WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 58 | 59 || 61 | 62 |   ...   | 79 |

Соответственно передавать учреждения из федеральной собст венности в собственность субъектов РФ и муниципальных образо ваний предлагается в случае, если оказываемые ими услуги необ ходимы для обеспечения исполнения установленных федеральны ми законами полномочий органов государственной власти субъек тов Российской Федерации и органов местного самоуправления и должны предоставляться безвозмездно или по регулируемым це нам, но не могут быть приобретены у негосударственных органи заций за счет средств региональных и местных бюджетов.

Представляется, что перечисленные критерии недостаточны для обоснованного принятия решений о передаче федеральных учреждений на региональный или местный уровень. В частности, в сфере здравоохранения целесообразно использовать критерий «охвата населения», определяя целесообразность передачи в за висимости от того, обслуживает ли учреждение население всей Российской Федерации, субъекта Российской Федерации или от дельного муниципального образования.

Как отмечалось в разделе, посвященном анализу современной ситуации в сфере здравоохранения, в этой области действует 37% общего числа федеральных учреждений, находящихся в ведении непрофильных главных распорядителей бюджетных средств. Мож но предложить несколько вариантов реструктуризации непро фильных для главных распорядителей учреждений здравоохране ния.

1. Передача всех непрофильных учреждений здравоохранения (за исключением учреждений Министерства обороны и правоохра нительных ведомств) в ведение Федерального агентства по здра воохранению и социальному развитию.

Достоинством этого варианта является соответствие принци пам административной реформы: все государственные учрежде ния здравоохранения будут принадлежать ведомству, успешность деятельности которого оценивается при помощи индикаторов со стояния здоровья населения.

2. Преобразование каждого непрофильного учреждения здра воохранения в новую организационно правовую форму – ГМАНО с сохранением ведомственной подчиненности.

Достоинством этого варианта является возможность конкурен ции между сетями организаций здравоохранения, принадлежащи ми разным ведомствам. Косвенным результатом наличия таких «дублирующих» сетей станет упрощение применения такой техно логии ориентированного на результат государственного управле ния (performance based governance), как сопоставительный анализ (benchmarking).

3. Постановлением Правительства РФ по согласованию с глав ными распорядителями бюджетных средств, в чьем ведении нахо дятся непрофильные учреждения здравоохранения, утверждается список учреждений, подлежащих обязательной передаче в веде ние Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Остальные непрофильные медицинские учреждения по решению главного распорядителя бюджетных средств могут быть сохранены в его ведении при условии преобразования в ГМАНО либо переданы в ведение Федерального агентства по здравоохра нению и социальному развитию. Данный вариант является проме жуточным.

Отдельной проблемой организации бюджетной сети на феде ральном уровне является проблема наличия главных распорядите лей средств федерального бюджета, не являющихся органами власти. Например, Российской академии медицинских наук подчи нено 41 специализированное медицинское учреждение. Представ ляется целесообразным передать эти учреждения в качестве бюд жетополучателей в ведение Федерального агентства по здраво охранению и социальному развитию.

По оценкам Консорциума в составе ЗАО «ЮНИКОН/МС консуль тационная группа» и Центра экономико социальных исследова ний189, ликвидация ведомственного здравоохранения даст возмож ность реализации принципов социальной справедливости, исклю чит удвоение подушевого норматива финансирования медицин ской помощи для отдельных категорий граждан, уменьшит соци альную нагрузку на бюджеты ведомств, облегчит финансовое вы равнивание возможностей территорий – в целом обеспечит более экономное и рациональное использование ресурсов. Ликвидация дублирования государственного и ведомственного здравоохране ния, по оценкам этих исследователей, позволит рационализиро вать использование 25,6% средств федерального бюджета, на правляемых на здравоохранение.

На субнациональном уровне важнейшим направлением оптими зации бюджетной сети является перераспределение мощностей и ресурсов между стационарным и амбулаторными секторами, включающее в себя в частности:

- перемещение части объемов медицинской помощи со стацио нарного на амбулаторный этап;

- освобождение от излишних больниц при использовании части высвобождаемых мощностей для оказания медико социальной помощи;

- устранение нерационального потребления медицинских услуг путем регулирования порядка получения населением меди цинской помощи и оптимизации потоков пациентов и сети ста ционаров;

- приоритетное развитие первичной медико санитарной помо щи по принципу общих врачебных практик;

- постепенное сокращение общего числа врачей и изменение структуры врачебного корпуса в пользу врачей первичного звена;

- сокращение числа неоправданных госпитализаций;

Итоговый отчет по проведению обзора бюджетных расходов на здравоохранение от консорциума в составе ЗАО «ЮНИКОН/МС консультационная группа» и Центра экономико социальных исследований. М., 2001.

