WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Е.В. Михайлова, А.А. Шульдяков, А.П. Кошкин, Д.Ю. Левин РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ Учебное пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей УМО №766 от 08.12.05 Издательство Саратовского медицинского университета 2006 2 УДК 616. 98: 578. 823. 91] – 092 – 07 – 08 – 084 - 053. 2/07 ББК 51.9 + 55.1 + 57.3 я73 Р79 В учебном пособии представлены данные об этиопатогенезе, клинических, лабораторных и инструментальных признаках ротавирусного заболевания, его лечении.

Для врачей – педиатров, инфекционистов.

Рецензенты:

докт. мед. наук, профессор В.А. Петров;

докт. мед. наук, профессор В.А. Анохин.

Утверждено к изданию ЦКМС СГМУ © Е.В. Михайлова, А.А. Шульдяков, А.П. Кошкин, Д.Ю. Левин, 2006 © Саратовский медицинский университет, 2006 3 Список сокращений ИФА – иммуноферментный анализ МСМ – молекулы средней массы ПЦР – полимеразная цепная реакция РИ – ротавирусная инфекция РНК – рибонуклеопротеин УЗИ – ультразвуковое исследование ENS – нервная система кишечника IgG – иммуноглобулины класса G IgM - иммуноглобулины класса М NO – оксид азота VIP – вазоактивный кишечный пептид 4 Актуальность проблемы Ротавирусное заболевание (ротавирусный гастроэнтерит) - острая вирусная инфекция; характеризующаяся симптомами общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта, развитием симптомов токсикоза и эксикоза.

За последние годы существенно возросла роль ротавирусной инфекции в патологии детского возраста. В России частота ротавирусного гастроэнтерита в структуре заболеваемости острыми кишечными инфекциями составляет 7 – 35%, а среди детей до 3-х лет – превышает 60%.

Вероятно, причины такого явления не только в увеличении абсолютного числа этих заболеваний, но и в постепенном расширении возможностей лабораторной диагностики - от выявления ротавируса в фекалиях методом электронной микроскопии, или ротавирусного антигена и классов IgM и IgGантител методом иммуноферментного анализа до выявления в последние годы РНК ротавирусов в полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Приблизительно 3 млн. детей во всем мире ежегодно умирают от диареи, из которых 440 тысяч смертельных случаев приходится на долю ротавирусной инфекции. По данным Parashar UD около 6% всех эпизодов диареи и 20% смертельных случаев, связанных с диареей, ассоциировано с ротавирусами.

Процент заболеваемости ротавирусной инфекцией в холодное время года в общей структуре кишечных инфекций в 2002 году составил по нашим данным – 23%, в 2003 году – 25%, а в 2004 году – 51%. Данный подъем заболеваемости подтверждается тенденцией роста заболевших ротавирусной инфекцией по всей России.

Наиболее часто ротавирусная диарея затрагивает возрастную группу от до 12 мес., особенно детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Ротавирус уникален в этом отношении, т.к. существует большое количество других диарейных заболеваний, у которых не наблюдается такой четкой зависимости от возраста.

2004; ; 51% 2003; ; 25% 2002; ; 6% 0 10 20 30 40 50 Проценты, % Рис. 1. Частота выявления ротавирусной инфекции у детей в структуре острых кишечных инфекций за 2002-2004 гг. по данным 1 ДИКБ г. Саратова (декабрь-апрель).

В настоящее время остается дискуссионным вопрос патогенеза и, следовательно, патогенетической терапии данной инфекции, а появившиеся сообщения о возможности хронического ротавирусного носительства у детей с иммуносупресией диктуют необходимость более тщательного изучения механизмов развития данного заболевания.

Этиологическая характеристика ротавируса Вирусные частицы имеют диаметр от 65 до 75 нм, хорошо идентифицируются при тенеконтрастной электронной микроскопии. При проникновении контрастирующего вещества в вирион выявляется электронно-плотный центр диаметром 38 — 40 нм, который представляет собой так называемую сердцевину, окруженную электронно-прозрачным слоем. Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо с широкой Годы ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободом, поэтому их стали называть ротавирусами (лат. rota — колесо).

Ротавирусы имеют две белковые оболочки — наружный и внутренний капсиды. Сердцевина содержит внутренние белки и генетический материал, представленный двунитчатой фрагментированной РНК. Геном ротавирусов человека и животных состоит из 11 фрагментов, которые могут быть разделены при электрофорезе в полиакриламидном геле (ПААГ) или агарозе.

В составе ротавирусов обнаружено четыре антигена; основной из них — это групповой антиген, обусловленный белком внутреннего капсида. С учетом группоспецифических антигенов все ротавирусы делятся на семь групп: A, B, C, D, E, F, G (рисунок 2).

