WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

На первую фазу секреции наслаивается вторая, вызванная действием пищевого содержимого на слизистую оболочку желудка. Активизируется гуморальная фаза секреции. Продолжительность желудочной фазы может достигать нескольких часов. Секреция желудочного сока в эту фазу регулируется блуждающим нервом, местными интрамуральными рефлексами, конечными медиаторами которой являются ацетилхолин, гистамин, гастрин. Максимального значения в эту фазу достигает секреция, стимулированная гастрином. Выделение гастрина усиливается в присутствии продуктов гидролиза белка, а также при умеренном перерастяжении антрального отдела желудка. При уменьшении рН (ниже 3,0) выделение гастрина подавляется. Поступление в двенадцатиперстную кишку первой порции пищи, не успевшей пропитаться кислотой, оказывает стимулирующий эффект на желудочную секрецию, поэтому во время кишечной фазы желудочная секреция сначала возрастает, а затем начинает снижаться. В последующем при поступлении в луковицу двенадцатиперстной кишки кислого содержимого, интрадуоденальная рН падает ниже 4,0 и желудочная секреция угнетается. Торможение секреции происходит под действием секретина (гормона, выделяющегося из слизистой двенадцатиперстной кишки). Физиологический механизм торможения желудочной секреции до последнего времени остается неизвестным (8, 9).

У здорового ребенка независимо от возраста количество желудочного сока и его кислотность нарастают параллельно от тощаковой порции к базальной секреции и достигают максимума в разгар желудочного пищеварения (рН=0,9 – 1,7).

Функция кислотообразования у здоровых детей повышается с возрастом. Наиболее высокие цифры кислотности определяются у мальчиков в возрасте 11 – 15 лет (3, 12).

При развитии воспаления в слизистой оболочке желудка, а также при длительно протекающих воспалительных процессах вне желудка наблюдается нарушение соотношения биоритмов периодической деятельности желудочнокишечного тракта и активизации желудочной секреции, связанной с ритмом приема пищи. По данным Ю.Я. Лея (1987) начальные изменения кислотообразования связаны с активизацией функционирования главных и обкладочных клеток фундального отдела желудка и переходом секреторного процесса от ритмичного (с периодами покоя и активности) на непрерывный тип кислотообразования. Клинически это проявляется синдромом гиперацидности, а по данным базальной рНметрии определяется активное тощаковое кислотообразование (рН=0,9 – 1,7) и базальная гиперацидность. Данный тип кислотообразования изначально характерен для детей, в семьях которых есть больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В детском возрасте начало заболеваний слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается синдромом гиперацидности.

Это связано с тем, что заболевание у ребенка находится или в стадии начальных проявлений, или в стадии развернутой клинической картины, когда еще не успевают развиться необратимые изменения в главных и обкладочных железах (18, 19).

Постоянное воздействие патогенных экзо- и эндогенных факторов приводит к постепенному (в течении 10 – 25 лет) истощению секреторной активности фундальных желез. На протяжении этого времени гиперацидность сменяется нормоцидностью, а затем гипоацидностью, достигая к пожилому возрасту полной анацидности. Последняя группа больных прогностически неблагоприятна по развитию онкологических заболеваний, особенно если смена типа кислотообразования произошла в молодом возрасте. Гипоацидность и анацидность может быть не связана с заболеванием ребенка или функциональными нарушениями секреции фундальных желез. Неправильное проведение техники исследования, а также особенности моторно-эвакуаторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки могут дать ложное представление о типе желудочного кислотообразования. Такие факторы как неправильное положение зонда, заглатывание слюны, выраженный рвотный рефлекс во время исследования, наличие в желудочном соке примесей кишечного содержимого и желчи, нарушения моторно-эвакуаторной функции (не доста-точность пилорического сфинктера, дуодено-гастральный рефлюкс), быстрая эвакуация желудочного содержимого играют большую роль в широком колебании показателей кислотообразования у одного больного (23, 26).

В настоящее время накоплено много научных данных о различных методиках исследования кислотообразования в желудке и способов его интерпретации.

Являются доказанными данные о преобладании высокой кислотности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки как в базальную, так и в стимулированную фазу пищеварения. Но до настоящего времени остается еще более неразрешенными положения, освещающие изучение функционального состояния слизистой оболочки желудка при развитии воспалительных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке в детском возрасте. Среди них на основное место выступает проблема диагностики и определение дифференциальнодиагностического значения в распознавании заболеваний желудка применительно к тактике лечения больного.

