WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 13 |

Техническая выполнимость задачи расчета страховых сумм не вызывает сомнений. При наличии статистики оказания услуг можно точно рассчитать объем затрат на лечение каждой группы заболеваний и долю каждого вида медицинских услуг в общем объеме финансирования здравоохранения на каждого гражданина из каждой категории и на всю совокупность граждан этой категории в целом. Таким образом, при формировании программ медицинского страхования можно заранее структурировать имеющиеся финансовые ресурсы, отнеся соответствующую долю средств на каждую группу заболеваний и каждую категорию населения. Внутри каждой группы, оценив уровень потребления каждой медицинской услуги и численность населения региона, становится возможным рассчитать необходимую величину страховых взносов.

Страховые взносы из общественных и частных источников для программы ОМС будут определяться на основе актуарных расчетов, и в условиях обязательной для всех категорий страхователей оплаты эти взносы будут ниже, чем расходы в момент обращения в лечебное учреждение.

Социальная удовлетворенность застрахованного пациента (потребителя медицинской услуги) тесно связана с качеством оказанной медицинской помощи. Но одновременно с получением лечебно-диагностических процедур, непосредственно относящихся к объёму оказанной медицинской помощи, пациент получает и немедицинские услуги по обеспечению социального и психологического благополучия.

Сюда относятся: уровень комфорта в учреждении, санитарно-гигиенические условия, распорядок дня, не относящийся к лечению, взаимоотношения между персоналом и пациентами, не связанные с выполнением лечебных и диагностических назначений, возможности досуга, условия для встречи с родственниками, средства связи с внешним миром и т.д. Поэтому в понятие «качество медицинской помощи» входит и понятие «субъективное качество», позволяющее выделить субъективную составляющую качества, тесно связанную с личностью медицинского работника и уровнем социальной защиты граждан (уровень сервиса + качество медперсонала).

При выполнении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий можно учесть и наиболее полно реализовать все составляющие понятия «субъективное качество» медицинской помощи, если на это будут предусмотрены соответствующие материальные ресурсы и финансовое обеспечение. Такую возможность могут обеспечить программы III (и выше) уровня.

Финансирование программ Ш и более высоких уровней осуществляется только из частных источников. Страхователями являются работодатели и сами застрахованные. Расчет страховых взносов проводится на основе актуарных расчетов с учетом уровней потребности застрахованных и рыночного спроса.

Дифференциация принципов обслуживания застрахованных в зависимости от программы страхования должна предусматривать возможность увеличения норматива времени на прием больного врачом, совершенствование организации работы регистратур, врачебных и лечебно-диагностических кабинетов. Должны быть созданы условия для реальной конкуренции между врачами за пациента, с дифференциацией оплаты результатов врачебного труда в зависимости от объема и качества оказываемых медицинских услуг. Требуется развитие сети дневных стационаров на базах амбулаторно-поликлинических учреждений. В стационарных лечебных учреждениях при сохранении существующих площадей необходимо пересмотреть принципы составления штатного расписания, нормативы расходования медикаментов, перевязочного материала, других вспомогательных средств, площадей на одну койку.

Тарифы и страховые взносы на медицинские услуги в многоуровневой системе медицинского страхования. Финансовые затраты, насколько это возможно в действующих экономических условиях, должны быть адекватными объему и качеству предоставляемых медицинских услуг. Финансово-расчетные взаимоотношения субъектов медицинского страхования тесно связаны с решением проблемы расчета и согласования тарифов на медицинские услуги по программам медицинского страхования.

Тарифы в страховании рассчитываются таким образом, чтобы обеспечить «принцип нуля» для страховых резервов – сколько денег собрано для оплаты возмещения при страховых событиях, столько и выплачено. Поэтому наиболее важным при расчете тарифа является наличие достоверной страховой статистики, позволяющей оценить вероятность наступления страхового события, и наличие данных об убыточности страховой суммы – т.е. отношении средних выплат к средним страховым суммам. На основе страхового тарифа и величины страховой суммы определяется страховой взнос, обеспечивающий необходимый для выплаты страхового возмещения размер страхового резерва В системе обязательного медицинского страхования в настоящее время отсутствуют понятия страхового тарифа и страхового взноса. Они заменены понятием «подушевой норматив», который не имеет никакого отношения к цене риска для различных категорий граждан и отражает лишь объем средств, аккумулированных в территориальном фонде ОМС.

