WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Весомую экономию государственных ресурсов могла бы дать передача в ведение Министерства здравоохранения медицинских учреждений, принадлежащих другим органам федеральной власти, проведение их инвентаризации и перевод части из них на условия финансирования за счет средств обязательного и добровольного медицинского страхования и предоставления платных услуг. Но такой путь политически сложен для тех, кто будет проводить реформы в здравоохранении. Он восстанавливает против них государственный аппарат.

В ноябре 1997 г. правительством была утверждена "Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации". Правительство не решилось на пересмотр государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи. Но обязательства государства будут специфицированы в федеральных нормативах объема и стоимости гарантируемой медицинской помощи в расчете на 1000 жителей. На основе нормативов ежегодно будут утверждаться федеральная и территориальные программы государственных гарантий по обеспечению граждан медицинской помощью.

Таким образом, в решении проблемы дисбаланса был выбран второй путь. Концепция делает ставку на то, чтобы стимулировать структурные сдвиги в предоставлении медицинской помощи и посредством этого сократить общую потребность отрасли в государственном финансировании. В проекте федеральной программы на 1998 г. нормативы объемов медицинской помощи рассчитаны с учетом структурных сдвигов в пользу внестационарной помощи. Соответственно и финансовые нормативы ориентированы на новую, более эффективную структуру медицинской помощи. При этом общая сумма средств, которые необходимо затратить на обеспечение федеральной программы, составляет 112% от ожидаемого объема государственного финансирования здравоохранения (бюджетные ассигнования плюс взносы работодателей на ОМС) в 1997 г..

Выбранный правительством путь таит две серьезные опасности. Во-первых, желаемые структурные изменения могут происходить очень медленно. И если структура предоставляемой помощи мало изменится, то предусмотренных программой финансовых средств окажется недостаточно для обеспечения работы медицинских учреждений. Вовторых, существует большая вероятность, что сбалансированного бюджета в ближайшие годдва достигнуть не удастся, а плановые назначения по-прежнему не будут выполняться. В результате в среднесрочной перспективе следует ожидать сохранения несбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения.

Однако, если строго выдерживать курс на спецификацию государственных обязательств (ежегодно утверждать детальную программу государственных гарантий и стремиться делать ее реалистичной), то остроту проблемы дисбаланса можно будет ослабить по мере выхода из экономического кризиса. Тем не менее в будущем не обойтись без серьезного пересмотра обязательств государства в сфере здравоохранения. Но в более благоприятной экономической ситуации, когда начнется устойчивый рост доходов населения, решить эту задачу будет легче.

Необходимыми условиями сокращения перечня бесплатных медицинских услуг является строгое соблюдение установленных государством стандартов финансирования здравоохранения, обеспечение эффективного контроля за расходованием выделяемых средств, создание дееспособных механизмов защиты прав граждан (и тех, кто будет теперь оплачивать услуги, и тех, кто по-прежнему будет получать их бесплатно). В противном случае, если рассматривать эту меру как чисто финансовую и осуществлять ее изолированно, без изменений в других компонентах государственной политики, то результатом будет воспроизводство прежних проблем на новом уровне и усиление социального недовольства.

Наоборот, если изменение условий финансирования социальных услуг будет сопровождаться нормализацией условий экономической деятельности социально-культурных учреждений, если социально слабо защищенные слои населения в результате не проиграют, а выиграют от улучшения качества предоставляемых именно им бесплатных услуг, если будет продемонстрирована решимость президента и правительства в преодолении злоупотреблений, в установлении и соблюдении четкого порядка в предоставлении социальных услуг, то такая мера будет воспринята спокойно и окажет позитивное влияние на положение дел в социальной сфере.

Дилемма реформирования системы управления Следствием общего процесса децентрализации государственного управления стала децентрализация управления здравоохранением: вертикаль административного подчинения была разрушена, а государственная система здравоохранения оказалась разделенной на федеральную, региональные и муниципальные системы. При этом разграничение компетенции между федеральными, региональными и муниципальными органами власти было в силу политических условий поспешным, непродуманным и, главное, не вполне четким.

