WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 59 | 60 || 62 | 63 |   ...   | 79 |

Вместе с тем следует иметь в виду, что введение клинико экономических стандартов не устраняет других факторов воспро изводства практик неформальной оплаты медицинской помощи, в частности, теневых платежей врачам за необоснованное назначе ние анализов и процедур в рамках этих стандартов. Размер таких прямых неформальных платежей может оказаться для пациентов значительно ниже, чем необходимая по новому законодательству официальная оплата соответствующих услуг в кассу медицинского учреждения при отсутствии показаний.

В сфере здравоохранения существует возможность разработки нормативов финансирования, привязанных к объемным (результи рующим) показателям, практически для всех видов деятельности учреждений. Например, работу больниц можно финансировать по нормативам за каждого пролеченного больного (за законченный случай лечения). Вместе с тем, учитывая, что нормативы финанси рования должны дифференцироваться по группам заболеваний (клинико статистическим группам или нозологическим группам) либо по отдельным видам заболеваний, то их разработка потребу ет достаточно много времени. Это задает ограничения на темпы преобразования учреждений здравоохранения.

Переход от финансирования учреждений здравоохранения на основе сметы к финансированию по результатам должен привести к сглаживанию различий для медицинской организации между различными бюджетными и внебюджетными источниками финан сирования. Поэтому использование доли внебюджетных доходов учреждения в качестве критерия его преобразования в новую форму утрачивает свой первоначальный смысл. Вместе с тем мож но предположить, что в первые годы после изменения механизма финансирования организации здравоохранения общий объем ее государственного финансирования существенно не увеличится вследствие инерционности медицинских технологий, используе мых медицинскими организациями. Соответственно роль внебюд жетных источников финансирования будет значительна: во первых, будет по прежнему высока доля внебюджетных доходов в бюджетах медицинских организаций; во вторых, с большой веро ятностью нормативы финансирования будут ниже цен, устанавли ваемых на соответствующие медицинские услуги при оказании их на платной основе. Именно поэтому использование показателя соотношения бюджетных и внебюджетных доходов учреждений в качестве критерия при принятии решений об их преобразовании в новые формы будет иметь определенный смысл. По крайней мере, этот показатель может использоваться для постановки вопроса о преобразовании учреждения в иную форму и проведения более детального анализа целесообразности такого преобразования.

В среднем по отрасли доля доходов от платных медицинских услуг составляет от 16 до 25%. По данным о деятельности феде ральных учреждений здравоохранения, наиболее высока доля до ходов от внебюджетной деятельности в бюджете учреждений де зинфекционного профиля (73%), а наименьшая доля – у образова тельных медицинских учреждений (17%) (более подробно – см.

табл. 27). Таким образом, и в сфере здравоохранения есть учреж дения, для которых указанный критерий вполне показателен. Це лесообразность использования критерия доли внебюджетных до ходов при реорганизации учреждений здравоохранения, несмотря на описанные выше дискуссионные моменты, обусловлена также тем, что данные о внебюджетных доходах медицинских учрежде ний – один из немногих показателей, доступных для количествен ного анализа.

Можно предложить следующий вариант использования крите рия доли внебюджетных доходов в бюджете учреждений при при нятии решений об их преобразовании в иные организационно правовые формы. Если доля внебюджетных средств в бюджете уч реждения составляет менее 20%, его целесообразно оставить в прежней организационно правовой форме, если колеблется в диапазоне от 20 до 80% – его необходимо преобразовывать в АУ, если превышает 80% – в ГМАНО.

Таблица Доля внебюджетных доходов федеральных учреждений, находящихся в ведении Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в 2003 г.

Число Средняя доля внебюджетного фи Типы учреждений учрежде нансирования в общем объеме ний* финансирования, % Учреждение дезинфекционного 40 72,профиля Учреждения, занимающиеся экс пертизой, сертификацией, стан 7 70,дартизацией Научная организация 68 24,ЛПУ 110 20,в том числе:

Медицинский центр 24 25,Санаторно курортное учрежде 68 16,ние** Центр реабилитации 18 16,Учреждение, обеспечивающее деятельность Минсоцздрава, 8 20,служб и агентств Образовательное учреждение 121 17,*Число учреждений, по которым представлены данные о внебюджетных доходах.

**При этом в специализированных детских санаториях доля внебюджетных средств составляет 23%, а в туберкулезных санаториях для взрослых – 1%.

