WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

Произошло не дополнение бюджетного финансирования обязательными страховыми платежами, а частичное замещение одного другим. После введения c 1994 г. обязательного медицинского страхования соответствующая доля затрат в федеральном бюджете сокращалась. В то же время и местные власти стали уменьшать расходы на здравоохранение, мотивируя это появлением нового источника финансирования - обязательных страховых взносов юридических лиц.

Таблица 6. Доля затрата на здравоохранение в бюджетных расходах (в %).

1993 1994 1995 Федеральный бюджет 1.7 1.6 1.3 1.Бюджеты субъектов 17.5 15.7 15.3 15.РФ Источник: Госкомстат России.

В 1993 г. размеры финансирования здравоохранения за счет бюджетных средств и за счет обязательных страховых взносов юридических лиц соотносились как 85:15; в 1994 г., в 1995 г.

- 82:18, в 1996 г. - 81:19. То, что взносы на ОМС скорее заместили, чем дополнили бюджетное финансирование, наблюдалось и в других постсоциалистических государствах.

Однако все познается в сравнении. Если сопоставить динамику финансирования здравоохранения за счет бюджета и взносов на ОМС с динамикой затрат государства на образование и культуру, то оказывается, что ситуация с финансированием здравоохранения гораздо лучше, чем в других отраслях социальной сферы (см. таблицу 7).

Если валовой внутренний продукт за последние пять лет сократился на 38%, то реальный объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и страховых взносов - на 25%. Так что введение страховой медицины, несомненно, оказало позитивное стабилизирующее влияние на финансирование отрасли в кризисный период. Реформа позволила добиться некоторого перераспределения общественных ресурсов, правда сокращающихся, в пользу здравоохранения.

Однако возникла проблема дисбаланса между размерами финансовых потоков в здравоохранение и унаследованными от эпохи социализма обязательствами государства по обеспечению бесплатных медицинских услуг. Расходы государства на здравоохранение (бюджет плюс взносы на ОМС) в 1996 г. составили в сопоставимом выражении примерно 75% от величины этих ассигнований в 1991 г..

Таблица 7. Расходы государства на отрасли социально-культурной сферы (в реальном выражении, в % к затратам в 1991 г.)..

1991 1992 1993 1994 1995 Здравоохранение 100 80 108 99 72 в т.ч.

государственный бюджет 100 80 91 81 59 обязательные страховые - - 17 18 13 взносы юридических лиц Образование* 100 79 79 76 56 Культура, искусство и 100 91 81 87 63 средства массовой информации* * - расходы из государственного бюджета.

Источник: рассчитано по данным Госкомстата РФ.

Таблица 8. Расходы государства на отрасли социально-культурной сферы (в % к ВВП) 1991 1992 1993 1994 1995 Здравоохранение 2.9 2.5 3.7 3.9 2.9 3.в т.ч.

государственный бюджет 2.9 2.5 3.1 3.2 2.4 2.(обязательные страховые взносы - - 0.6 0.7 0.5 0.юридических лиц Образование* 3.6 3.6 4.1 4.5 3.4 3.Культура, искусство и средства 0.5 0.6 0.6 0.8 0.6 0.массовой информации* * - расходы из государственного бюджета.

Источник: рассчитано по данным Госкомстата РФ.

По расчетам В.П.Корчагина, в 1995 г. стоимость объема медицинской помощи, предусматриваемой базовой программой ОМС, составляла 4.4 % ВВП. Общий объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и страховых взносов предприятий на ОМС составил в 1995 г. 3.0% ВВП; в том числе средства, аккумулируемые в системе ОМС - 0.9% ВВП.

По расчетам Министерства здравоохранения России, в 1996 гг. затраты на финансировании лечебно-профилактической помощи населению в соответствии с базовой программой ОМС равнялись примерно 3.5% ВВП. Это требуемые затраты, если не менять существующую структуру предоставления медицинской помощи (соотношение объемов лечения в стационарах и в амбулаторных условиях, в том числе в стационарах одного дня). Между тем общий объем финансирования здравоохранения государством составил в 1996 г. 3.1% ВВП (в т.ч. 2.5% ВВП - финансирование здравоохранения: из бюджета; 0.6% ВВП - взносы предприятий на ОМС).

При наличии такого дисбаланса новая система финансирования здравоохранения просто обречена на частичное, фрагментарное введение и не может в полной мере продемонстрировать свои преимущества.

