.т.н., начальник сектора НПП «Исток-Система» Г.А. Яковлев Предназначение:

В пособии для врачей описана усовершенствованная техника выполнения эндоскопической рН-метрии с учетом морфо-функциональных особенностей желудка. Обосновано использование рН-метрического зонда с кольцевым измерительным электродом. Приведены результаты рН-метрии при различных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Описанная усовершенствованная методика способствует повышению точности измерения рН при эндоскопическом исследовании и сокращению времени ее проведения. Определение кислотопродуцирующей функции желудка имеет не только большое клиническое значение, но и способствует более точной интерпретации макроскопических изменений, выявленных при эндоскопическом исследовании.

Пособие предназначено для врачей - эндоскопистов и гастроэнтерологов.

Рецензенты:

заведующий отделением заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, доктор медицинских наук, профессор ЦНИИ гастроэнтерологии Васильев Ю.В.

заведующий кафедрой госпитальной хирургии №1 РГМУ, доктор медицинских наук, профессор Ступин В.А.

2 Содержание Введение......................................................................................... 5 Показания к использованию метода............................................. 8 Противопоказания к использованию метода................................ Материально-техническое обеспечение метода........................... Описание метода............................................................................ Обоснование изменений методики проведения эндоскопической рН-метрии........................................................ Эффективность используемого метода....................................... Литература................................................................................... Список используемых сокращений ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ДГР – дуодено-гастральный рефлюкс ДПК – двенадцатиперстная кишка КМ – кишечная метаплазия РЭ – рефлюкс-эзофагит СО – слизистая оболочка СОЖ – слизистая оболочка желудка ХГ – хронический гастрит ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЯБ ДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ – язвенная болезнь желудка Введение Оценка функционального состояния органа имеет большое значение в постановке правильного диагноза и выборе адекватного метода лечения (7, 14, 17). Одной из основных функций желудка является выработка соляной кислоты. Кислотообразование обеспечивает такие важнейшие функции как:

- интенсивность протеолиза в желудке за счет активации пепсиногена и денатурации белков, - регуляция пищеварения за счет воздействия соляной кислоты на нейрональные, эндокринные и паракринные рецепторы, - регуляция кислотно-щелочного равновесия организма, - угнетение роста патогенной микрофлоры.

Нарушение кислотообразования может явиться причиной различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Повышение кислотопродукции сопровождается развитием так называемых кислотозависимых заболеваний: язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита, панкреатита и др. (7, 13, 16). Снижение кислотопродукции находится в определенной связи с развитием новообразований желудка, изменением микрофлоры желудочно-кишечного тракта и как следствие этого – нарушением кишечного пищеварения (17).

В настоящее время для оценки кислотопродуцирующей функции желудка применяются два основных метода: аспирационнотитрационный и рН-метрия.

Аспирационно-титрационный метод основан на извлечении желудочного содержимого с помощью желудочного зонда и последующего его титрования in vitro. Этот метод достаточно прост, доступен и информативен. Он позволяет оценить не только кислотную продукцию желудка, но и, при необходимости, осуществить детальный анализ химического состава секрета и определить активность ферментов. Основными его недостатками являются (6, 8, 9):

- невозможность определения распространенности кислотопродуцирующей и ощелачивающей зон желудка;

- трудности извлечения желудочного содержимого при небольшом его количестве;

- снижение точности измерения при наличии примеси желчи.

В связи с указанными недостатками был разработан и получил широкое распространение метод определения кислотности непосредственно в полости желудка путем соприкосновения измерительного электрода рН-метрического зонда со слизистой оболочкой.

Использование рН-зондов основано на определении разности потенциалов (электродвижущей силы), которая устанавливается между измерительным, преимущественно сурьмяным, электродом и электродом сравнения. Величина электродвижущей силы определяется активностью водородных ионов электролита, с которым контактируют электроды рНзонда. Эту электродвижущую силу измеряет в милливольтах и пересчитывает в единицы рН регистрирующий прибор – ацидогастрометр. За единицу измерения принята величина, названная водородным показателем и обозначаемая как рН. Величина рН, т.е. отрицательный логарифм активности ионов водорода, характеризует кислотность. Чем меньше величина рН, тем более кислая среда.

