WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Российская модель страховой медицины предполагала создание условий для возникновения конкуренции между страховщиками за застрахованных, и между медицинскими организациями за контракты со страховщиками на участие в реализации программ обязательного и добровольного медицинского страхования. Конкуренция создаст условия для улучшения качества медицинской помощи, защиты интересов пациентов, более эффективного использования ресурсов.

На практике получилось иначе:

По данным Федерального фонда ОМС, в 1997 г. в 25 субъектах РФ страховые медицинские организации не участвовали в ОМС, а функции страховщика выполняли территориальный фонд ОМС. В среднем на каждый из остальных 63 приходилось страховых компаний. При этом в 42 субъектах РФ функции страховщиков выполняли и страховые компании, и фонд ОМС. В отношениях между страховыми компаниями просматривается скорее разделение сфер влияния, чем конкуренция. По оценке Федерального фонда ОМС, из почти 500 страховых компаний в системе ОМС, не более чем 150 действуют активно, а остальные являются пассивным посредником между фондами ОМС и медицинскими учреждениями.

Типичной ситуацией является отсутствие условий для конкуренция между лечебнопрофилактическими учреждениями, вследствие их локального монопольного положения.

Развитию конкуренции препятствуют специфические социальные связи, социальные структуры по типу "кланов" или "сетей". Это структуры, в которых имеет место взаимная зависимость и дополнительность, соединение средств и разделение друг с другом издержек, тесное взаимодействие и отношения взаимного доверия. При внедрении контрактных отношений в систему клановых отношений заключаемые контракты являются достаточно формальными. Они рассматриваются сторонами скорее как знаки неформального соглашения о взаимодействии.

Можно предположить, что одним из факторов, обусловивших остроту коллизий между старыми и новыми субъектами в системе здравоохранения, стала невключенность вновь появившихся субъектов в клановые структуры, несформированность клановых связей между руководителями новых и старых организаций. Во главе фондов ОМС и страховых медицинских организаций стали люди, как правило, не принадлежавшие к элите старых кланов, и даже ранее не имевшие отношения к медицине. Необходимо было время для "утряски", для формирования новых клановых структур.

Обращает на себя внимание, что конфликты между органами управления здравоохранением и фондами ОМС достигли наибольшей остроты зимой 1994 г. - весной 1995 г. - к концу первого года этапа практического введения ОМС. Со второй половины 1995 г. конфликты стали ослабевать. По косвенным признакам можно заключить, что руководители фондов ОМС стали в большей мере "делиться" в различных формах с медицинскими чиновниками и руководителями лечебно-профилактических учреждений. Например, в Москве руководители медицинских центров получают от страховых компаний "вторую зарплату", которая в несколько раз превышает их зарплату в собственной организации. Таким образом, они тесно привязаны к страховым компаниям.

Ожидаемые позитивные эффекты от деятельности новых субъектов в системе здравоохранения, связанные прежде всего с контролем за качеством медицинской помощи и за рациональным использованием имеющихся ресурсов, пока не проявились с достаточной определенностью и не уравновешивают затрат на содержание этих организаций. Поэтому фонды ОМС и в особенности страховые компании стали восприниматься большинством медицинских работников как ненужные и дорогостоящие посредники в системе финансирования здравоохранения.

Констатируя неочевидность позитивных эффектов от нововведений в финансировании и организации здравоохранения, нужно оговориться, что комплексных исследований, позволяющих получить достоверную оценку результатов произведенных преобразований, пока не проводилось. Министерство здравоохранения, прежнее руководство которого критиковало реформы за безрезультатность, не инициировало проведения научного анализа введения ОМС, по видимому боясь, что его результаты могут оказаться противоположными желаемым. Федеральный фонд ОМС также глубокого исследования не проводил, а ограничивался анализом статистических показателей о деятельности фондов ОМС, которые дают мало информации для оценивания результативности проведенных преобразований.

Причина была по-видимому аналогичной: опасение, что такое исследование вскроет массу недоработок и злоупотреблений и будет использовано критиками реформы.

Итак, введение рыночных институтов в систему финансирования здравоохранения не повлекло за собой рыночного поведения покупателей и производителей медицинских услуг.

Означает ли это провал реформы, и не следует ли пересмотреть ее принципы Если конкуренции нет ни между медицинскими учреждениями, ни между страховщиками, если рыночные формы отношений наполняются совсем иной "социальной тканью", и система финансирования здравоохранения на практике оказывается совсем не той, какой она виделась идеологам реформы, то стоило ли разрушать прежнюю систему и стараться ввести то, что на практике не работает Одна позиция состоит в том, чтобы отказаться от конкурентной модели ОМС, исключить страховые компании из системы ОМС и передать их функции территориальным фондам ОМС и их филиалам. В более мягком варианте предлагается произвести селекцию "эффективно работающих" страховых компаний, используя механизм их государственной аккредитации. В результате в системе ОМС останутся только те "избранные", с которыми у органов здравоохранения и/или фондов ОМС (в зависимости от того, кто будет проводить аккредитацию) сложились доверительные отношения. Нужно сказать, что данный подход уже апробирован в Москве. В 1996 г. была произведена аккредитация страховых медицинских компаний, действовавших в системе ОМС, и из 25 было оставлено всего 8.