- уменьшение сроков лечения больных в стационарах;

- развитие стационаров дневного пребывания.

Возможные эффекты и риски реализации этих мер на регио нальном уровне уже выступали предметом экспертного анализа.

Так, в упоминавшемся выше исследовании Консорциума ЮНИКОН и ЦЭСИ отмечается, что реализация мер по ликвидации диспро порций в региональных системах здравоохранения и перераспре делению объемов оказания медицинской помощи с дорогостоя щей и ресурсоемкой стационарной на стационарозамещающую, а также исключение непрофильной госпитализации может снизить потребность в использовании госпитальных баз в 3–4 раза и со кратить общие затраты на тот же объем лечебной деятельности в 1,5–2 раза.

Проведенные Консорциумом расчеты показывают, что стои мость медицинских услуг, предоставляемых населению в стацио нарах, может в 40 раз превышать стоимость услуг, предоставляе мых в амбулаторно поликлинических учреждениях. Стоимость до рогостоящих медицинских услуг, оказываемых в стационарах, со ставляет от 40 до 90% всех расходов на здравоохранение, где доля объемов дорогостоящих видов услуг достигает 14%. Отмечаются значительные региональные различия в стоимости оказания меди цинских услуг в стационарах и амбулаторно поликлинических уч реждениях, расположенных вне административного центра.

В целях расчета эффективности частичного отказа от оказания дорогостоящих медицинских услуг в пользу стационарозамещаю щих технологий исследователи условно сократили объемы меди цинских услуг, оказанных в стационаре, до 50% пролеченных боль ных. Основываясь на полученных расчетах, исследователи отме чают, что такая переориентация обеспечивает экономическую эф фективность порядка 40% общей стоимости медицинских услуг, оказываемых в стационарах и амбулаторно поликлинических уч реждениях. Данные свидетельствуют о значительных различиях между удельными стоимостями медицинских услуг в расчете на одного пролеченного больного в регионах. По результатам иссле дования сделан вывод, что реструктуризация медицинской сети на региональном уровне и внедрение многоуровневой системы ока зания медицинской помощи на основе разработанных стандартов позволят сократить потребности на финансирование базового объема медицинской помощи на 25–35% с переориентацией этих средств на другие направления в области здравоохранения (на пример, на модернизацию материально технической базы).

Другой экспертный центр – Независимый институт социальной политики – провел детальный анализ возможностей реструктури зации сети медицинских учреждений для выполнения территори альных программ государственных гарантий медицинской помощи на примере двух пилотных регионов190. Первый регион (регион А) – реципиент с относительно невысоким уровнем среднедушевых расходов и среднероссийским показателем уровня городского на селения. При выполнении программы реструктуризации предпола гается сокращение объемов стационарной помощи на 14% и объ емов скорой помощи на 2%. Планируется увеличение объемов внебольничной помощи в дневных стационарах на 22%. Проведе ние реструктуризации позволило бы получить экономию средств в размере 11% фактически выполненных объемов медицинской по мощи. Второй регион (регион В) – донор с относительно высоким уровнем среднедушевых расходов и высоким удельным весом го родского населения. Программа реструктуризации предусматри вает сокращение объемов стационарной помощи на 16%, скорой помощи – на 14%, увеличение количества посещений поликлиник на 22%, дневных стационаров – на 2%. Проведение реструктури зации позволит получить условную экономию в размере 4% факти чески выполненных объемов медицинской помощи. Такая неболь шая экономия объясняется необходимостью большего увеличения объемов амбулаторно поликлинической помощи, чем требовалось лишь для компенсации снижения стационарной помощи.

В каждом из регионов были выбраны по 2 муниципальных обра зования, для которых изучались последствия реструктуризации сети. Расчеты необходимых для выполнения муниципального зака за мощностей стационарных учреждений свидетельствуют, что во всех рассматриваемых муниципалитетах имеется излишняя коеч Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы // Богатова Т.В., Потап чик Е.Г., Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шилова Л.С., Шишкин С.В. (отв.