История развития внутриполостного измерения рН насчитывает около 100 лет (17). Использование метода в практической медицине сдерживалось несовершенством аппаратуры и отсутствием ее серийного производства. Разработка и внедрение метода внутрижелудочной рНметрии в нашей стране связаны с именами Е.Ю. Линара и Ю.Я. Лея (8, 9, 10). В 1969 – 1970 годах в научно-исследовательском институте «Исток» были созданы первые промышленные образцы рН-зондов с ртутнокаломельным электродом сравнения и аппаратуры для регистрации рН.

С этого момента рН-метрия стала завоевывать все больше приверженцев среди исследователей и клиницистов (2, 4, 6, 7, 12, 14, 15).

В настоящее время основными видами внутрижелудочной рНметрии являются: экспресс рН-метрия, мониторинг кислотообразования, эндоскопическая рН-метрия.

Экспресс рН-метрия выполняется для исследования кислотопродукции желудка в течение короткого периода времени. Для проведения экспресс рН-метрии обычно используются пероральные рН-зонды с накожным хлорсеребряным электродом сравнения (Яковлев Г.А. рН-зонд.

Патент РФ № 2100955, приоритет 13.10.1995 г.), наружный диаметр которых равен 4,2 мм (18). Для регистрации величин рН используются ацидогастрометры «АГМ-03» и «Гастроскан-5М», созданные в НПП «Исток-Система». Компьютерная обработка данных на приборе «Гастроскан–5М» и возможность одновременно обследовать до 5 пациентов значительно облегчают обработку данных и увеличивают поток пациентов.

Недостатками данного метода являются:

- возможные трудности при введении тонкого рН-зонда в ВОПТ;

- недостаточно четкие критерии уровней расположения электродов, что может способствовать неправильной интерпретации полученных данных;

- наличие в желудке большого количества слюны или кишечного содержимого (при ДГР) может дать ложное представление о типе кислотопродукции.

Суточный мониторинг рН осуществляется прибором «Гастроскан24», в комплект которого входят: компактный носимый регистрирующий блок, рН-метрический зонд с накожным хлорсеребряным электродом сравнения (Яковлев Г.А. рН-зонд. Патент РФ № 2114647, приоритет 16.07.1996 г.) и компьютер с программным обеспечением. рН-зонды с наружным диаметром около 2,3 мм выдерживают 30 циклов суточной рН-метрии и стерилизации. Панель регистрирующего блока имеет специальные кнопки, нажимая на которые пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность болей, диспепсических явлений, приема пищи, лекарственных препаратов и других событий.

Суточное мониторирование рН дает возможность исследовать кислотопродуцирующую функцию желудка в условиях максимально приближенных к физиологическим; изучить влияние на кислотопродукцию различных эндогенных и экзогенных факторов и, в частности, медикаментозных препаратов; а также точно фиксировать дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы.

Основными недостатками метода суточного мониторирования рН являются его большая стоимость и длительность.

Эндоскопическая рН-метрия стала использоваться в нашей стране в 80-е годы (9, 11, 15, 17). Внедрение этого метода стало возможным после создания тонкого рН-зонда, диаметр которого позволяет провести его через биопсийный канал эндоскопа. Вначале применялся рН-зонд, состоящий из измерительного сурьмяного электрода, закрепленного на конце фторопластовой трубки с наружным диаметром, не превышающим 2,5 мм, и ртутно-каломельного электрода сравнения в виде керамической капсулы с отверстием, помещаемой в ротовую полость для контакта со слизистой оболочкой щеки.

В 1999-2000 гг. был разработан и внедрен в клиническую практику более удобный, лучше переносимый и безопасный для пациентов эндоскопический рН-зонд с накожным хлорсеребряным электродом сравнения (Яковлев Г.А. Хлорсеребряный электрод для снятия биопотенциала. Патент РФ № 2177714, приоритет 20.04.2000 г), который присоединяется к запястью пациента (18, 19).

Несмотря на длительный период использования эндоскопической рН-метрии, продолжается активное обсуждение вопросов по методике ее выполнения, применяемой аппаратуре и оценке результатов полученных данных (3, 4, 6, 7, 14, 15).

Основными достоинствами метода эндоскопической рН-метрии являются: возможность визуального контроля при измерении рН и точного определения границ кислотопродуцирующей и ощелачивающей зон желудка, простота и быстрота исполнения.

Основным недостатком метода эндоскопической рН-метрии является нестабильность величин рН в кислотопродуцирующей зоне желудка.