Между тем, страховая статистика, необходимая для расчета страховых тарифов, дифференцированных по полу, возрасту и медико-социальному статусу застрахованных, в системе ОМС имеется. Поэтому рассчитать реальные страховые взносы на основе дифференцированного определения страховых тарифов и страховых сумм для разных категорий населения и программ страхования разного уровня не представляется чрезмерно сложной задачей. Опыт аналогичных расчетов давно освоен крупными страховщиками.

При этом за счет устранения дублирования услуг в программах разного уровня, исключения необоснованного большого числа «методов выбора» при лечении заболеваний, предотвращается распыление средств, более точно рассчитываются тарифы на услуги.

Предлагаемая методика позволяет на единой основе формировать территориальные программы медицинского страхования различного уровня и рассчитывать их стоимость с учетом сложившейся структуры потребления медицинской помощи населением каждого региона.

Введем следующие обозначения.

q - вероятность обращения застрахованного в ЛПУ в течение страхового года. В q качестве оценки величины рассматривается отношение числа застрахованных, обращавшихся в медицинские учреждения по поводу каких-либо заболеваний, к общему числу застрахованных.

S - страховая сумма по программе страхования. Страховая сумма может быть рассчитана как максимально возможный объем затрат на лечение одного из общего числа застрахованных данной медико-социальной категории с учетом перечня и стоимости медицинских услуг, формирующих программу страхования, а также особенностей организационной технологии предоставления медицинской помощи и уровня субъективного качества обслуживания (сервиса).

m – средняя стоимость всех услуг, оказанных условному лицу, обращавшемуся за медицинской помощью. В целях статистического анализа и расчетов должны быть использованы цены, приведенные к единому масштабу в рамках формирования территориальных программ страхования различного уровня.

– стандартное отклонение стоимости всех услуг, оказанных лицу, обращавшемуся за медицинской помощью. Измеряется в тех же единицах, что и m.

величина n - число застрахованных, которое предполагается иметь в системе в текущем году.

T T H Нетто-ставка состоит из двух частей: основной части и рисковой T p надбавки :

T p T T H = +. ( 1 ) Основная часть нетто-ставки соответствует средним выплатам страховщика и рассчитывается по формуле:

m q T S = %. ( 2 ) Рисковая надбавка вводится, чтобы учесть вероятные отклонения случайных величин от их средних значений и обеспечить с заданной вероятностью неотрицательность результата от операций по страхованию. Вероятность, именуемая гарантией надежности, принимается в целях настоящего расчета равной 0,95. Расчет рисковой надбавки осуществляется по формуле:

1 - q + ( S)( ) n q T p T =, ( 3 ) ( ) где - квантиль стандартного нормального закона распределения, (095).

отвечающий гарантии надежности. Округленно принимаем = 1,645.

T b Брутто-ставка рассчитывается по формуле:

T H 1- f T b =, ( 4 ) f где - уровень нагрузки по данному виду страхования В нагрузку включаются расходы на ведение дела страховщика и резерв предупредительных мероприятий.

Рассчитанный по данной методике страховой тариф будет отражать размеры базового страхового взноса, подлежащего оплате в соответствии с утвержденной программой.

Характеристики этой программы и закладываются в основу расчета.

Таким образом могут рассчитываться тарифы для программ I и II уровней.

Тарифы на медицинские услуги в рамках программ III (и выше) уровня должны покрывать реальные затраты учреждения на выполнение медицинских услуг с применением высокотехнологичных, дорогостоящих методов диагностики и лечения.

Также за счет этих средств должны покрываться расходы на обеспечение дополнительного сервиса при лечении. Страховой взнос по такой программе ДМС может быть более высоким – т.к. речь идет не об обеспечении «достаточного» качества медицинской помощи, которое может быть достигнуто уже на втором уровне системы.

Расчет страховых взносов, привязанный к реальной «цене риска» в различных программах страхования, даст возможность оценить необходимый размер финансирования из общественных источников медицинской помощи, которая при этом будет иметь четко определенные и жестко контролируемые объемы.

