WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

Сложный характер патогенетических механизмов возникновения диареи, недостаточность иммунологического ответа и отсутствие адекватной профилактики при ротавирусной инфекции ведет к поиску новых подходов к терапии данного заболевания. Возможность вирусемии и развития специфического поражения различных органов определяет необходимость использования противовирусной терапии с самого начала заболевания.

Таким образом, на современном этапе патогенез ротавирусной инфекции существенно дополнился новыми сведениями, доказывающими сложный генез диарейного синдрома, включающего два основных компонента:

секреторный и осмотический.

Белок NSP4 – первый вирусный энтеротоксин, обуславливающий развитие диарейного синдрома.

Патогенез диареи можно разделить на 2 фазы: энтеротоксигенную (обусловленную воздействием NSP4 пептида и, возможно, других белков ротавируса) и энтеронейрогенную (обусловленную опосредованными эффектами ENS, возникающими в результате ишемии и также, возможно, связанных с вирусными белками).

Фазы патогенеза ротавирусной инфекции:

• Энтеротоксигенная фаза (воздействие NSP4-пептида и, возможно других белков ротавируса) • Энтеронейрогенная фаза (обусловленная опосредованными эффектами нервной системы кишечника, возникающими в результате ишемии и также, возможно, связанными с вирусными белками).

Уникальная возрастная зависимость возникновения ротавирусной диареи, вероятно, обусловлена взаимодействием белка NSP4 и пока ещё не определенного рецептора.

Сходство эффектов NSP4-пептида и бактериальных токсинов диктует необходимость их дополнительного изучения и, возможно, позволит получить дополнительную информацию о патогенетических аспектах развития диарейного синдрома.

Клиника ротавирусной инфекции у детей Клиническая картина заболевания достаточно широко представлена в исследованиях различных авторов.

Заболевание чаще всего начинается остро, с повышения температуры тела, появления симптомов интоксикации, диареи и повторной рвоты.

Указанные симптомы отмечаются у 90% заболевших детей и возникают почти одновременно, чаще в первые дни болезни. У 10% больных рвота и диарея появляются на 2-3 день заболевания.

Наличие триады симптомов: повышенная температура тела, рвота и понос – позволили зарубежным исследователям охарактеризовать ротавирусную инфекцию как DFV-синдром (диарея, лихорадка, рвота).

В литературе описано также постепенное начало заболевания с нарастанием тяжести процесса и развитием обезвоживания, что нередко служит основанием для поздней госпитализации.

Установлена связь между возможностью развития ротавирусной инфекции и системой HLA. Присутствие антигенов HLA – А26 (А2-А26, В8-В27, В14-В35, А2-В14, А26-В16) увеличивает относительный риск заболевания в 3-15 раз. Наличие антигенов А2-В40 – оказывает протективное влияние в плане предотвращения развития болезни. Легкие формы ротавирусной инфекции чаще наблюдаются у детей с антигенами HLA – В17, а среднетяжелые и тяжелые формы – при наличии А26, В14.

Инкубационный период составляет 1-5 дней.

Характеристика различных клинических форм заболевания :

Легкая форма:

• Субфебрильная температура тела (1-2 дня), в 12-20% случаев – на нормальных цифрах • Нечастая рвота • Стул жидкой кашицей, учащенный до 2-3 раз в день • Интоксикация умеренная в течение 1-2 дней • На 4-5 день – обычно наступает выздоровление Среднетяжелая форма:

• Температура тела фебрильная • Повторная рвота (1,5-2 дня) • Выраженная интоксикация (вялость, бледность кожных покровов и др.) • Стул до 8-16 раз в день, водянистый, обильный • Длительность диареи 1-3 дня • Эксикоз 1-2 степени Тяжелая форма:

• Тяжесть состояния нарастает на 2-4 день заболевания • Стул водянистый более 25-30 раз в день • Эксикоз 2-3 степени • Гемодинамические нарушения • Диарея сохраняется не менее 2-3 дней • Выздоровление в благоприятных случаях на 8-10 день заболевания К факторам, способствующим развитию тяжелой формы заболевания следует отнести возраст ребенка, искусственное вскармливание, отягощенный преморбидный фон, сочетанное течение вируснобактериальной инфекции.