Очевидны издержки такого пути. Устранение страховых организаций из системы ОМС порождает опасность ее превращения в квазигосударственную бюрократическую систему финансирования здравоохранения. Нерыночная селекция страховых организаций повлечет укрепление клановых структур, реализующих свои интересы в ущерб общественным.

Альтернативная позиция заключается в том, чтобы сохранить в законодательстве нормы, определяющие роль страховых компаний в системе ОМС, и не препятствовать их созданию и деятельности в тех регионах, где их недостаточно, а функции страховщиков "временно" выполняют территориальные фонды ОМС. Что же касается эффекта от деятельности страховых компаний, то он станет реально ощутимым в условиях финансовой сбалансированности программ ОМС.

Слабым местом этой позиции является то, что представления о возможности и пользе конкуренции между страховыми компаниями носят в основном теоретический характер. Не окажется ли дорогостоящей догматической политикой курс на стимулирование увеличения числа страховых компаний в системе ОМС и призрачной конкуренции между ними Оценивая перспективы продолжения рыночных преобразований, следует отказаться от "склеивания" в мышлении двух типов институциональных изменений:

а) разделение покупателей и производителей медицинских услуг, введение контрактных отношений между ними;

б) конкурентные взаимоотношения между производителями и покупателями.

Вероятнее всего реальной конкуренции страховщиков и реальной конкуренции производителей в обозримой перспективе, действительно, не будет. Но это не сводит к нулю позитивное значение от институциональных нововведений первого типа и не служит основанием для их замещения институтами административного управления.

Локальная монополия не является фактором, полностью обесценивающим эффект от внедрения контрактных отношений. Так, в Великобритании во многих территориях доминирующее положение занимает один госпиталь, для которого характерны традиционно установившиеся тесные связи с покупателями его услуг, то есть ситуация очень далека от классической модели рыночной конкуренции. И тем не менее предоставление врачам общей практики права распоряжаться финансовыми ресурсами и самостоятельно покупать у госпиталей медицинские услуги для своих пациентов увеличило их силу влияния на улучшение услуг госпиталей.

Отмечая формирование отношений взаимной зависимости руководителей медицинских учреждений и страховых организаций, было бы неправильно расценивать их однозначно негативно, как создающие препятствия для роста эффективности. Ведь в мировой практике организации здравоохранения существует и тенденция к интеграции производителей и страховщиков. Хорошо известной формой такой интеграции являются получившие широкое распространение в США организации поддержания здоровья. Сходные организационные формы есть в Китае, и там наблюдается тенденция к усилению интеграции страховщиков и производителей медицинских услуг. Позитивное значение такой интеграции состоит в том, что она стимулирует производителя сокращать расходы и больше заботиться о состоянии здоровья пациентов.

Заслуживает серьезного внимания, что в Великобритании и Швеции обозначился отход от позиции рассмотрения конкурентного поведения в качестве движущей силы реформирования государственной системы здравоохранения. Внимание перемещается к формированию отношений сотрудничества между покупателями и производителями медицинских услуг;

отношений, основанных на доверии, ориентированных на долгосрочность.

Принципиальным условием роста эффективности здравоохранения является разделение покупателей и производителей медицинских услуг. Главный позитивный эффект такого разделения состоит в том, что благодаря этому начинается внедрение экономического подхода к организации предоставления медицинской помощи, внедрение экономических соизмерений в деятельность медицинских организаций. Ведь для советской системы здравоохранения было характерно полное отсутствие экономического оценивания эффективности использования средств. Для преодоления такого положения теперь, благодаря введению ОМС, создана необходимая основа.

Что же касается оправданности сохранения страховых организаций в системе ОМC, то в конечном счете вопросы должны ставиться так: Чьи действия в большей мере способствуют внедрению экономических соизмерений в систему предоставления медицинской помощи, в деятельность лечебно-профилактических учреждений Кто и при каких условиях обеспечивает большую эффективность использования ресурсов: государственные органы управления, государственные автономные агентства - фонды ОМС, или негосударственные страховые организации Однозначные и обоснованные ответы на эти вопросы сейчас дать трудно. Поэтому на федеральном уровне рациональной представляется следующая политика. В тех территориях, где есть элементы конкуренции между субъектами ОМС, или возможно ее создать - там такие усилия нужно предпринимать. Однако не следует пытаться во что бы то ни стало внедрить конкурентную модель отношений в ОМС, запретив фондам ОМС выполнять функции страховщиков. В тех территориях, где страховые организации не работают, не нужно искусственно стимулировать их появление. Но и не следует отступать назад, инициируя или поощряя исключение страховых организаций из региональных систем ОМС либо целенаправленное сокращение их числа. Нужно видеть роль страховых организаций в утверждении экономического подхода к организации предоставления медицинской помощи и содействовать выполнению этой роли.

Реальная опасность состоит в возникновении псевдорынка медицинских услуг, на котором доминируют монополии, который замкнут системой клановых связей, и в котором отсутствуют механизмы регулирования качества медицинских услуг в интересах потребителей и отлаженные механизмы финансового контроля. Для того, чтобы этого избежать, нужно сосредоточиться на развитии демократических процедур управления и контроля, на обеспечении "прозрачности" для государства и для общественности финансовых потоков, заключаемых договоров, экономической деятельности организаций, использующих государственные средства.

Такая политика минимизирует риски негативных последствий и даст возможность со временем, на основе сравнительного анализа результативности деятельности фондов ОМС и страховых организаций в разных регионах, получить правильные ответы на поставленные выше вопросы.

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.