В свою очередь, такой расчет позволит определить реальный дефицит финансового наполнения программ II уровня, требующий привлечения средств из частных источников.

Результаты социологического опроса, приведенные нами выше, свидетельствуют, что две трети респондентов готовы приобрести страховой полис, который обеспечивает оказание дополнительных услуг по организации медицинской помощи, при стоимости полиса 700–900 рублей в год по данным 2000 г. При известной доле условности полученных результатов эта величина может стать отправной для расчета страховых сумм и, следовательно, программ страхования II уровня, финансируемого из частных источников. При этом расчеты можно проводить «от обратного», когда на основе объективно рассчитанной «цены риска» и возможного страхового взноса исчисляется величина страховой суммы, а, следовательно, и набор гарантируемых страховщиком медицинских услуг, включенных в программу.

Аналогично можно рассчитать набор медицинских услуг, включенный в программу II уровня для контингента, получающего медицинскую помощь, оплачиваемую из общественных источников.

В обоих случаях при страховой сумме, не обеспечивающей предоставление медицинской помощи по утвержденным федеральным стандартам, встанет вопрос пересмотра этих стандартов и их «привязки» к реальным финансовым возможностям государства и населения.

Учет медико-статистической информации в многоуровневой системе медицинского страхования. Организация многоуровневой системы медицинского страхования подразумевает огромную работу по персонификации учета страховых взносов и выплат, формирования лицевых счетов застрахованных. Лицевой счет открывается на каждого гражданина, вступающего в территориальную систему медицинского страхования. Он состоит из двух частей:

Первая часть включает в себя первый уровень программы ОМС, оплата которой производится всем гражданам из общественных источников.

Вторая часть – сумма, вносимая в обязательном порядке из общественных источников; ее размеры дифференцируются для разных категорий граждан. Для одних они обеспечивают полное покрытие расходов по оказанию медицинской помощи в рамках программы ОМС второго уровня, для других – частичное покрытие этих расходов.

Третья часть – сумма, вносимая из частных источников.

Вторая и третья часть средств используются для оплаты того объема оказания медицинской помощи, медикаментов и лечебно-диагностических мероприятий, который включен в программу ОМС второго уровня.

На лицевой счет вносится сумма страхового взноса, рассчитанная для данной категории застрахованных. И пересчитанная для уплаты в рассрочку. Это так называемые рентные платежи с помесячной рассрочкой. Но в основе – не подушевой норматив, а реальная величина страхового взноса, рассчитанная на основе актуарной (страховой) математики для риска покрытия затрат на медицинскую помощь установленного объема для этой категории застрахованных.

Введение лицевых счетов, средства на которые поступают в виде постоянных периодических выплат, делает финансовую деятельность в системе медицинского страхования «прозрачной» и дает возможность производить реальный контроль за расходованием средств. Они обеспечивают возможность проведения рассрочки платежа, что облегчает финансовое бремя страхователя.

Личные счета должны носить накопительный характер и позволять страховщику формировать необходимые страховые резервы для покрытия затрат на гарантированное предоставление услуг по программе П уровня. Финансовые отношения страховщика и застрахованного в этом случае будут аналогичны отношениям в системе страхования жизни. Только сроки страхования с текущей величиной страхового взноса будут более короткими (вероятнее всего, финансовый год) и пересматриваться в зависимости от экономической ситуации в стране.

Система лицевых счетов будет стимулировать работодателей платить дополнительные средства на медицинскую помощь и профилактические оздоровительные мероприятия для своих сотрудников.

Основной формой учета выполненных работ в многоуровневой системе медицинского страхования может служить реестр пациентов, включающий все категории пациентов, получивших медицинскую помощь в данном ЛПУ. Учет должен строиться на основе личных счетов пациентов, включенных в реестр, – при этом основным параметром учета должен стать номер единого страхового полиса.

Рассроченный характер выплат существенно увеличивает требования к финансовой устойчивости страховщика. Последний должен иметь достаточный страховой резерв, позволяющий обеспечивать выполнение обязательств перед застрахованным в полном объеме программы страхования, независимо от реальной доли страхового взноса, уплаченного страхователем к этому моменту.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.