Группы риска по развитию ротавирусоносительства:

• Ранний возраст (первый год жизни) • Переход на искусственное вскармливание (особенно в первые месяцы жизни) • Закрытые детские учреждения • Инфицирование ротавирусом в нозокомиальных условиях • Течение заболевания по энтеритическому варианту в легкой и тяжелой формах • Наличие признаков угнетения Т-клеточного и местного иммунитета • Специфические антигены HLA Клинико-лабораторная характеристика среднетяжелой формы ротавирусной инфекции у детей Среднетяжелая форма ротавирусной инфекции встречается у 73,4% детей с ротавирусной инфекцией. Дети до 1 года составляют 36,2%, от года до 3 лет – 73,8%.

При анализе начала заболевания можно отметить, что в 100% случаев заболевание начинается остро, с появления 3 симптомов: рвоты, повышенной температуры тела, жидкого стула.

В 34,3% случаев начало среднетяжелой формы ротавирусной инфекции характеризуется появлением повышенной температуры тела и жидкого стула.

Реже всего (в 15,2%) заболевание начинается с повышения температуры тела и рвоты.

У детей до 1 года со среднетяжелой формой - заболевание в 50% случаев начинается с сочетания: повышенной температуры тела и жидкого стула. В 21,1 % случаев начало заболевания характеризуется повышением температуры тела и рвотой, что в ряде случаев позволяет установить предварительный диагноз при поступлении в стационар: острый гастрит.

Заболевание у детей с года до 3 лет со среднетяжелой формой чаще начинается с сочетания: повышенной температуры тела, жидкого стула и рвоты (в 37,3% случаев). В 25,4% случаев ротавирусная инфекция проявляется сочетанием: рвота + жидкий стул, или повышенная температура тела + жидкий стул. Только у 11,9% детей начало заболевания характеризуется сочетанием рвоты и повышенной температуры тела.

Наиболее часто у детей в обеих возрастных группах встречается синдром гастроэнтерита: до 1 года – 65,8%, 1-3 года – 65,7% (таблица 1), У детей до года в 15,8% регистрируется гастроэнтероколит, а энтероколит и энтерит встречаются в 13,2% и 5,2% соответственно; в то время как у 26,9% детей 1-3 лет диагностируется гастроэнтероколит, а энтероколит и энтерит только в 4,4% и 3% случаев соответственно.

Таблица Частота выявления основных синдромов поражения ЖКТ при среднетяжелой форме ротавирусной инфекции у детей Синдромы Среднетяжелая до года (n = 38) 1-3 лет (n = 67) заболевания форма (n = 105) n % n % n % Острый 69 65,7 25 65,8 44 65,гастроэнтерит Острый 24 22,9 6 15,8 18 26,гастроэнтероколит Острый 8 7,6 5 13,2 3 4,энтероколит Острый энтерит 4 3,8 2 5,2 2 n – число наблюдений Синдром интоксикации при ротавирусной инфекции характеризуется повышением температуры тела, рвотой, ухудшением самочувствия, снижением аппетита, вялостью, бледностью кожных покровов, появлением «мраморного» рисунка кожи у детей, приглушенностью сердечных тонов, систолическим шумом при аускультации сердца.

Частота выявления и продолжительность клинических симптомов интоксикации в сравниваемых возрастных группах представлена в таблице 2, 3.

Таблица Частота выявления клинических симптомов интоксикации при среднетяжелой форме ротавирусной инфекции у детей Симптомы Среднетяжелая До 1 года 1 – 3 лет интоксикации форма (n = 38) (n = 67) (n = 105) n % n % n % Повышенная 99 94,3 35 92,1 64 95,температура тела 37,0 – 37,9 гр.

40 40,4 18 51,4 22 34,38 – 38,9 гр.