Средств не хватало, чтобы платить лечебным учреждениям по тарифам за оказанные медицинские услуги или по подушевым нормативам, при условии, что размеры тарифов или нормативов должны покрыть все виды необходимых затрат (оплата труда, расходы на медикаменты и оборудование, расходы на коммунальные услуги и т.п.). Поэтому невозможно было полностью отказаться от старого, затратного принципа финансирования, когда средства выделяются медицинским учреждениям на покрытие отдельных статей расходов. Недостаток средств означает, что часть статей расходов финансируется по мере возможностей, либо не финансируется вообще. Если же ввести новый принцип финансирования - по тарифам за услуги, либо по подушевым нормативам, то очень скоро возникла бы и постоянно увеличивалась задолженность фондов ОМС и страховых компаний медицинским учреждениям.

А если вследствие экономической необходимости сохраняется старый принцип финансирования медицинских учреждений, то совсем не обязательно торопиться с передачей бюджетных средств фондам ОМС. В результате в большинстве регионов текущая деятельность лечебных учреждений финансировалась как фондами ОМС (за счет страховых взносов юридических лиц), так и органами управления здравоохранением (за счет бюджета).

При этом за счет средств, аккумулируемых фондами ОМС, приходилось либо финансировать только часть больниц и поликлиник, либо оплачивать только часть их услуг.

В каждом регионе этот выбор производился самостоятельно. А поскольку экономическое положение регионов различно, и как следствие - различна мера несбалансированности финансовых ресурсов региональных систем здравоохранения с потребностями в финансовом обеспечении региональных программ ОМС, то и возникла пестрая картина моделей сочетания бюджетного и страхового финансирования здравоохранения в регионах.

Различия в административной способности органов управления здравоохранением в разных регионах стали важнейшим фактором, определившим региональные различия во внедрении ОМС. В тех регионах, где проводился с 1988 г. эксперимент, замена старой системы финансирования на новую происходила успешнее, поскольку уже был накоплен опыт реформирования и развита административная способность.

Показательно, что именно в тех регионах, в которых руководители региональных органов исполнительной власти поддерживали проведение реформы, там и возникло достаточное число страховых компаний, и из бюджета перечислялись средства в фонды ОМС в качестве страховых взносов за неработающее население. А там, где чиновники не прикладывали усилий или тормозили внедрение элементов системы ОМС, никакой закон не помог. Так что все определялось раскладом сил на местах, уровнем осознания чиновниками новых возможностей реализации своих интересов, то есть их административными способностями но не в реализации закона, а в извлечении выгод для себя из новых обстоятельств. Для части чиновников реформа действительно предоставила новые возможности извлечения ренты из своего положения.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования, предусмотренная законодательством, не была реализована в полном объеме. Реформа оказалась фрагментарной и частичной.

Фактически были осуществлены следующие структурные преобразования в системе финансирования здравоохранения:

- введено финансирование медицинской помощи населению за счет страховых взносов, которые платят предприятия и государство, но лишь частично, не выполняя своих обязательств;

- проведено организационное разделение тех, кто предоставляет медицинские услуги населению, и тех, кто их оплачивает.

Не были реализованы следующие принципы страховой медицины:

- нет конкуренции между страховщиками; страховые медицинские компании не были созданы во многих регионах, а там, где они есть, имеет место скорее разделение сфер влияния между компаниями, чем конкуренция;

- нет конкуренции между лечебно-профилактическими учреждениями;

- для пациента на практике затруднено право выбора врача и лечебно-профилактического учреждения;

- и у страховщиков, и у лечебно-профилактических учреждений, и у врачей пока нет стимулов к более эффективному использованию ресурсов, механизм финансирования по-прежнему носит затратный характер.

Недостаточная продуманность реформ в здравоохранении, отсутствие последовательности в проводимой политике, согласованности действий разных субъектов реформы порождены не только условиями экономического и политического кризисов. Причины нужно искать в том, что реформирование здравоохранения происходило в условиях проведения масштабных экономических и политических реформ, и безотносительно к успешности указанных реформ это порождало проблемы для здравоохранения. Об этом свидетельствует опыт Китая.

Политическая ситуация здесь несравнимо стабильнее, чем в других постсоциалистсических странах, а экономика устойчиво растет. И тем не менее, судя по оценке самих китайских исследователей, организация и финансирование здравоохранения в Китае находится в беспорядке вследствие экономических и политических реформ; нет согласованной и последовательной политики центрального правительства в области здравоохранения.