В настоящем методическом пособии предполагается рассмотреть следующие проблемы.

2. Методы изучения кислотообразующей функции желудка у детей.

3. Клинико-лабораторные представления о синдроме нарушения желудочной секреции при развитии хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в детском возрасте.

4. Связь клинического течения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с выраженностью секреторных расстройств.

5. Роль хронического воспаления в формировании синдрома базальной гиперацидности.

2. Методы изучения кислотообразующей функции 2. Методы изучения кислотообразующей функции желудка в детском возрасте желудка в детском возрасте Выделение методов оценки нарушения функционального состояния секретообразующей функции желудка является необходимым для определения фазы заболевания, его прогноза и назначения индивидуального плана лечения. Наиболее удобным и достоверным методом на основании результатов которого можно судить о функциональном состоянии слизистой оболочки желудка является изучение особенностей кислотообразования. Существует большое количество различных методов исследования желудочного кислотообразования. В зависимости от используемого метода анализа концентрации водородных ионов в желудочном содержимом можно выделить основные направления исследований:

1. Изучение концентрации водородных ионов в извлеченном желудочном соке (метод фракционного желудочного зондирования).

2. Неинвазивные методы анализа кислотообразования (ацидо-тест, уропепсин мочи).

3. Методы, основанные на изменении цвета красителя, которым производят орошение слизистой оболочки желудка (проба с конго-красным).

4. Изучение концентрации водородных ионов методом внутрижелудочной рН метрии.

На основании опыта работы со всеми перечисленными методами исследований желудочного кислотообразования выделен наиболее удобный, легко выполнимый метод, дающий также наиболее достоверные данные о функциональном состоянии кислотообразующих желез непосредственно в момент исследования – метод внутрижелудочной рН-метрии. В результате анализа более 2000 исследований, данный метод адаптирован для детского возраста, предложены оригинальные методы анализа и интепретации данных рН-метрии, а также новые принципы проведения исследования.

Классификация методов изучения кислотообразующей функции желудка:

1. Экспресс рН-метрия.

2. Базальная рН-метрия.

3. Лекарственная рН-метрия.

4. Мониторинг кислотообразования.

5. Топографическая эндоскопическая рН-метрия.

Различие методов заключается в необходимости решения одной из следующих клинических задач:

• изучение тощакового кислотообразования;

• изучение базального кислотообразования;

• изучение биоритмов изменения рН в зависимости от времени суток, приема пищи, ночного отдыха;

• изучение кислотообразования при приеме лекарственных препаратов;

• анализ функционального состояния зон кислотообразования и нейтрализации секрета при эндоскопическом исследовании.

Для проведения анализа и интерпретации полученных данных выделены функциональные интервалы (ФИ) показателей рН, основанные на физиологических значениях концентрации водородных ионов в желудочном содержимом в зависимости от фазы пищеварения:

1. Функциональный интервал рН=5,0 – 7,0 – анацидность абсолютная. Соответствует межпищеварительной фазе и свидетельствует об отсутствии кислотного гидролиза и переваривающей активности желудочных ферментов.

2. Функциональный интервал рН=3,0 – 4,9 – гипоацидность. Характеризует процессы снижения активности пепсина, ограничение скорости кислотного гидролиза.

3. Функциональный интервал рН=1,8 – 2,9 – нормоцидность. Свидетельствует о наличии достаточного уровня концентрации водородных ионов лля активизации ферментативных реакций желудочного пищеварения.

При данных значениях рН отсутствует агрессивное действие водородных ионов на слизистую оболочку желудка ( 4, 12 ).

4. Функциональный интервал рН=1,5 – 1,7 – гиперацидность. Соответствует высокой активности ферментов желудочного сока. При отсутствии нарушения слизеобразующей функции слизистой оболочки желудка не вызывает повреждения слизистой оболочки желудка.

5. Функциональный интервал рН=0,9 – 1,4 – гиперацидность абсолютная.

Соответствует высокой степени активности ферментов. При данной концентрации водородных ионов желудочный секрет обладает агрессивными свойствами по отношению к гликокаликсу и слизистой оболочке желудка (возможно усиление обратной диффузии водородных ионов через слизистую оболочку, а также усиление кислотного гидролиза и ферментативного расщепления слоя нерастворимой защитной слизи).

Использование выделенных функциональных интервалов позволило с несколько других позиций рассмотреть значение показателей кислотообразования у детей с хроническими гастритами и гастродуоденитами. Для проведения исследо ваний разработаны показания для использования того или иного метода рНметрии:

1. Определения типа нарушения кислотообразования.

