WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 51 | 52 || 54 | 55 |   ...   | 79 |

Роуд и Раштон считают, что сторонники системы долевых пла тежей не предоставили убедительных доказательств ее справед ливости. Справедливость растет в случае, когда потребители об щественных услуг вносят больший вклад в покрытие издержек на такие услуги152. Когда уровни потребления общественных услуг лю дей, находящихся в одинаковых экономических обстоятельствах, различаются, справедливость системы увеличивается в случае, если размер их взносов зависит от стоимости таких услуг. Спра ведливость системы возрастает еще больше, если лица, подвер женные большим рискам для здоровья, что влечет более высокие расходы на медицинские услуги, в большей степени покрывают издержки по оказанию услуг, оказываемых системой здравоохра нения153.

Сильным аргументом против этого тезиса является следующий:

если услуга имеет однозначно медицинское назначение, эффек тивна, рассматривается обществом как необходимая и не может оказываться никаким другим, менее затратным, путем, то зачем вводить сборы с пользователей В этом смысле один из обычных аргументов против сборов с пользователей – а именно, что они, по сути, являются налогом на людей со слабым здоровьем – выглядит достаточно обоснованным. Такие платежи являются, вероятно, вы сокоэффективным средством для увеличения доходов, однако, как можно расценивать болезнь и использование эффективных меди цинских услуг в качестве индикатора налогового потенциала или способности платить больше154 Похоже, что убедительного ответа на эти вопросы не существует. Роуд и Раштон приходят к заключе нию, что «сторонники [системы долевых платежей] не выдвинули Aba S., Goodman W.D., Mintz J.M. Funding Public Provision of Private Health //. The Health Papers, C.D. Howe Institute. Commentary, №163. May 2002.

Там же.

Robert G. Evans – Options, Consequences, and Objections for Financing Health Care in Canada, 2002.

никаких моральных аргументов, необходимых для того, чтобы убе дить широкие круги общественности»155.

Сокращение перечня услуг Акт о здравоохранении Канады требует, чтобы все услуги, необ ходимые по медицинским показателям, полностью покрывались за счет Medicare, без каких либо прямых платежей со стороны паци ента. В войне за ограничение издержек этот критерий права на по лучение услуг привел к сражению за определение разграничитель ной линии между государственным и частным секторами, и зави сит от интерпретации термина «все услуги, необходимые по меди цинским показателям». Власти провинций, финансирующие боль ницы и клиники – некоммерческие организации, предоставляющие медицинские услуги, – ограничивали перечень «страховых» услуг в целях ограничения расходов. «Вычеркнутые» услуги доступны в частной, коммерческой сфере и должны оплачиваться частным же образом или через систему частного страхования.

Вопрос о том, как решить, что именно является «необходимым с медицинской точки зрения», остается открытым. В провинциях, где список «услуг, необходимых с медицинской точки зрения», изме няется, критики характеризуют этот процесс как несправедливую передачу услуг через границу, разделяющую государственный и частный сектора. Критики сетуют на то, что подобное сокращение перечня услуг не соответствует духу Акта о здравоохранении, на правленного на создание всеохватывающей системы здравоохра нения. За последние годы провинции сократили перечень, вычер кивая различные медицинские услуги, не считающиеся абсолютно необходимыми; соответственно, такие услуги перестали оказы ваться бесплатно и не финансируются более за счет бюджетных средств. Примерами тому являются, например, в провинции Онта рио: сведение татуировок, восстановление детородных функций, нарушенных предыдущими операциями по стерилизации, обреза ние, отпуск виагры, аудиологические услуги (диагностика и про филактика нарушений слуха). В Британской Колумбии более не покрываются за счет бюджетных средств услуги физиотерапевтов, хиропрактика, массажная терапия, натуропатия (альтернативная Rode M., Rushton M. Options for Raising Revenue for Health Care, 2002.

медицина, основанная на правильном образе жизни и сбалансиро ванной индивидуально подобранной системе питания) и нехирур гическое лечение заболеваний стоп. В Онтарио проверка зрения бесплатно проводится лишь каждый второй год, а не ежегодно.

При нормальном течении беременности ультразвуковые исследо вания проводятся бесплатно не более 2 раз.

Пределы бюджетного финансирования автономных некоммер ческих учреждений будут зависеть от перечня закрепленных за та кими организациями услуг, расходы на которые государство со гласится возмещать. Возникает интересный вопрос о государст венной политике, касающейся изменений в перечне услуг, необхо димых, с медицинской точки зрения, в свете развития медицин ских технологий. Интересным является также вопрос о процессе принятия решений по внесению изменений в перечень услуг, ока зание которых финансируется за счет государства. В некоторых случаях критические замечания касались того, что власти в этих вопросах консультируются лишь с врачами. По утверждениям кри тиков, это приводило к принятию решений о вычеркивании из спи ска услуг процедур, проводимых специалистами в области меди цины, но не являющихся врачами. Следует уделять внимание соз данию прозрачных механизмов по составлению перечней услуг, расходы на оказание которых возмещаются из бюджетных средств.