Ротавирусы одной группы имеют общий групповой антиген, который выявляется иммунологическими реакциями: иммуноферментный анализ, иммунофлюоресценция, иммунная электронная микроскопия и др.

Большинство ротавирусов человека и животных относятся к группе A. Одни авторы считают, что серотип G1 доминирует среди всех других серотипов ротавируса, но в то же время показано, что в определенных странах могут преобладать другие серотипы - G9, G3. Установлено, что серотип G6 – редко вызывает ротавирусные гастроэнтериты у человека. Существуют данные о возможной корреляционной связи определенных серотипов с тяжестью ротавирусной диареи, хотя некоторые авторы отрицают данный факт. Можно сказать, что повсеместно распространенны только 4 серотипа – P8G1, P8G3, P8G4, P4G2 – которые чаще всего вызывают развитие ротавирусной диареи.

ТИПЫ РОТАВИРУСОВ:

A, B, C, D, E, F, G Рис. 2. Типы ротавирусов человека Эпидемиологическая характеристика заболевания Заболевание широко распространено во многих странах мира, составляя в развивающихся странах около половины всех кишечных расстройств у детей первых двух лет жизни. В США ежегодно наблюдается свыше 1 млн случаев тяжелых ротавирусных диарей среди детей в возрасте от 1 до 4 лет, у 150 больных заболевание заканчивается летальным исходом. У 90% более старших детей в крови обнаруживаются противоротавирусные антитела, что свидетельствует о широком распространении этой инфекции. У части детей и у взрослых инфекция может протекать инаппарантно. Иммунитет типоспецифичен. В разные годы в одной и той же стране могут преобладать различные серотипы. Так, в Австралии в 1975 году преобладал ротавирус серотипа 3, в 1977 и 1978 - серотипа 2, а в 1980 и 1986 чаще выявлялся ротавирус серотипа 1.

Заболевают чаще дети в возрасте до 3 лет как в развитых, так и в развивающихся странах. Ротавирусами обусловлено 30-50% всех случаев диареи, требующих госпитализации и проведения регидратационной терапии. Нередко заболевают и взрослые в семьях, где заболел ребенок, заболевают и пожилые лица с ослабленным иммунитетом.

На ротавирусную инфекцию приходится около 25% случаев так называемой диареи путешественников. Ротавирусная инфекция может протекать и бессимптомно, такие случаи нередко обнаруживались у новорожденных. Такое течение в дальнейшем защищает детей от тяжелых ротавирусных гастроэнтеритов на протяжении первых 3 лет жизни.

Ротавирусная инфекция имеет выраженную сезонность с подъемом заболеваемости в осенний период и дальнейшим ее нарастанием в зимнее время, что связывают с лучшей выживаемостью ротавируса в окружающей среде при низких температурах. Спорадические случаи ротавирусной инфекции отмечаются также и летом, но, как правило, во время похолодания.

Обнаружение различных серотипов вирусов зависит также и от географии. Главным источником ротавирусной инфекции является больной гастроэнтеритом, выделяющий с фекалиями весьма значительное количество вирусных частиц. Вирус обнаруживается в фекалиях с первых дней развития клинических симптомов, максимум его выделения отмечается в первые 3-дней от начала болезни.

Основным механизмом передачи ротавирусной инфекции считается фекально-оральный при бытовых контактах. Нередко заражение происходит при употреблении инфицированной воды и пищи. В некоторых исследованиях ставится под сомнение обязательность фекально-орального пути и обсуждается вопрос о возможности воздушно-капельного механизма передачи ротавирусной инфекции. Авторы указывают на наличие катаральных явлений у 50-75% детей в начале ротавирусного гастроэнтерита, отмечая, что далеко не всегда это объясняется сопутствующей острой респираторной вирусной инфекцией.

Источники инфекции:

Больной человек Здоровые вирусоносители: дети из организованных коллективов и стационаров, взрослые, прежде всего медицинский персонал род. домов, соматических и инфекционных отделений Пути распространения:

Фекально-оральный Контактно-бытовой Респираторный -Рис. 3. Количество выявленных больных с кишечной инфекцией ротавирусной этиологии по месяцам за 2002 - 2004 гг. (собственные данные) % Ротавирусы - самая частая причина внутрибольничной инфекции, особенно для новорожденных недоношенных детей и больных раннего возраста. Внутрибольничному инфицированию способствуют холодный сезон, длительное пребывание детей в стационаре и скученность в палатах.

Существенную роль в передаче ротавирусов играет медицинский персонал: у 20% сотрудников в сыворотке крови обнаруживаются IgM-антитела к ротавирусу и в фекалиях (при отсутствии кишечных расстройств) выявляется ротавирусный антиген.

Эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции у детей (возможность респираторного и пищевого путей передачи, устойчивость возбудителей во внешней среде, длительное выделение возбудителя в периоде реконвалесценции, носительство вируса детьми и взрослыми, включая медицинский персонал) должны учитываться при стационарном лечении таких больных в инфекционных боксированных отделениях.

Патогенез ротавирусной инфекции Этиологическая характеристика ротавируса Ротавирус относится к семейству Reoviridаe, диаметр составляет 37 нм., хорошо идентифицируется при тенеконтрастной электронной микроскопии.

Вирусная капсула является трехслойной: внутренний слой (ядро) содержит геном (11 сегментов двунитчатой РНК) (рисунок 4). Сегментированный геном ротавируса имеет способность к комбинированию во время коинфекции.

На современном этапе известно 8 основных групп ротавирусов, которые подразделяются на серогруппы (семь главных серогрупп «G») и серотипы.

Одни авторы считают, что серотип G1 доминирует среди всех других серотипов ротавируса, но в то же время показано, что в определенных странах могут преобладать другие серотипы - G9, G3. Установлено, что серотип G6 – редко вызывает ротавирусные гастроэнтериты у человека.

Существуют данные о возможной корреляционной связи определенных серотипов с тяжестью ротавирусной диареи, хотя некоторые авторы отрицают данный факт Можно сказать, что повсеместно распространенны только 4 серотипа – P8G1, P8G3, P8G4, P4G2 – которые чаще всего вызывают развитие ротавирусной диареи.

Рис. 4. Изображение ротавирусов под электронным микроскопом.

Особенности изучения патогенеза ротавирусной инфекции Из-за невозможности экспериментального изучения патогенетических механизмов ротавирусной инфекции у детей большинство исследований выполняются на моделях животных. Но определенные трудности возникают и при использовании разных моделей животных. Существует несоответствие в тропизме ротавируса у тех или иных животных к двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишке. Возможно, это связано с расположением определенного рецептора для проникновения вируса в клетку или на дифференцированное поражение энтероцитов влияют другие факторы, требуемые для развития инфекционного процесса. Поиск и идентификация клеточного рецептора позволят решить данную проблему.

Роль структурных белков в патогенезе инфекции.

Большое значение в более детальном изучении проблемы патогенеза ротавирусной инфекции придается открытию вирусных генов и белков, а так же идентификации факторов вирулентности. Были обнаружены гены, которые кодируют структурные (VP3, VP4, VP6, VP7) и неструктурные (NSP1, NSP2, NSP3, NSP4, NSP5) белки. VP7 – гликопротеид и главный белок внешней оболочки вирусного капсида.

Белки VP4 и VP7 – обнаружены во внешней белковой оболочке вируса, роль каждого из них до конца не выяснена. Белок VP4 под воздействием трипсина трансформируется в VP5 и VP8.

Считается, что VP4 и VP7 необходимы для вирусной адсорбции и проникновения в эпителиальные клетки. Белки VP3 и VP7 участвуют в транскрипции вирусной РНК и возможном исправлении поврежденной вирусной структуры.

Доказано, что комбинация VP6 и NSP4 является специфической детерминантой хозяина, т.е. определяет морфогенез ротавирусного ответа, а VP7 вызывает основной иммунный ответ со стороны макроорганизма (вируснейтрализация).

Мало данных накоплено относительно функции большинства неструктурных белков. Установлено, что они могут принимать участие в вирусной репликации, и таким образом увеличивать эффективность вирусной сборки. Неструктурный белок NSP3 взаимодействует с эукариотическим фактором инициирования e1F4G и специфическим белком RoXaN, связывается с мРНК и, таким образом, влияет на репликацию вируса.

NSP1, как было показано в ходе экспериментов, может «запрещать» выработку интерферон-регулирующего фактора 3, а NSP2 необходим для сборки вирусных частиц (рисунок 5).

Рис. 5. Структурные и неструктурные белки ротавируса NSP4 – первый вирусный энтеротоксин.

Множество сообщений, появившихся в последние годы о роли NSP4 – одного из неструктурных белков в развитии ротавирусной диареи, заставили по-иному взглянуть на патогенез данного заболевания.

Специфический для вируса NSP4 – энтеротоксин, как было определено, вызывает секреторную диарею подобно бактериальным токсинам. Было показано, что очищенный NSP4 – пептид при введении здоровым реципиентам вызывает клиническую картину диарейного синдром.

Существуют доказательства участия других белков в развитии энтеротоксигенной диареи, их возможное влияние на вирусную репликацию предполагает наличие модифицирующего эффекта на последней стадии развития диареи, когда наращивание клеточных вирусных белков может вызывать активацию врожденных механизмов защиты хозяина, которые поддерживают и потенциируют энтеротоксигенный эффект NSP4 на слизистую оболочку кишечника.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.