WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

2. Сила государства, его способность обеспечить реализацию принятых законов; было очевидно, что в результате политического кризиса и целенаправленных действий демократической оппозиции во второй половине 80-х гг. сила государственного аппарата в восточноевропейских странах резко уменьшилась; но никто не думал о том, что в результате этого организационные преобразования могут быть осуществлены лишь частично, половинчато, с задержками, и какие последствия это может иметь для функционирования всей системы здравоохранения.

3. Разная административная способность в разных регионах; скорость или время, потребное для ее развития. Отсутствие или недостаток такой способности рассматривалось как фактор, который надо преодолеть. Но не принималось во внимание, что в течение какого-то времени во многих регионах эти недостатки сохранятся, и следовательно, намеченные преобразования будут реализованы лишь частично. К каким последствиям это приведет, не оценивалось.

4. Интересы чиновников, теряющих власть; будут ли эти потери властных полномочий достаточно компенсированы другими выгодами, а если нет, то достаточно ли сильна будет их исполнительская дисциплина и боязнь административных санкций, чтобы выполнять решения, ущемляющие их интересы.

5. Время, за которое может возникнуть реальная конкуренция, и что будет происходить, пока такой конкуренции не будет; как изменение финансирования скажется на качестве, эффективности и т.п. в отсутствии конкуренции Альтернативные сценарии развития событий не разрабатывались. Разные варианты преобразований не сопоставлялись. Как альтернативные решения выглядят с учетом перечисленных выше факторов.

Первоначальный замысел (1991 г.) Проект реформы был подготовлен в сжатые сроки, и уже в июне 1991 г. был принят закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Суть модели медицинского страхования, предусмотренной этим законом, состояла в следующем. Финансирование здравоохранения должно происходить за счет обязательных и добровольных страховых взносов. Обязательное медицинское страхование (ОМС) работающих осуществляется за счет платежей предприятий, а неработающих и занятых в бюджетной сфере - за счет бюджетных ассигнований. Объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС, утверждаемой правительством, и в территориальных программах, принимаемых на основе базовой местными органами власти.

Медицинская помощь, оказываемая населению, оплачивается негосударственными страховыми медицинскими организациями.

Включение частных страховых компаний должно было ввести элементы свободного рынка и конкуренции покупателей в систему медицинского страхования. Предполагалось, что это будет на пользу системе, хотя основания для этого были скорее идеологическими, чем рациональными. Введение элементов рынка, а именно: разделение производителей и покупателей медицинских услуг, появление независимых от медицинских учреждений посредников между ними и населением, экономически заинтересованных в защите интересов больных, конкуренция между страховщиками, - должно было увеличить эффективность отечественного здравоохранения.

Вместе с тем предусматривалось сохранение государственных органов управления здравоохранением, которые должны были выполнять контролирующие функции и заниматься разработкой и реализацией целевых программ, предмет которых лежит за рамками тех видов медицинской помощи, которые будут предоставляться в системе ОМС. Это изначально создавало ситуацию двоевластия, так как формировалась двухканальная система финансирования медицинских учреждений.

Нужно заметить, что предлагаемая система финансирования обществом здравоохранения, по сути дела, воспроизводила в новой форме и развивала ту систему финансирования, которая предусматривалась моделью "нового хозяйственного механизма", внедрявшейся с 1988 г..

Нормативы бюджетного финансирования трансформировались в страховые взносы из бюджета по фиксированным ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской помощи населению превратилась в идею базовой программы ОМС. Разрешение учреждениям здравоохранения и заинтересованным организациям заключать договора на выполнение услуг сверх вышеуказанных нормативов получило развитие в установлении добровольного медицинского страхования. В дополнение к модели бюджетной медицины в модели ОМС появился новый источник гарантированного поступления средств в отрасль здравоохранения - платежи организаций по обязательному медицинскому страхованию.

