WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 50 | 51 || 53 | 54 |   ...   | 79 |

Стоимость лекарств представляет собой наиболее быстро расту щую долю расходов на здравоохранение в Канаде – в среднем, на 8,7% в год с 1997 г. Власти провинций выражают озабоченность тем, что постоянно растущие издержки на здравоохранение уменьшают их возможности по финансированию других регио нальных обязательств. Недавно полученные данные свидетельст вуют о том, что действительно расходы на здравоохранение ока зывают вытесняющий эффект на иные расходные обязательства, составляя более 40% общей суммы расходов в провинции Онтарио и более 35% в провинциях Ньюфаундленд, Новая Шотландия, Ма нитоба, Саскачеван и Британская Колумбия. Тем не менее здраво охранение составляет примерно ту же процентную долю валового внутреннего продукта (от 9 до 9,5%), что и 10 лет назад. Поэтому «вытесняющий» эффект возникает отчасти в результате решений властей по сокращению налогов и, следовательно, доходов, на правляемых на финансирование программ. Практически все док лады по поводу реформ обосновывают необходимость создания новых механизмов финансирования системы.

Robert G. Evans. Options, Consequences, and Objections for Financing Health Care in Canada, 2002.

Федеральные власти Канады производят финансирование че рез 3 механизма:

1. Ежегодные трансферты на здравоохранение. Текущее согла шение известно как «Трансферты на социальную сферу и здраво охранение в Канаде» и действует до 2006 г. Объем ежегодного фи нансирования составляет минимум 12,5 млрд долл. (19,1 млрд долл. в 2002–2003 гг.), хотя сумма трансферта служит постоянным предметом споров и переговоров между двумя уровнями власти.

Трансферт предназначается для покрытия издержек на здраво охранение, продолжение обучения после средней школы и соци альную помощь. Первоначально схема трансферта основывалась на номинальном расчете по трем сферам его распределения, од нако на практике деньги поступают в бюджеты провинций, которые имеют право тратить их по собственному усмотрению при условии соблюдения принципов Акта о здравоохранении Канады. В случае если провинция нарушает эти принципы, федеральные власти имеют право удержать свой финансовый вклад. Поскольку Акт весьма нечетко определяет такие положения, как «полнота» и «доступность», а вопросы их соблюдения могут быть предметом спора, ясная и подлежащая исполнению концепция национальных стандартов здравоохранения трактуется достаточно узко и приме няется к вопросам финансовых операций, а не существа конфигу рации услуг или их качества.

2. Перераспределение части налоговых поступлений в пользу региональных бюджетов посредством снижения федеральной ставки подоходного налога и налога на прибыль корпораций.

3. Выравнивающая программа, через которую ресурсы переда ются от богатых провинций более бедным для обеспечения в ра зумных пределах одинакового уровня услуг на всей территории страны. По данным Канадского института информации по здраво охранению, общая сумма расходов на здравоохранение в Канаде росла в среднем на 11,2% в год в период с 1975 по 1991 г. Во вре мя пика усилий по сокращению расходов среднегодовой темп рос та расходов упал до 2,4% в период с 1991 по 1996 г., однако, учи тывая инфляцию, расходы государственного сектора в это время фактически сокращались. После 1996 г. рост расходов восстано вился и даже ускорился: в 1997 г. он составил 4,9%, в 1998 г. – 6,6% и в 1999 г. – 7,2% По расчетам, в 2000 и 2001 гг. рост соста вит 7,1 и 6,9% соответственно.

На практике, единственный случай, когда федеральный центр остановил финансирование здравоохранения на уровне провин ций, стал следствием решения региональных властей разрешить врачам взимать плату непосредственно с пациентов. Это нарушало положение Акта о здравоохранении, требующего, чтобы врачебная (и больничная) помощь пациенту по медицинским показателям оказывалась бесплатно по месту оказания услуги.