Некоторые функции управления здравоохранением остались без организационно-правовых механизмов реализации. Речь идет прежде всего о регулировании использования ресурсного потенциала одних территориальных систем здравоохранения для предоставления медицинской помощи жителям других территорий. Так, в советском здравоохранении была создана сеть специализированных межрегиональных диагностических и клинических центров, обслуживавших жителей сразу нескольких областей. В свою очередь, внутри каждой области районы обладают существенно разными возможностями предоставления населению специализированных видов медицинской помощи, и клиническая база одних районов может использоваться и использовалась для предоставления медицинской помощи жителям соседних районов. Раньше предоставление такой "экстерриториальной" медицинской помощи планировалось соответственно центральными и региональными органами здравоохранения.

Выполнение функций единого заказчика комплекса медицинских услуг для населения должны были бы взять на себя субъекты обязательного медицинского страхования:

территориальные фонды ОМС и страховые компании получили право заключать договора с любыми медицинскими организациями, независимо от формы их собственности, на предоставление населению медицинской помощи, виды и объем которой определяются территориальными программами ОМС. Но система ОМС не была введена полностью, программы ОМС не были сбалансированы с реальными финансовыми потоками. В результате финансовые возможности территориальных фондов ОМС и страховых компаний регулировать экстерриториальную медицинскую помощь были незначительными, а ответственность за предоставление населению всего комплекса услуг, предусмотренных программами ОМС, оказалась размытой.

В свою очередь, функциями государственных органов управления здравоохранением должно было стать осуществление контроля за оказанием медицинской помощи населению и финансирование целевых программ, включающих предоставление специализированных видов медицинской помощи, не вошедших в программы ОМС, а также развитие ресурсной базы здравоохранения. Но в распоряжении федеральных и региональных органов здравоохранения недостаточно финансовых средств, чтобы обеспечивать необходимое регулирование предложения медицинских услуг, и в частности предоставления экстерриториальной помощи, выступая в роли единого заказчика соответствующей медицинской помощи. Формирование бюджетов органов здравоохранения разных уровней происходит, как правило, без определения рациональных объемов и структуры медицинской помощи, которая должна финансироваться за их счет.

Однако права и ответственность органов здравоохранения и фондов ОМС не были четко разграничены. Эта проблема усугубилась вследствие неполноты введения системы ОМС:

органы управления продолжают финансировать деятельность медицинских учреждений наряду с фондами ОМС. Все это обусловило коллизии, вплоть до открытой конфронтации в отдельных регионах между органами здравоохранения и территориальными фондами ОМС.

Следствиями произошедших организационно-управленческих трансформаций стали рост неравенства в возможностях получения медицинской помощи для жителей разных территорий и снижение технологической и аллокационной эффективности использования ресурсов.

Решение этих проблем требует реформирования существующей эклектичной системы управления здравоохранением. Есть два альтернативных пути такого реформирования.

Первый путь предполагает воссоздание элементов властной вертикали управления:

административное подчинение фондов ОМС органам здравоохранения, централизация на уровне субъекта РФ части бюджетных средств, предназначенных для финансирования муниципальных систем здравоохранения и передача этих средств в распоряжение областного органа здравоохранения.

Такой путь позволит довольно быстро снять наиболее острые коллизии в системе управления здравоохранением, в первую очередь коллизии между органами здравоохранения и фондами ОМС. Федеральный и региональные органы здравоохранения, действительно, получат возможности более рационально, по сравнению с существующим положением, использовать ресурсный потенциал системы здравоохранения. Но в какой мере эти возможности будут реализованы Как известно, в бюрократической системе мало стимулов для чиновников стремиться к росту аллокационной эффективности. Такой путь преобразований приведет к воспроизведению проблем, органически присущих действовавшей ранее административной системе управления здравоохранением: неэффективность, отсутствие стимулов роста качества, ущербность институтов защиты прав пациентов и др.