Изменения в порядке финансирования здравоохранения были продолжением прежних попыток преобразования финансовых потоков в отрасль. Однако в том, что касается организации финансовых потоков внутри отрасли, модель ОМС предполагала принципиальные нововведения. В системе здравоохранения появляются новые субъекты страховые медицинские организации. Предприятия и органы государственного управления, выступающие страхователями, должны заключать договоры со страховыми организациями, которые в свою очередь выбирают медицинские учреждения и оплачивают лечебнопрофилактическую помощь, предоставляемую застрахованным людям.

Новая модель предусматривает появление внутри отрасли финансовых институтов, аккумулирующих бюджетные и внебюджетные средства и имеющих возможность на законных основаниях осуществлять с ними коммерческие операции. Для чиновников, определяющих условия перечисления бюджетных средств медицинским страховым компаниям, проводящих аккредитацию медицинских учреждений, устанавливающих цены на медицинские услуги, порядок расчетов с медицинскими учреждениями и т.п., открываются многообразные новые возможности извлечения ренты из своего положения. Можно предполагать, что осознание таких возможностей оказалось весьма существенным дополнительным фактором, определившим активную реформаторскую деятельность руководства здравоохранения в центре и в ряде регионов.

Подготовительный этап (1991-1993 гг.). Изменение модели медицинского страхования Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в течение 1992-1993 гг.. Но очень быстро выяснилось, что такие сроки нереальны. Создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовой базы шло гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона. Медицинские страховые организации интенсивно создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения. Но таких регионов было меньшинство. Поэтому, чтобы не затягивать введение системы ОМС и соответственно не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 г. в закон были внесены существенные коррективы.

Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятом в 1991 г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские организации, независимые от органов управления здравоохранением и медицинских учреждений. Не предусматривалось наличия каких-либо специальных организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993 г. закон был дополнен положениями о создании таких организаций:

федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Их статус был определен как самостоятельные некоммерческие учреждения. Их соучредителями являются органы представительной и исполнительной власти соответственно Российской Федерации и ее субъектов. При этом филиалам территориальных фондов ОМС временно предоставили право не только заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. В 1994 г. 52% филиалов территориальных фондов ОМС выполняли функции страховщиков.

Таблица 4. Структура системы обязательного медицинского страхования*.

1993 1994 1995 Территориальные фонды 86 86 88 ОМС Филиалы территориальных 1058 1103 1122 фондов ОМС Страховые медицинские 164 439 536 организации Лечебно-профилактические - 4501 7372 учреждения * данные на конец года.

Источник: Федеральный фонд ОМС.

Таким образом, модель финансирования медицинской помощи, предусмотренная законом, стала "двухступенчатой": сначала средства поступают в государственные фонды обязательного медицинского страхования, затем - негосударственным страховым медицинским компаниям, которые уже заключают контракты непосредственно с медицинскими учреждениями. Аналоги такой двухступенчатой модели существуют лишь в двух странах: Нидерландах и Израиле. Особенностью российской модели стало разрешение выполнять функции страховщиков организациям первой ступени - территориальным фондам ОМС. Если страховых компаний в том или ином регионе недостаточно, то фонды вправе сами заключать контракты с медицинскими учреждениями.

При этом были сохранены и государственные органы управления здравоохранением. Их функциями должно было стать финансирование целевых специализированных программ в сфере здравоохранения, контроль за оказанием медицинской помощи населению и разработка нормативных документов, регулирующих оказание медицинской помощи населению. Но права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов ОМС не были четко разграничены законодательством. Все это создало основу для возникновения серьезных коллизий в процессе практического введения системы ОМС.

Срок введения системы обязательного медицинского страхования был сдвинут на год. И тем не менее к началу 1994 г. многие необходимые нормативные документы не были подготовлены и отработаны. Так, не были утверждены медико-экономические стандарты и прейскуранты цен на медицинские услуги; не были определены порядок взаиморасчетов между фондами ОМС разных регионов, порядок включения в систему ОМС ведомственных медицинских учреждений и др. Основное внимание на подготовительном этапе уделялось преобразованию внешних каналов финансирования отрасли.

Размер обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование был установлен в 1993 г. равным 3.6% фонда заработной платы. 0.2% предназначается федеральному фонду ОМС, 3.4% аккумулируется территориальными фондами ОМС. Размеры взносов из бюджетов на медицинское страхование неработающих должны определяться в региональных программах ОМС.

