WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

Во-первых, кардинально изменилось государство как субъект, идентифицирующий социальный эффект от производства тех или иных видов благ. Централизованное государство разрушено, вместо него возникла совокупность органов власти и политических групп, не обладающая достаточными качествами системной целостности и связности. Аморфное государство не в состоянии идентифицировать тот эффект, который дает обществу деятельность социально-культурных отраслей.

Во-вторых, размыта критериальная основа для оценки социального эффекта. Эффект от здравоохранения, и в особенности от развития образования и культуры проявляется по преимуществу в долгосрочном аспекте. Поэтому значимость этих сфер деятельности обусловливается долгосрочными целями государства, а также ценностными императивами, разделяемыми основной частью населения. После краха коммунистической идеологии и советского государства в российском обществе не произошло осознания новых общенациональных целей и ценностей. А следовательно, размытыми оказались представления о значимости социально-культурной сферы, проблематичной стала оценка будущего эффекта от деятельности ее отраслей.

В-третьих, не сформированы новые институциональные механизмы, обеспечивающие связь действий политиков с реализацией долгосрочных общественных интересов. Политика органов государственной власти в социальной сфере уже не подчинена требованиям идеологии, как это было в советское время, но еще не ограничена требованиями избирателей.

В-четвертых, значительная часть населения оказалась готовой платить за медицинские и образовательные услуги, все больше воспринимая их не как общественные блага, на бесплатное получение которых каждый имеет право, а как блага частные, за которые нужно платить.

Таким образом, в условиях кардинальных изменений политической и экономической систем, краха прежней государственной идеологии и неоформленности новой идеологической системы меняются представления об общественной и частной составляющих и об их соотношении в эффекте от медицинского обслуживания, образовательной и культурной деятельности.

Радикальные политические и экономические преобразования первой половины 90-х годов оттеснили проблемы социально-культурной сферы на периферию внимания высших органов российского государства. C 1992 г. правительство рассматривало затраты на социальнокультурную сферу исключительно как нагрузку на федеральный бюджет и стремилось эту нагрузку минимизировать. Отношение к проблемам социально-культурной сферы было вторичным, производным от потребностей проводимой экономической политики и перипетий политической борьбы. Правительство было заинтересовано в любого рода преобразованиях, обеспечивающих изменение источников финансирования социально-культурной комплекса, и готово было допустить его сжатие до тех пор, пока это не грозило серьезными политическими издержками. Поэтому в программных правительственных документах постоянно декларировались намерения провести серьезные преобразования и перестроить экономику здравоохранения, образования, культуры на новой, рыночной основе с уменьшением доли государства в финансировании этих сфер и соответственно увеличением доли населения и предпринимателей.

У парламентских групп Верховного Совета Российской Федерации и Государственной Думы не было каких-то четко сформулированных позиций по отношению к здравоохранению, образованию, культуре, которые бы они последовательно отстаивали в законотворческой деятельности. В период проведения парламентских выборов в 1993 г. и 1995 г. многие политические группы выдвигали лозунги о необходимости социальной переориентации политики, включая изменение отношения к здравоохранению, образованию и культуре. Но после выборов об этом очень быстро забывали, решая другие политические задачи.

Позиция населения по отношению к положению дел в социально-культурной сфере все эти годы была позицией пассивного недовольства качеством и доступностью медицинских, образовательных услуг, культурно-досуговой деятельности. Население не было соорганизовано для самостоятельного выражения и реализации своих интересов по отношению к преобразованиям в здравоохранении, образовании, культурно-досуговой сфере.

А в период после начала кардинальных экономических реформ значимость проблем медицинского обслуживания, образования, культуры оказалась для населения намного ниже чем проблем получения денежных доходов.

Итак, реформирование отраслей социально-культурной сферы изначально оказалось на периферии внимания и правительства, и парламента, и общественности, озабоченных другими проблемами переходного периода. В этих условиях главную роль в проведении институциональных преобразований стали играть группы специальных интересов. Это государственные органы отраслевого управления в центре и в регионах, профессиональные сообщества. Направленность преобразований и их успешность стали определяться содержанием этих интересов и силой соответствующих групп.