Предлагаемая усовершенствованная медицинская технология позволяет стабилизировать показания рН, что способствует значительному повышению точности измерения кислотности и сокращению времени его проведения. Внедрение данной усовершенствованной медицинской технологии в клиническую практику будет способствовать улучшению качества и сокращению сроков обследования гастроэнтерологических больных.

Показания к использованию метода - заболевания, при которых нарушение кислотопродуцирующей функции желудка имеет определенное значение в патогенезе и требует коррекции для достижения максимального лечебного эффекта;

- выявленные при эндоскопическом осмотре патологические изменения слизистой оболочки, которые могут быть обусловлены нарушением кислотопродукции.

Противопоказания к использованию метода Противопоказаний нет. Нецелесообразно выполнять рН-метрию у больных, получающих антисекреторные препараты. Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов должны быть отменены за 24 часа до исследования, а блокаторы Н+-К+-АТФ-азы – за 36 часов.

Материально-техническое обеспечение метода Ацидогастрометр микропроцессорный «АГМ-03» (техническое наименование АГМ-МП-03-1), в составе преобразователя вторичного (ПВ) и преобразователей первичных (рН-зондов), Россия, НПП «ИстокСистема» (г. Фрязино, Московской обл.), регистрационное удостоверение МЗ РФ за № 29/02060798/0490-03.

Преобразователи первичные эндоскопические (рН-зонды) в полимерной оболочке с накожным хлорсеребряным электродом сравнения для взрослых с одним измерительным электродом – рН-зонд Г1-Э, Россия, НПП «Исток-Система» (г. Фрязино, Московской обл.), регистрационное удостоверение МЗ РФ за № 29/02060798/0489-03.

Описание метода Изучено значение эндоскопической рН-метрии в диагностике нарушений кислотопродуцирующей функции желудка у больных с различной патологией верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). За период с 2002 года обследовано 345 пациентов, возраст которых колебался от 17 до 83 лет и, в среднем, составил 54,6 года. Среди них женщин было 65,8%.

Метод эндоскопической рН-метрии, незначительно удлиняя эндоскопическое исследование, может существенно повысить его информативность и исключить необходимость дополнительного исследования кислотопродукции желудка. Метод основан на определении рН внутренней среды с помощью рН-зонда, проведенного в желудочно-кишечный тракт через биопсийный канал эндоскопа.

Подготовка рН-зонда к работе и калибровка ацидогастрометра выполняется по инструкции завода-изготовителя в строгом соответствии с паспортом КФБЮ 943 111. 003 ПС.

До проведения рН-метрии осуществляется эндоскопический осмотр верхних отделов пищеварительного тракта. После окончания осмотра накожный электрод сравнения присоединяется к запястью пациента. Через биопсийный канал эндоскопа проводится рН-зонд с измерительным электродом и погружается в «озерцо» – содержимое желудка, располагающееся на большой кривизне, на границе тела и свода желудка. Торец измерительного электрода рН-зонда при этом не должен касаться слизистой оболочки желудка. Показания ацидогастрометра записываются в специальный бланк. Затем под визуальным контролем осуществляется контакт торца рН-зонда со слизистой оболочкой в стандартных точках (рис.1).

Рис. 1. Стандартные точки для измерения величины рН при проведении эндоскопической пристеночной рН-метрии:

1 – «озерцо», 2 – свод желудка, 3 – задняя стенка средней трети тела желудка, 4 – передняя стенка средней трети тела желудка, 5 – малая кривизна средней трети антрального отдела, 6 – большая кривизна средней трети антрального отдела, 7 – передняя стенка луковицы ДПК.

Показания ацидогастрометра при использовании рН-зонда с торцевым измерительным электродом считываются в момент касания электрода слизистой оболочки в течение первых двух секунд. Рабочий конец рН-зонда в момент касания должен располагаться под прямым углом к поверхности слизистой оболочки.

При использовании рН-зонда с кольцевым измерительным электродом время контакта рН-зонда со слизистой оболочкой существенно не влияет на показания ацидогастрометра. Положение рН-зонда с кольцевым электродом по отношению к слизистой оболочке в момент контакта также не имеет значения.

Количество исследуемых точек может увеличиваться в зависимости от полученных данных, выявленной патологии и задач исследования. Так, например, при язве желудка, обязательно определяется рН слизистой оболочки, прилежащей к язве.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.