Субподряд В настоящее время во многих странах вошла в моду поддержка приватизации государственных услуг, особенно на муниципальном уровне, преимущественно за счет передачи таких услуг в субпод ряд (out sourcing). Эта поддержка обосновывается утверждениями о преимуществах аутсорсинга как метода, обладающего большой эффективностью: субподряд через тендеры улучшает конкурент ную среду и ведет к снижению издержек на единицу продукции не коммерческих организаций. В отношении субподрядчиков приме няются позитивные стимулы в случае их эффективной работы, в противном случае применяются определенные санкции. Субпод ряд, как это утверждалось, создает большую гибкость в отношении управления и распределения кадров, позволяет добиваться боль шей продуктивности и эффективности, в особенности, если труд работников оплачивается по результатам; он создает большие возможности по найму специалистов в случае необходимости и способствует сокращению оборота. Субподряд не сводится ис ключительно к работе с частным сектором, он может использо ваться и в отношении предприятий и государственных учрежде ний, которые могут заключать договоры подряда друг с другом, а также с некоммерческими и добровольными организациями.

Например, в Британии местные власти теперь обязаны прово дить тендеры по предоставлению муниципальных услуг. В Новой Зеландии недавно принятые законы имели значительное влияние на методы предоставления услуг, хотя и не требуют, как в Брита нии, обязательного проведения тендеров на конкурентной основе.

В провинции Онтарио (Канада) перечень услуг, подлежащих суб подряду, был расширен в результате введения в действие Акта о подотчетности (ответственности) государственного сектора в мае 2001 г. Акт требует, чтобы государственные организации (включая больницы и социальные службы) учитывали возможность подряда частных фирм в целях снижения затрат. В Британской Колумбии в настоящий момент идет спор между профсоюзами персонала больниц и некоммерческими администрациями больниц в отноше нии планов по субподряду таких услуг, как уборка, прачечные услу ги и охрана.

Субсидии частному страхованию за счет налоговых льгот Частные страховые компании будут упорно лоббировать введе ние льготного налогового режима в отношении частных страховых премий. Налоговые льготы менее прозрачны, чем прямые субси дии, но имеют, в конечном итоге, такое же влияние на бюджет. В Канаде премии, уплачиваемые работодателями, не облагаются налогом. Напротив, наниматели, уплачивающие страховые премии в рамках планов по частному страхованию своих работников, вычи тают эти расходы из налогооблагаемых корпоративных доходов как производственные издержки. В результате уменьшаются нало говые корпоративные платежи, т.е. оплата все равно косвенно происходит из общественного кошелька. Если бы эти суммы вы плачивались работникам в виде части заработной платы, они бы, без сомнения, считались облагаемым доходом. (Оплачиваемые нанимателями «премии» в системе Medicare в провинциях Альбер та и Британская Колумбия полностью облагаются налогом с работ ника).

«Фискальный эффект премий по частным страховкам, оплачи ваемым нанимателями, тот же, как если бы люди с частными стра ховками оплачивали их из своих доходов после вычета налогов, как любые другие товары, приобретаемые на частном рынке, а затем получали возмещение части уплаченной цены от федеральных или региональных властей. Такое возмещение, разумеется, должно финансироваться из других налоговых источников, но в таком слу чае суммы возмещения и его получатели регистрируются в бюд жетной документации. В свою очередь, расходы бюджета, направ ленные на субсидии за счет налоговых льгот, которые освобожда ют кого либо от налогообложения, должны также компенсировать ся за счет каких то иных налоговых источников. Однако этот про цесс непрозрачен, соответствующие суммы не отражаются в от крытой отчетности, а получатели никак не идентифицируются»156.

Стоимость таких субсидий в Канаде, предоставляемых как фе деральным правительством, так и властями провинций, в 1994 г.

составила около 2,28 млрд долл., или 3,1% общих расходов на го сударственную систему здравоохранения (они измерялись тогда суммой 73,1 млрд. долл. (CIHI, 2001, p. 77)) и около 30% общих за трат на здравоохранение со стороны частных страховщиков. В США эта пропорция приблизительно такая же, чуть больше одной трети платежей по частным страховкам на деле возмещаются че рез государственные субсидии. По оценкам, общая стоимость субсидий составила 124,8 млрд долл. в 1998 г., что соответствует приблизительно 10,9% общих расходов на здравоохранение, кото рые в том году составили 1150 млрд долл.157.