Приостановка реформы. Попытки восстановления государственной системы здравоохранения (1995-1996 гг.) Фрагментарность введения ОМС и региональная дифференциация фактически сложившихся в 1994 г. переходных моделей ОМС сохранились без существенных изменений в течение 19951996 гг. Лишь в нескольких регионах была продолжена работа по развитию нормативноправовой базы ОМС и расширению круга организаций и медицинских услуг, включаемых в систему ОМС. В большинстве регионов реформа была приостановлена, так как она породила конфликт интересов между территориальными фондами ОМС и страховыми компаниями, с одной стороны, и органами управления здравоохранением, с другой.

При широкомасштабном внедрении ОМС обнаружились пробелы в его нормативно-правовой базе. Основные составляющие нового механизма взаимоотношений между населением, предприятиями, государственными органами, страховыми организациями, медицинскими учреждениями не были достаточно отработаны. Это естественно привело к многочисленным коллизиям между фондами ОМС и страховыми компаниями, с одной стороны, медицинскими учреждениями с другой в связи с условиями и порядком финансирования их деятельности.

Но более серьезными стали коллизии между органами управления здравоохранением и фондами ОМС. В результате проведенных преобразований существенно сократились размеры средств, которые стали поступать в непосредственное распоряжение медицинских чиновников. Часть финансовых потоков пошла мимо них: через фонды ОМС и страховые компании. Средства, аккумулируемые фондами ОМС, составили в 1994 г. 26% от общего объема расходов государства на здравоохранение. При этом, как уже говорилось, права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов ОМС не были четко разграничены, особенно в условиях фрагментарности введения ОМС.

Все это послужило основой конфликта интересов региональных органов управления здравоохранением и фондов ОМС. Болезненную реакцию у медицинских чиновников и работников лечебных учреждений стала вызывать финансово-кредитная политика фондов ОМС, в частности, размещение средств на депозитах, затраты на приобретение фондами для себя зданий, автомобилей, компьютеров и т.п., и более высокий уровень доходов сотрудников фондов и страховых медицинских организаций.

По мнению критиков реформы, затраты на содержание фондов и страховых компаний были неоправданно высокими. В 1994 г. расходы на содержание исполнительных дирекций федерального и территориальных фондов ОМС составили 4,4% от объема страховых взносов предприятий; в 1995 г. - 4,8%. Страховые медицинские организации оставляли в 1994 г. на ведение дел по ОМС 5,6% от объема проходящих через них средств, а в 1995 г. - 3,9%.

Следует отметить, что в сравнении с другими государствами такой уровень административных расходов не слишком высок. В странах OECD в 1990 г. административные расходы составляли в среднем около 5% затрат на здравоохранение, в США - около 15%, в Великобритании в 1992 г. - примерно 7% от средств региональных бюджетов здравоохранения.

Рост административных издержек - неизбежность при проведении реформ. Но на этом не акцентировалось внимания на подготовительном этапе реформы в России, а реакция на рост издержек стала особенно болезненной вследствие общего сокращения финансирования здравоохранения. Для результативности работы новой системы финансирования и организации здравоохранения необходима соответствующая инфраструктура: компьютерные сети, финансовая документация, отчетность, практика, отработанные методы бухгалтерского учета и контроля, подготовленные кадры. Когда стали это создавать - появились обвинения, что средства тратятся не на то, что надо, и лучше было бы их потратить, например на медикаменты. Для успеха реформ необходим рост финансирования отрасли.

В российской ситуации, когда финансирование сокращается, неизбежный из-за проведения реформы рост административных расходов выглядит как неоправданное отвлечение средств.

Позитивные эффекты от деятельности новых субъектов в системе здравоохранения, связанные прежде всего с контролем за качеством медицинской помощи и за рациональным использованием имеющихся ресурсов, не успели проявиться с достаточной определенностью и не уравновешивают затрат на содержание этих организаций. Поэтому федеральный и региональные фонды ОМС и страховые компании стали восприниматься большинством медицинских работников как ненужные и дорогостоящие посредники в системе финансирования здравоохранения.

Весной 1995 г. Минздравмедпром РФ попытался добиться внесения изменений в закон о медицинском страховании. В случае их принятия федеральный и территориальные фонды ОМС лишились бы своей самостоятельности и были бы подчинены органам здравоохранения.

Это означало бы свертывание реформы и возврат к государственной системе здравоохранения. Но этот законопроект в Государственной Думе не прошел. После острых обсуждений реформы зимой и весной 1995 г. летом и осенью количество критических выступлений в средствах массовой информации резко уменьшилось. Фонды ОМС, в свою очередь, вдвое сократили долю расходов на содержание своего аппарата, размеры которых вызывали особое раздражение, и по всей видимости, стали в большей мере делиться в разных формах своими доходами с органами здравоохранения и тем самым пригасили их воинственный пыл.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.