Источник: Расчеты на основе данных Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохра нения и социального развития.

Если принять во внимание описанные критерии принятия реше ния о реорганизации, представляется необходимым сохранить часть медицинских учреждений в прежней организационно правовой форме и по прежнему финансировать их содержание по смете. Можно выделить следующие два условия сохранения учре ждения в прежней форме:

- основная деятельность медицинского учреждения не может быть адекватно измерена объемными (результирующими) по казателями;

- важнее обеспечить возможность оказывать необходимую ме дицинскую помощь, чем оптимизировать загрузку мощностей.

Описанным условиям удовлетворяют центры санэпиднадзора, инфекционные и психиатрические больницы, туберкулезные и нар кологические диспансеры, центры СПИД.

Остальные учреждения, оказывающие медицинские услуги, представляется необходимым преобразовать в АУ или ГМАНО. Для преобразования медицинского учреждения в эти новые организа ционные формы необходимо соблюдение следующих условий:

- учреждение не находится в монопольном положении;

- необходима оптимизация мощностей учреждений данного про филя;

- имеется управленческий потенциал для самостоятельного хо зяйствования.

Преобразование медицинских учреждений в АУ или ГМАНО мо жет осуществляться либо в обязательном (т.е. по инициативе уч редителя), либо в добровольном (т.е. по инициативе коллектива) порядке. Этому соответствуют два сценария проведения такого преобразования: эволюционный и радикальный.

В случае реализации эволюционного сценария, т.е. при добро вольном порядке преобразования медицинских учреждений в иные организационно правовые формы, можно ожидать, что большинство учреждений менять свой правовой статус сразу не захочет. Это связано прежде всего с консервативностью этих ин ститутов, с традиционной ориентацией на стабильное сметное фи нансирование и с таким же традиционным для России недоверием к реформам. Лишь немногие учреждения, которые имеют значи тельные объемы доходов от платных медицинских услуг и соответ ственно которых не устраивают казначейское исполнение бюдже та, зачисление внебюджетных доходов в доходы бюджета, захотят изменить свою организационно правовую форму. Можно предпо ложить, что наиболее преуспевающие из них будут преобразованы в ГМАНО, поскольку именно данная форма дает наибольшую сво боду хозяйствующему субъекту.

В случае реализации радикального сценария, т.е. при обяза тельном порядке преобразования в АУ или ГМАНО, при условии использования предложенных выше критериев преобразования, около 56% государственных учреждений здравоохранения сохра нят свою прежнюю организационно правовую форму, 33% учреж дений будут преобразованы в АУ, а 11% – в ГМАНО.

В ГМАНО могут быть преобразованы большинство учреждений дезинфекционного профиля, учреждений, занимающихся экспер тизой, сертификацией, стандартизацией, около 20% учреждений, обеспечивающих деятельность Минсоцздрава, служб и агентств.

Около 40% лечебно профилактических и научных учреждений мо гут быть преобразованы в АУ, остальные же останутся по прежнему государственными учреждениями. Государственными учреждениями останется также основная часть образовательных учреждений и учреждений, обеспечивающих деятельность Мин соцздрава, служб и агентств (табл. 28).

Таблица Распределение организаций здравоохранения, находящихся в федеральной собственности, по организационно правовым формам (радикальный сценарий преобразования), % Доля учреж Доля Доля Тип организации дений ГАУ ГАНО Учреждения дезинфекционного профиля 19 19 Учреждения, занимающиеся экспертизой, серти фикацией, стандартизацией 29 0 Научная организация 56 38 ЛПУ 58 41 В том числе:

Медицинские центры 63 37 Санаторно курортные учреждения 60 38 Центры реабилитации 56 44 Учреждения, обеспечивающие деятельность Мин соцздрава, служб и агентств 80 0 Образовательные учреждения 67 28 В среднем 56 33 Источник: Расчеты на основе данных Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохра нения и социального развития.

Однако необходимо учитывать, что при реализации радикально го варианта реструктуризации, т.е. при преобразовании учрежде ний в АУ и ГМАНО в принудительном порядке, административные рычаги могут оказаться недейственными. Так, согласно исследо ванию Независимого института социальной политики191, руководи тели здравоохранения признают, что реструктуризация сталкива ется с политическими и социальными барьерами, которые трудно преодолеть административными методами.