Складывается ложное впечатление, что в США из бюджета фи нансируется гораздо меньшая часть расходов на здравоохране ние, чем в Канаде. Статистические данные ОЭСР показывают, что государственное финансирование в 2001 г. было равно в Канаде Robert G. Evans. Options, Consequences, and Objections for Financing Health Care in Canada.

Sheils J., Hogan P. Cost of tax exempt health benefits in 1998. Health Aff (Millwood).

1999.

70,8% и в США – 44,4%. Эти данные совершенно неточны, по скольку не учитывают эффекта налоговых расходов. В противопо ложность интуитивному пониманию и убеждениям общественности часть расходов на здравоохранение, которые, как считается, фи нансируются за счет частного страхования, на деле финансируется из бюджета. Частное страхование играет очень важную роль в фи нансировании здравоохранения в США (более 34% общих расхо дов на здравоохранение в США было профинансировано за счет частного страхования в 2000 г.). Расходы по частному страхованию подлежат вычету из налогооблагаемой базы. Учет государственных субсидий, производимых за счет налоговых вычетов, уменьшает долю финансирования за счет частного страхования с 34% до ме нее 25%. Размер этих субсидий с поправкой на некоторые особен ности бухгалтерского учета увеличивают долю государственного финансирования расходов на здравоохранение в США до почти 60% их общей суммы (вместо цифры в 44,4%, которую называет ОЭСР158).

Государственное субсидирование частного страхования через налоговые вычеты имеет 4 главных последствия. Во первых, оно расширяет рынок и сферу применения частного страхования путем его искусственного удешевления и оплаты его «доналоговыми» долларами в отличие от оплаты медицинских расходов из средств, остающихся после уплаты налогов. Во вторых, оно увеличивает общую сумму расходов на здравоохранение, поскольку здесь при сутствуют необходимые административно хозяйственные частные накладные расходы. В третьих, как указывает Эванс159, поскольку субсидирование за счет льготных налоговых режимов применяется лишь в отношении страховых премий, выплачиваемых работодате лями, оно «вносит свой вклад в практически полное доминирова ние рынка частного страхования в сфере групповых трудовых до говоров. Путем заключения контрактов с группами работников, по условиям которых индивидуальное участие не добровольно, а обя зательно, страховщики могут отбирать группы населения с относи тельно низкими рисками».

Robert G. Evans. Options, Consequences, and Objections for Financing Health Care in Canada, 2002.

Там же.

Четвертое, весьма значительное, но редко замечаемое послед ствие субсидирования за счет налоговых льгот – это его резко рег рессивный эффект, подчеркиваемый тем обстоятельством, что охват частным страхованием растет с увеличением доходов. Стои мость любой налоговой льготы для физического лица зависит от его предельного разряда налогообложения.

В Канаде одна из форм субсидирования за счет налоговых вы четов предоставляется в отношении наличной оплаты медицин ских услуг, в той мере, в которой они подпадают под возможность сокращения налоговых обязательств в отношении подоходного налога с физических лиц. Расходы в размере, на 3% превышаю щем налогооблагаемый доход, подлежат федеральному налогово му кредиту (не вычету), и этот кредит основывается на ставке са мого низкого налогового разряда (в 2001 г. – 16%). Напротив, страховые премии, уплачиваемые нанимателями, полностью осво бождаются от налогообложения, и стоимость налогового освобож дения поднимается по мере роста предельной ставки налогообло жения плательщика. Для лиц с доходами, находящимися в высшем налоговом разряде, стоимость субсидии, предоставляемой феде ральным правительством, составляет 29% общей суммы страхо вых платежей, а с учетом выплат на уровне провинции (за исклю чением Квебека) доходит до 50%.

Государственное медицинское страхование, предоставляемое группам населения с низкими доходами Одним из вариантов защиты групп населения с низкими дохо дами от приватизации, сокращения перечня обязательных услуг или перехода к решениям, основанным на рыночных отношениях, является распространение государственного медицинского стра хования на людей с низкими доходами. Mathematica Policy Re search Inc. в девяностые годы в течение 5 лет проводила оценки пилотных проектов по предоставлению медицинского страхования таким группам населения в 5 штатах США. Хотя все проекты были различны, их объединяло то, что участников переводили со схемы оказания медицинских услуг за плату на регулируемое медицин ское обслуживание, основанное на подушевом принципе160.

На основе оценки результатов были сделаны следующие выводы.

Pages:     | 1 |   ...   | 51 | 52 || 54 | 55 |   ...   | 79 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.