2. Определение нарушения биоритмов кислотообразования.

3. Определение показаний к назначению препаратов кислотоблокирующего действия.

4. Определение эффекта от проводимой терапии кислотоблокаторами.

5. Противопоказания для проведения рН-метрии являются общепринятыми.

2.1. Методы, используемые в педиатрической практике 2.1. Методы, используемые в педиатрической практике 2.1.1. Метод внутрижелудочной экспресс рН-метрии 2.1.1. Метод внутрижелудочной экспресс рН-метрии Метод адаптирован для детского возраста, в его основу положены основные принципы оценки базального и тощакового кислотообразования соответственно фазам пищеварения.

Методика проведения исследования.

Перед исследованием проводится калибровка прибора и проверка рНметрического зонда. Больному натощак вводится зонд. Длина зонда измеряется по стандартным показателям (от мочки уха до мечевидного отростка или от верхней губы до пупка). Во время введения зонда с расстояния 10 см (метка на зонде) производят одноразовые замеры показателей рН через 1 см, время введения не более 3 минут. Всего производится 20 замеров. Полученные данные вводятся в бланк компьютерного анализа. Зонд остается в желудке в течение 10 минут (базальное время рефлекса). Через 10 минут зонд извлекается из желудка, фиксация замеров происходит через каждый сантиметр перемещения зонда в интервале 1 – 2 секунды. Полученные данные вводятся в бланк компьютерного анализа. Настоящий метод рН-метрии удобно реализовать при помощи ацидогастрометра типа АГМ-01. Алгоритм получения данных представлен на схеме 1.

2.1.2. Лекарственная рН-метрия 2.1.2. Лекарственная рН-метрия Лекарственная рН-метрия используется для определения показаний для назначения препаратов кислотоблокирующего действия и контроля эффективности терапии (тощаковое и базальное кислотообразование). Алгоритм оценки результатов на схеме 2. Пример приведен в Приложении.

Методика проведения исследования:

1. Больной принимает препарат в возрастной дозе, через 20 минут повторяется экспресс рН-метрия (по отдельным показаниям проводится повторное исследование через 60 и 120 минут).

2. Больной принимает препарат вечером в возрастной дозе, исследование проводится утром по стандартной методике экспресс рН-метрии.

2.1.3. Мониторинг кислотообразования 2.1.3. Мониторинг кислотообразования Длительное динамическое наблюдение за состоянием желудочного кислотобразования используется для:

1. определения рефлюксов дуоденального содержимого в желудок и показаний для применения препаратов прокинетического действия;

2. определения рефлюксов желудочного содержимого в пищевод и показаний для применения препаратов прокинетического действия;

3. изучения индивидуальных особенностей биоритмов больного ребенка;

4. определения пиков гиперацидности и показаний для применения кислотоблокирующих препаратов.

Для проведения исследования используется аппаратура для длительного мониторинга кислотности (“Гастроскан-24”), состоящая из носимого блока регистрации рН, к которому подсоединяется рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с соответветствующим программным обеспечением. На панели носимого блока расположены специальные кнопки, на которые нажимает больной при приеме лекарства, пищи, изменении положения тела, болях, диспептических расстройствах. По окончанию исследования данные, записанные в память блока, переносятся в компьютер, где и проводится их дальнейшая обработка, включающая анализ частоты и длительности рефлюксов, пиков гиперацидности, изменения состояния внутрижелудочного рН при болевом и диспептическом синдромах.

Этот метод является наиболее универсальным методом исследования и должен использоваться в стационарах гастроэнтерологического профиля.

2.1.4. Эндоскопическая топографическая рН-метрия 2.1.4. Эндоскопическая топографическая рН-метрия Недостатком вышеописанных методов изучения желудочного кислотообразования является относительная достоверность данных о кислотности секрета без визуального контроля зон замера. В основу метода эндоскопической рН-метрии положен анализ функционального состояния зон кислотообразования и нейтрализации секрета при эндоскопическом исследовании. Метод оценки результатов представлен в таблицах 1 и 2.

Топографически желудок разделяется на две функционально активные зоны – тело желудка и антральный отдел. Отличия зон заключаются в особенностях значения пристеночного рН.

Больному натощак при проведении эндоскопии проводится изучение функционально активных зон желудка и двенадцатиперстной кишки путем замера показателей рН через проведенный в эндоскопическом канале эндоскопический рНметрический зонд.

Методика эндоскопической топографической рН-метрии.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.