47 47,5 12 34,3 35 54,> 39 гр.

12 12,1 5 14,3 7 Рвота 93 88,6 31 81,6 62 92,до 5 раз в сутки 77 82,8 29 93,5 48 77,> 5 раз в сутки 16 17,2 2 6,5 * 14 22,6 * Вялость 105 100 38 100 67 Снижение аппетита 105 100 38 100 67 Приглушенность 65 61,9 24 63,2 41 61,сердечных тонов Бледность кожных 46 43,8 18 47,4 28 41,покровов Систолический 18 17,1 8 21,1 10 шум на верхушке Примечание: *- статистически значимое различие между группами, n – число наблюдений Таблица Продолжительность (в днях) клинических симптомов интоксикации при среднетяжелой форме ротавирусной инфекции у детей Симптомы Средняя продолжительность (M ± m) интоксикации (n = 105) До года (n = 38) 1-3 лет (n = 67) Повышенная 2,61 ± 0,12 2,48 ± 0,185 2,68 ± 0,температура тела Рвота 1,58 ± 0,08 1,64 ± 0,164 1,59 ± 0,Вялость 3,42 ± 0,15 3,36 ± 0,23 3,46 ± 0,Снижение аппетита 3,38 ± 0,15 3,34 ± 0,245 3,403 ± 0,Приглушенность 2,66 ± 0,11 2,58 ± 0,169 2,7 ± 0,сердечных тонов Бледность кожных 2,36 ± 0,13 2,38 ± 0,2 2,35 ± 0,покровов Систолический шум 1,66 ± 0,14 1,5 ± 0,189 1,8 ± 0,на верхушке n – число наблюдений Повышенная температура тела отмечается у 94,3% детей, причем в 47,5% случаев в интервале 38 – 38,9 гр. Температура 37 – 37,9 гр.

регистрируется у 40,4% детей и только в 12,1% случаев встречается гипертермия свыше 39 гр. Средняя продолжительность повышенной температуры тела составляет 2,61 ± 0,12 дней. У детей до года в 51,4% случаев температура тела колеблется в интервале от 37,0 до 37,9 гр., тогда как в более старшей возрастной группе преобладает (в 54,6% случаев) температура в интервале 38 – 38,9 гр.

Рвота, как один из основных симптомов заболевания, отмечается у 88,6% детей, причем доминирует кратность рвоты до 5 раз за сутки (82,8%), в среднем, продолжительность данного симптома составляет 1,58 ± 0,08 дней.

Рвота у детей до 1 года встречается в 81,6% случаев, тогда как в сравниваемой возрастной группе в 92,5%. Следует отметить, что многократная рвота (более 5 раз) чаще отмечается у детей старше года (в 22,6%), у детей до 1 года только в 6,5%.

Вялость и снижение аппетита регистрируется у всех (100%) детей, средняя продолжительность которых приблизительно одинакова и составляет 3,42 ± 0,15 и 3,38 ± 0,15 дней соответственно. Бледность кожных покровов встречается в 43,8% случаев (продолжительность 2,36 ± 0,13 дней).

Приглушенность сердечных тонов и систолический шум на верхушке сердца отмечаются у 61,9% и 17,1% больных соответственно (средняя продолжительность данных симптомов 2,66 ± 0,11 и 1,66 ± 0,14 дней).

Для лабораторной оценки выраженности интоксикационного синдрома мы определяли уровень молекул средней массы в моче – как универсального показателя токсикоза. Результаты исследования представлены на таблице 4.

Таблица Уровень молекул средней массы в моче (в опт. ед.) у детей со среднетяжелой формой ротавирусной инфекции в острый период (M ± m) Среднетяжелая До 1 года (n = 15) 1 – 3 лет (n = 28) Нормальные форма (n = 43) показатели 0,42 ± 0,004 * * 0,43 ± 0,005 * * 0,41 ± 0,006 * 0,31 ± 0,Примечание: справа * - статистически значимое различие с группой контроля, слева * - статистически значимое различие между группами, n – число наблюдений Уровень молекул средней массы в острый период среднетяжелой формы ротавирусной инфекции у детей составляет 0,42 ± 0,0048 оптических единиц, что достоверно отличается от нормы МСМ в моче (p < 0,05). Имеются также достоверные отличия в уровне МСМ в разных возрастных группах: у детей до года данный показатель выше и составляет 0,43 ± 0,005 опт. ед., тогда как у детей старше года - 0,41 ± 0,006 опт. ед., что можно объяснить более выраженным характером токсикоза в данной возрастной группе.