Второй путь организационно-управленческих преобразований в здравоохранении - сохранить автономность фондов ОМС, внедрить модель ОМС, предусмотренную законодательством, в полном объеме во всех регионах, добиться соблюдения государством своих обязательств по финансированию ОМС неработающего населения, сбалансировать финансовые ресурсы, аккумулируемые фондами ОМС, с программами ОМС. Полицентричность системы управления здравоохранением сохраняется, но функции органов здравоохранения разных уровней и фондов ОМС должны быть четко разграничены и обеспечены адекватными финансовыми ресурсами.

Такой путь реформирования открывает больше перспектив для создания эффективной системы здравоохранения, отвечающей условиям рыночной экономики.

В концепции Правительства медицинское страхование рассматривается как основной механизм финансирования медицинской помощи. Для того, чтобы он полноценно заработал, предполагается изменить порядок платежей на ОМС неработающего населения. Они должны производиться на паритетной основе из федерального бюджета и из бюджетов субъектов РФ.

Регионы будут получать трансферты при условии перечисления ими своей доли финансирования в территориальные фонды ОМС. Такой порядок финансирования создаст условия для полного введения системы ОМС. Деятельность основной части медицинских учреждений будет финансироваться из одного источника - средств ОМС.

Успешность попытки довести до конца введение ОМС в определяющей степени зависит от того, будут ли сбалансированы обязательства государства, предусматриваемые федеральной и территориальными программами государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи, с их реальным финансовым обеспечением. По всей видимости, этого не удастся быстро добиться, а следовательно, завершение перехода к ОМС растянется во времени, и противоречия в системе управления здравоохранением будут сохраняться.

Максимально четкое разграничение полномочий субъектов финансирования здравоохранения само по себе не решает проблему обеспечения координации их действий и может привести к закреплению ситуации разорванности процедур принятия решений о распределении ресурсов здравоохранения. Надежды на то, что по мере выхода страны из экономического кризиса и перехода к стабильному экономическому росту система ОМС заработает в полной мере и многие нынешние проблемы исчезнут сами собой, имеют мало оснований. Об этом свидетельствует опыт и Чехии, и в особенности Китая. Потребуется еще много усилий по реформированию здравоохранения. Мировой опыт показывает: реформа здравоохранения это длительная и сложная борьба, это непрерывный процесс, а не одноразовое усилие, и страны проводящие реформы, должны иметь и способность и политическую волю к непрерывному пересмотру политики в области здравоохранения.

Трудно рассчитывать на то, что эффективное распределение ресурсов в системе здравоохранения будет обеспечено, если субъекты финансирования будут действовать как независимые заказчики на рынке медицинских услуг. Следует согласиться с предложениями о необходимости использования нерыночных процедур координации деятельности органов здравоохранения разных уровней и фондов ОМС. Но принципиально важно, чтобы введение таких процедур не означало установления отношений административного подчинения, ущемления прав одних субъектов в пользу других.

Например, целесообразно, чтобы разработка территориальной программы государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи, определяющей объемы и структуру медицинской помощи и показатели ее финансирования в разрезе муниципальных образований, осуществлялась областным органом управления здравоохранением совместно с финансовыми органами исполнительной власти и местного самоуправления, муниципальными органами здравоохранения и территориальным фондом ОМС. При этом показатели деятельности муниципальных систем здравоохранения (в частности - показатели предоставления экстерриториальной медицинской помощи) должны устанавливаться в программе либо на основе принципа обязательного согласия соответствующих муниципальных органов, либо иметь для них рекомендательный характер. В таком случае полномочия муниципальных образований в управлении муниципальными системами здравоохранения не будут нарушаться. Разделение компетенции между субъектами финансирования здравоохранения не пересматривается в пользу одного из них, а дополняется координационными процедурами. Исполнение разработанной программы осуществляется на основе системы договоров, заключаемых органами управления здравоохранения и фондом ОМС (каждым в пределах его полномочий) со страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.

Дилемма внедрения конкурентной модели страхования Встав на путь реформирования государственной системы здравоохранения, Россия, как и другие постсоциалистические страны, следовала примеру стран Запада, которые вводили элементы рынка в систему государственного финансирования здравоохранения, рассматривая это как средство повышения его эффективности.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.