Органы отраслевого управления в центре и на местах имеют сходную структуру интересов. У них нет стремления к существенным изменениям в содержании регулируемой ими деятельности. Их экономические интересы состоят в обеспечении устойчивости бюджетного финансирования своей отрасли. Политико-экономические интересы работников отраслевых органов государственного управления в переходный период нацелены прежде всего на сохранение самих этих управленческих учреждений в переходный период и на сохранение своей роли как распорядителей средств, выделяемых государством на социально-культурные нужды. В той мере, в какой сохраняются их функции в процессе распределения бюджетных ресурсов, у них проявляется стремление к извлечению ренты из своего положения распорядителей ограниченного ресурса.

Отраслевые органы управления заинтересованы, с одной стороны, в таких реформах, которые упорядочивают выделение для отрасли бюджетных ассигнований, увеличивают стабильность финансовых потоков и финансовую устойчивость отрасли в целом. Это заинтересованность в преобразованиях, в упорядочении, позволяющем более гарантированно, более надежно получать средства из бюджета или других источников. С другой стороны, чиновники заинтересованы в сохранении и расширении своих прав и возможностей по распоряжению государственными средствами.

Интересы работников социально-культурных учреждений к моменту начала экономической реформы состояли в том, чтобы переломить тенденцию ухудшения их социальноэкономического положения относительно работников материального производства. Поэтому их интересам отвечали такие экономические преобразования, которые бы устанавливали связь размеров финансирования социально-культурных учреждений и оплаты труда их персонала с реальным объемом и сложностью труда в сравнении с трудом занятых в других отраслях экономики.

3. Переход от бюджетной к страховой медицине Главные цели уже упоминавшегося эксперимента по введения новой модели бюджетной медицины в 1988 г. состояли в том, чтобы децентрализовать управление здравоохранением, влить в систему новые финансовые ресурсы и стимулировать инновации. Интересно отметить, что западные специалисты придают этому эксперименту несравнимо большее значение, чем это делается в нашей стране. Их внимание привлекает главным образом попытка превратить поликлиники в держателей средств, которые финансируют больницы за диагностику и стационарное лечение направляемых к ним больных. Между тем гораздо большее значение имела попытка ввести новый порядок выделения бюджетных средств на здравоохранение - на основе стабильных подушевых нормативов. Это было тогда главным, и это позволило бы сделать шаг в решении проблемы хронического недофинансирования здравоохранения. Но такая попытка в итоге не удалась.

Неудача эксперимента подтолкнула многих специалистов к мысли о необходимости кардинального реформирования системы финансирования и организации здравоохранения.

Системный кризис советского общества, развернувшаяся критика советской политической и экономической системы и начавшееся ее разрушение привели к решительным сдвигам в представлениях лидеров медицинского сообщества о направлениях необходимых преобразований в финансировании и организации здравоохранения. Доминирующей идеей стало введение системы медицинского страхования.

Идеология реформы Необходимость перехода к страховой медицине была провозглашена в начале 90-х годов во всех странах Восточной и Центральной Европы. В это время преобладала идеологизированная эмоциональная оценка советской системы здравоохранения. Сложилось негативное восприятие административной системы управления, и возникла иллюзия, что ее необходимо заменить на рыночную систему, и стоит только это сделать, как все начнет меняться к лучшему - и качество медицинских услуг и эффективность функционирования системы здравоохранения.. Это поощрялось западными экспертами, которые рекламировали свои идеи о том, как лучше организовать здравоохранение.

Первыми по пути реформирования системы здравоохранения пошли Венгрия, Россия, Чехия, Эстония. Ментальное наследие прошлого создало значительные трудности для поиска рациональных решений и порождало стремление заменить старые институты без серьезного рационального анализа предлагаемых альтернатив. Определяющими на начальных этапах реформ оказались идеологические факторы. Реформы стали своего рода реакцией отторжения прошлой системы. Доминировало желание уйти как можно дальше от любого государственного вмешательства в здравоохранение, как реакция на прошлый опыт государственного управления.