Возможен также компромиссный вариант преобразования го сударственных (муниципальных) учреждений. Сначала учреждения в обязательном порядке разделяются на те, которые останутся в прежней организационно правовой форме, те, которые будут пре образованы в АУ в обязательном порядке, и те, которые могут быть преобразованы в эту организационно правовую форму. А через несколько лет часть учреждений, преобразованных в АУ, получит возможность преобразоваться в ГМАНО в добровольном порядке.

В данном случае в добровольном порядке в АУ могут быть пре образованы: городские больницы, расположенные в городах, где имеются две и более однотипные больницы; специализированные больницы, расположенные в регионах, где имеются другие боль ницы, оказывающие аналогичный вид помощи; клиники НИИ, если в зоне их деятельности имеются другие больницы, оказывающие аналогичный вид помощи; диагностические центры при наличии в зоне их деятельности других организаций, оказывающих анало гичные виды диагностических услуг; городские поликлиники при наличии в городе двух и более поликлиник.

В обязательном порядке в АУ, по всей видимости, следует пре образовывать: центральные районные больницы; родильные дома;

дома сестринского ухода; учреждения, оказывающие стоматоло гическую помощь для детей. Учреждения, оказывающие стомато логическую помощь для взрослых, необходимо либо в обязатель ном порядке преобразовывать в АУ или непосредственно в ГМАНО, либо приватизировать.

Согласно Порядку организации работы по оптимизации бюд жетной сети, определенному Правительственной комиссией по проведению административной реформы, подлежат приватизации Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы // Богатова Т.В., Потап чик Е.Г., Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шилова Л.С., Шишкин С.В. (отв. ред.).

WP1/2002/07 Независимый институт социальной политики. М.: ООО «Пробел 2000», 2002.

федеральные государственные учреждения, не соответствующие условиям сохранения их в федеральной собственности или усло виям передачи на другой уровень публичной собственности. В до полнение к предложенным условиям, определение которых дано по принципу отрицания (несоответствие условиям сохранения в публичной собственности), можно предложить следующие крите рии преобразования государственных (муниципальных) учрежде ний здравоохранения в коммерческие организации, т.е. их прива тизации.

Государственные (муниципальные) учреждения здравоохране ния предлагается приватизировать в случае, если их деятельность:

- неспецифична (нет правовых и иных ограничений на данную деятельность, т.е. ее могут осуществлять организации любой организационно правой формы);

- практически не финансируется из бюджета.

5.1.4. Выводы Одной из причин разрыва между государственными гарантиями медицинской помощи и их финансовым обеспечением является неэффективное распределение ресурсов в системе лечебно профилактических учреждений, что требует ее радикальной рест руктуризации. Реструктуризация должна проводиться в двух ос новных направлениях: путем оптимизации бюджетной сети и путем внедрения новых организационно правовых форм для учреждений здравоохранения.

Оптимизация бюджетной сети предполагает в первую очередь передачу на региональный и местный уровни части федеральных учреждений здравоохранения, за исключением учреждений, ока зывающих высокоспециализированную медицинскую помощь для потребителей из всех регионов страны.

Во вторых, необходима реорганизация сети ведомственных уч реждений здравоохранения, так как в настоящее время помимо Фе дерального агентства по здравоохранению учреждения здраво охранения подведомственны еще 23 федеральным органам власти.

Возможны несколько вариантов реструктуризации непрофильных для главных распорядителей учреждений здравоохранения.

Первый вариант: передача всех непрофильных учреждений здравоохранения (за исключением ряда учреждений Министерст ва обороны и правоохранительных ведомств) в ведение Федераль ного агентства по здравоохранению. Достоинством этого варианта является соответствие принципам административной реформы:

все государственные учреждения здравоохранения будут принад лежать ведомству, успешность деятельности которого оценивает ся при помощи индикаторов состояния здоровья населения.

Второй вариант: преобразование каждого непрофильного уч реждения здравоохранения в ГМАНО с сохранением ведомствен ной подчиненности. Достоинством этого варианта является воз можность конкуренции между сетями организаций здравоохране ния, принадлежащими разным ведомствам. Косвенным результа том наличия таких «дублирующих» сетей станет упрощение приме нения такой технологии ориентированного на результат государ ственного управления (performance based governance), как сопос тавительный анализ (benchmarking).

Pages:     | 1 |   ...   | 59 | 60 || 62 | 63 |   ...   | 79 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.