Издержки реформы, отсутствие ее продуманности стало своеобразной платой за политическую возможность ее осуществления. В 1991 г. принятие закона о медицинском страховании прошло легко. В 1993 г. уже с большим трудом удалось добиться установления обязательных страховых взносов юридических лиц. Возникшая в начале 90-х годов политическая возможность реформы в здравоохранении обусловила необходимость ее быстрого проведения. Лидеры медицинского сообщества стремились быстрее использовать шанс вести целевой налог (взносы на ОМС) для финансирования здравоохранения.

Практическое внедрение новой системы финансирования (1994 г.) В России на характер проведения реформы решающее влияние оказал фактор слабости государства. В этих условиях позиция, интересы отраслевых органов управления в центре и на местах приобрели особое значение для судьбы реформы. В разных регионах чиновники относились к реформе по-разному, что, естественно, сказалось на результативности преобразований.

Ни у Министерства здравоохранения, ни у Федерального фонда ОМС не было достаточных полномочий для того, чтобы контролировать выполнение субъектами Российской Федерации закона о медицинском страховании. К тому же в процессе подготовки к введению ОМС министерство здравоохранения было преобразовано в министерство здравоохранения и медицинской промышленности. Его возглавили новые люди, работавшие ранее в военной медицине. Реформа не была их детищем. Да и сама идея страховой медицины, по всей видимости была просто чужда их опыту и взглядам, сформировавшимся в специфических условиях военной медицины. После того, как удалось добиться введения взносов на ОМС, министерство практически перестало заниматься работой по развитию нормативно-правовой базы ОМС, контролем за проведением реформы и соблюдением требований закона о медицинском страховании. Последовательность введения элементов медицинского страхования не была определена в законодательстве и оказалась в полной зависимости от позиции региональных властей. Проведение реформы стало осуществляться децентрализованно.

В результате появились существенные региональные различия в последовательности, темпах и глубине преобразований. ОМС было внедрено с большими отступлениями от положений закона о медицинском страховании. Вместо последовательного перехода от одной системы финансирования здравоохранения - бюджетной, к другой системе - страховой, получилось эклектичное сочетание элементов разных систем. Сложилась пестрая картина "моделей" такого сочетания. В одних регионах функции страховщиков выполняют только страховые компании, в других - фонды ОМС, в третьих - и те и другие. В одних регионах из средств ОМС финансируется деятельность только больниц, да и то не всех, в других регионах только поликлиник, в третьих - только часть видов медицинской помощи, предоставляемой населению, в четвертых - расходы лишь по определенным статьям и т.п.

На практике федеральная программа ОМС была утверждена только на один год - на 1993, а в последующие годы не принималась. Созданные фонды ОМС стали собирать взносы с юридических лиц в размере 3.6% от фонда заработной платы. А вот бюджетные средства перечислялись фондам не везде и не в полном объеме.

Таблица 5. Количество субъектов Российской Федерации, в которых осуществлялись платежи из бюджета на медицинское страхование неработающего населения.

1993 1994 1995 Количество субъектов РФ 5 51 59 Источник: Федеральный фонд ОМС.

В 1994 г. платежи из бюджета на страхование неработающего населения соотносились со страховыми взносами предприятий как 23 : 77; в 1995 г. - 31 : 69, в 1996 - 28 : 72. Между тем соотношение неработающего населения страны к работающему составляло в 1994 г. 54 : 46, а в 1995 г. и в 1996 г. - 55 : 45.

В результате реформы часть ресурсов здравоохранения стала формироваться за счет целевых налоговых выплат (обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование), и отрасль получила более стабильный источник финансирования. Но реформа не оправдала ожиданий тех, кто рассчитывал на увеличение финансовых потоков в здравоохранение. В 1994 г. объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и обязательных страховых взносов предприятий уменьшился на 9% по сравнению с 1993 г., а в 1995 г. - уже на 26% по отношению к предыдущему году.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.