В основу разработанных предложений о рыночных реформах в здравоохранении были положены следующие принципы:

- финансирование медицинской помощи населению за счет страховых взносов, которые платят предприятия, государство, население;

- организационное разделение тех, кто предоставляет медицинские услуги населению, и тех, кто их оплачивает, то есть разделение производителей и покупателей;

- конкуренция между производителями за получение финансовых средств от покупателей;

- конкуренция между покупателями, которые выступают посредниками между населением и медицинскими учреждениями, за привлечение средств населения;

- право пациентов на выбор врача, медицинского учреждения и посредника;

- предпочтительность негосударственных производителей и покупателей перед государственными.

Постсоциалистические страны следовали здесь примеру стран Запада, которые в 80-х гг.

вводили квазирыночную систему финансирования здравоохранения, рассматривая это как средство повышения его эффективности.

Почему система является квазирыночной - Из-за следующих ее отличий от "настоящего" рынка:

- потребители сами непосредственно не платят за услуги, и их предпочтения опосредуются другими лицами;

- друг с другом взаимодействуют по-преимуществу некоммерческие организации;

- нет рынков труда и капитала;

- финансовый контроль остается в руках государства;

- система в целом регулируется государством.

В системе бюджетной медицины государственные органы управления здравоохранением сочетают функции финансирования медицинских учреждений с функциями управления их деятельностью. Разделение функций финансирования и функций прямого управления предоставлением услуг важно для того, чтобы сделать решения о распределении выделенных на здравоохранение бюджетных средств не подверженными влиянию соображений о необходимости поддерживать подведомственные медицинские учреждения безотносительно к эффективности их работы. Смысл установления квазирыночных связей в системе социального обслуживания состоит в стремлении найти децентрализованные процедуры управления производителями социальных услуг, которые побуждают их к ответственности окольным путем - посредством рыночных механизмов, и которые имеют внутренние системы оценивания, приближенные к действующим лицам.

Цели реформы Инициатива введения страховой медицины принадлежала руководству Министерства здравоохранения СССР. Она была поддержана лидерами отраслевых групп специальных интересов - врачами, которые были избраны депутатами Верховного Совета Российской Федерации, руководителями и ряда региональных органов управления здравоохранением, а также значительной частью врачей. Политики, занятые борьбой за власть между руководством СССР и Российской Федерации, не уделяли серьезного внимания этим проблемам.

Деятельность по реформированию системы здравоохранения в России была сфокусирована в начале 90-х годов на решении двух главных задач: децентрализации принятия решений и использовании страхования как средства увеличения финансирования. Целью принятия в 1991 г. закона о медицинском страховании было в первую очередь создание нового механизма финансирования здравоохранения, предусматривающего внебюджетные каналы, которые обеспечат для системы здравоохранения дополнительные финансовые ресурсы и который позволит аккумулировать средства, поступающие из всех источников, что в свою очередь даст возможность увеличить объем доступных финансовых ресурсов и улучшить управление их использованием.

В других постсоциалистических странах введение медицинского страхования также рассматривалось прежде всего как средство получения гарантированных источников финансирования.

При разработке в начале 90-х г. предложений о введении медицинского страхования в России, как, впрочем, и в других постсоциалистических странах, не были приняты во внимание следующие факторы.

1. Возможные изменения внешних экономических условий функционирования всей системы здравоохранения в будущем: изменения платежеспособности предприятий, бюджетных возможностей, доходов населения.

Модель медицинского страхования формировалась на основе идеологических представлений о том, какой должна быть правильная система организации здравоохранения в условиях нормально функционирующей рыночной экономики. Между тем практические препятствия для внедрения новой системы порождались неустановившимся административным и экономическим окружением.

Планы реформ разрабатывались при неявном (само собой разумеющимся для разработчиков) предположении, что экономического кризиса не будет, и в уверенности, что местная власть и предприятия, выйдя из под удушающего контроля центра за их расходами, будут давать деньги на здравоохранение. Возможность длительного экономического спада даже не рассматривалась; все полагали, что экономика после непродолжительного трудного периода пойдет вверх.

Уже потом в других странах, увидев трудности внедрения медицинского страхования в Чехии, Венгрии и России, стали реально оценивать возможные размеры поступлений от страховых взносов.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.