В общем анализе крови у детей в разных возрастных группах отмечаются следующие особенности: лейкоцитоз встречается в приблизительно одинаковом проценте случаев (15-18%), тогда как лейкопения чаще регистрируется в возрасте старше года (20,9%), у детей до года только в 13,2% случаев. Нейтрофелез встречается у детей до года в 26,3%, а в группе детей старше года в 10,4%. Ускоренное СОЭ наблюдается в 3 раза чаще у детей до года (15,8%), чем у детей с 1 года до 3 лет (4,5%).

Для оценки выраженности воспалительного процесса при ротавирусной инфекции мы определяли титр С-реактивного белка полуколичественным методом в первые сутки заболевания. Полученные результаты представлены в таблице 5.

Таблица Титры С-реактивного белка при среднетяжелой форме ротавирусной инфекции у детей в острый период Значения Среднетяжелая До года (n = 16) 1 – 3 лет (n = 21) форма (n = 37) n % n % n % отрицательный 6 16,2 2 12,5 4 результат 1:1 15 40,6 8 50 7 33,1:2 10 27 4 25 6 28,1:4 6 16,2 2 12,5 4 1:8 и более --- --- --- --- --- --- n – число наблюдений Процент положительных результатов при среднетяжелой форме заболевания составляет 83,8%, причем в исследуемых группах преобладают титры С-реактивного белка 1:1 (у детей до года выявляется в 50%, старше года в 33,3% случаев).

Поражение желудочно-кишечного тракта при ротавирусной инфекции проявляется рядом симптомов: боли в животе, вздутие и урчание, болезненность при пальпации.

Наиболее часто поражение желудочно-кишечного тракта при ротавирусной инфекции у детей при среднетяжелой форме заболевания проявляляется вздутием и урчанием живота – у 57,1% детей, продолжаясь, в среднем, 2,25 ± 0,124 дней. Болезненность при пальпации регистрируется у 17,1% детей (продолжительность данного симптома составляет - 1,85 ± 0,дней). Боли в животе встречаются у 20% детей, в среднем, продолжаясь 1,± 0,211 дней. У детей старше года в два раза чаще регистрируются такие симптомы, как боли в животе (у детей до года – 10,5%, старше года – 25,4%) и болезненность при пальпации живота (у детей до года – 10,5%, старше года – 20,9%).

Синдром диареи в исследуемой группе характеризуется появлением у больных учащенного стула, появлением различных патологических примесей в стуле.

Кишечная дисфункция при среднетяжелой форме ротавирусной инфекции характеризуется появлением жидкого стула в 100% случаев со средней продолжительностью диареи 3,21 ± 0,15 дней. Частота стула в 62,9% случаев не превышает 5 раз в сутки. Небольшое количество слизи в стуле регистрируется у 63,8% детей (средняя продолжительность составляет 2,31 ± 0,11 дней).

Для подробной характеристики испражнений в данной группе детей проводилось расширенное копрологическое исследование.

Характеристика копрограммы у детей до года:

Наиболее часто при гастроэнтерите консистенция стула в исследуемой группе представляет собой жидкую кашицу (60%), содержание лейкоцитов в 64% случаев не превышает 10 в поле зрения. Среди патологических компонентов отмечается явное преобладание нейтрального жира – до 80% всех детей с синдромом гастроэнтерита. Можно также отметить, что при остром гастроэнтероколите преобладают не нейтральный жир (33,3%), а мыла – 50%.

Характеристика копрограммы у детей 1-3 лет:

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.