ред.).WP1/2002/07 Независимый институт социальной политики. М.: ООО «Пробел 2000», 2002.

ная мощность, которая в среднем может быть сокращена на 50% (в первую очередь за счет сокращения хирургических отделений, не оснащенных современным оборудованием). При этом часть боль ниц в сельской местности может быть преобразована в учрежде ния социального обслуживания и социальной защиты.

По результатам исследования финансовых последствий рест руктуризации установлено, что переориентация медицинской по мощи со стационарного лечения на амбулаторно поликлиническое позволит получить условную экономию средств в муниципалитетах в размере от 8 и 18% в муниципалитетах региона В и на 36% и 59% в муниципалитетах региона А. Эти оценки сопоставимы с оценками экономии средств в результате реструктуризации, приводимыми в упоминавшейся выше работе Консорциума ЮНИКОН и ЦЭСИ.

Исследование Независимого института социальной политики интересно также тем, что в нем рассматривались основные риски проведения реструктуризации. В частности, анализировалось влияние реструктуризации и сокращения избыточного числа коек на транспортную доступность медицинской помощи для сельских жителей. Для снижения этого риска предлагалось компенсировать сокращение сельских больниц укреплением центральных район ных больниц санитарным транспортом.

При проведении реструктуризации необходимо также учиты вать риск возникновения нестабильности на рынке труда, особен но на региональном и муниципальном. Реструктуризация сети бюджетных учреждений потребует сокращения части медицинских ставок в рамках снижения объемов избыточной стационарной по мощи и усиления роли амбулаторно поликлинического звена и дневных стационаров. В некоторых регионах, особенно сельских, возможно полное закрытие некоторых медицинских учреждений, что вызовет необходимость трудоустройства уволенных медицин ских работников. В то же время реформа бюджетной сети может способствовать росту размера средней заработной платы вслед ствие увеличения размера фонда оплаты труда и его распределе ния на меньшее число ставок.

Как показал проведенный Независимым институтом социаль ной политики анализ последствий реструктуризации медицинской сети в различных муниципалитетах, проблемы, связанные с со кращением части медицинских ставок, смягчаются достаточно вы соким уровнем совместительства в стационарах, находящимся на уровне 1,1–1,5. Вследствие этого планируемое сокращение коеч ного фонда на 50% по изучаемым муниципалитетам не потребует фактического сокращения медицинских работников, но тогла из за снижения коэффициента совместительства заработная плата со кратится на 10–20%.

5.1.3. Преобразование части учреждений здравоохранения в иные организационно правовые формы В предыдущих разделах были предложены общие критерии преобразования бюджетных учреждений в организации новых ор ганизационно правовых форм. Задачей данного раздела является конкретизация этих общих критериев применительно к учреждени ям здравоохранения.

При преобразовании учреждений здравоохранения в АУ или ГМАНО прежде всего необходимо исключить нарушение прав гра ждан на получение бесплатной медицинской помощи. Наиболее вероятна угроза нарушения прав граждан в случае, если преобра зованное учреждение было монополистом на локальном рынке.

Если, например, в городе существует только одно медицинское учреждение, преобразование его в ГМАНО может привести к тому, что оно откажется выполнять в необходимых объемах и на прием лемых условиях госзаказ на оказание бесплатных медицинских ус луг жителям города. В результате большинство жителей будет вы нуждено лечиться за плату.

Расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения вследствие их преобразования сопряжено с рис ком снижения качества и объемов предоставляемой населению бесплатной медицинской помощи вследствие стремления меди цинских работников развивать сектор платных услуг. Этот риск особенно высок в случае сохранения более низкого уровня оплаты услуг из бюджета по сравнению с расценками, сложившимися на рынке. Это связано с тем, что в АУ или ГМАНО официальная оплата медицинских услуг лучшего качества или услуг, предоставляемых в ускоренные сроки, будет поступать в бюджеты этих организаций и частично пойдет на заработную плату работников. Это может сти мулировать их к целенаправленному сокращению объемов и каче ства предоставляемой ими бесплатной медицинской помощи, а также вынуждать пациентов получать медицинские услуги за плату.

Такой риск может быть уменьшен в результате разработки сис темы клинико экономических стандартов оказания бесплатной медицинской помощи при различных заболеваниях (состояниях).

Pages:     | 1 |   ...   | 58 | 59 || 61 | 62 |   ...   | 79 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.