Новые подходы в области финансирования медицинских услуг Медицинские сберегательные счета «Медицинские сберегательные счета (МСС) предоставляют фи зическим лицам или домохозяйствам определенную сумму на оп ределенный период либо в форме правительственного гранта, ли бо в виде какого либо льготного налогового режима (например, налоговое освобождение в отношении персональных взносов). С этого счета пациенты должны будут оплачивать свое лечение. Те лица, на счетах которых на конец периода образуются положи тельные остатки, должны иметь право снять всю или часть суммы превышения для использования по собственному усмотрению ли бо оставлять такие суммы на счете для использования на врачеб ные услуги в следующих периодах. Лица, допустившие перерасход средств на счетах, должны самостоятельно оплатить возникшую от рицательную разницу или ее часть до некоего «катастрофического» предела, свыше которого расходы покрываются правительством, или, в качестве альтернативы, физические лица могут по собствен ному желанию или по требованию приобретать частные медицин ские страховки на случай таких «катастрофических» расходов. (Как базовая льгота, так и порог «катастрофы» могут корректироваться в зависимости от доходов частных лиц)»146.

Система МСС подвергается критике, поскольку, как правило, серьезные болезни являются в то же время хроническими147. Соот ветственно, высокие расходы в одном периоде соотносятся с вы Там же.

Там же.

сокими расходами в следующих периодах. Вывод состоит в том, что вряд ли частное добровольное страхование будет эффективно в отношении снижения издержек. Такое страхование будет легко доступно для здоровых групп населения с низким уровнем рисков, но не для той группы населения, которая использует большую часть ресурсов системы здравоохранения и генерирует большин ство ее издержек. Существует множество возможностей для на стройки такой системы. Однако в целом она сводится: 1) к увели чению общего уровня сборов с пользователей и 2) к открытию но вых возможностей на рынке частных медицинских услуг путем пе ремещения центра тяжести оплаты таких услуг от государства к «потребителям».

Налоговые освобождения в отношении индивидуальных взно сов на такие «сберегательные» счета также превратили бы госу дарственные взносы из прямых, прозрачных платежей в косвенные субсидии, финансируемые за счет налоговых поступлений. Встает также и вопрос о платежах пользователей, поскольку физические лица должны оплачивать расходы сверх сумм на своих счетах, кроме того, существует и такой аспект проблемы, как получение пользователями части неизрасходованных сумм в виде дохода.

Кредит за неизрасходованные средства является сбором с поль зователя в той же мере, что и дебет по израсходованным средст вам, хотя бухгалтерская отчетность и выглядит иначе. В любом случае, использование услуг влияет на чистое экономическое по ложение (нетто позицию) физического лица.

Сторонники МСС утверждают, что введение счетов одновре менно снизит общую сумму затрат на здравоохранение и обеспе чит большую широту выбора, поскольку владельцы счетов смогут решать, на что потратить свои средства, так как будут контролиро вать сберегательные счета. Поскольку при этом потребители, наи более активно пользующиеся медицинскими услугами, будут пла тить больше, в то время как, по предположениям, общий уровень затрат снизится, посредством счетов баланс финансирования сместится от налоговых поступлений к платежам пользователей.

Создавая возможность выбора для потребителей и возможность по взиманию платы для поставщиков услуг, система счетов также изменяет структуру ответа на вопрос «Кому платят» Кроме того, поскольку согласно данным схемам большая часть бюджетных ре сурсов с верхнего уровня передается на самый низкий уровень по требителей услуг, можно ожидать, что это сместит и баланс ответа на вопрос «Кто получает» в пользу самых богатых.

Тем не менее критики делают упор на чрезвычайно высокую концентрацию расходов в очень малочисленной группе лиц с очень слабым здоровьем – концентрацию, продолжительную во времени.

На основании моделирования типичной спецификации МСС в ком бинации с реальными данными по использованию и расходам в провинции Манитоба, большинство населения не сможет исполь зовать средства на своих счетах полностью – если только не уве личит значительно расходы на медицинские услуги и товары. Не многочисленная группа, делающая большую часть расходов, пе рейдет в «катастрофическую» категорию, где расходы – после оп ределенного порога – будут полностью компенсироваться. В от ношении этой группы система МСС, по сути, вводит налог в разме ре, равном разнице суммы пособия, зачисляемой на счет, и «ката строфическим» порогом, – подушевой налог на людей со слабым здоровьем. Только немногочисленная категория, для которой раз мер годовых расходов будет попадать в промежуток между остат ком на счету и порогом «катастрофы», будет иметь экономический стимул для ограничения потребления.

С другой стороны, большинство практически здорового населе ния будет иметь возможность тратить бюджетные средства на го раздо более широкий круг утвержденного перечня медицинских услуг, а также столкнется с необходимостью платить более высо кие цены, назначаемые поставщиками, которые больше не будут связаны ограничениями, налагаемыми бюджетным торгом. Рост покрываемых расходов этой большой группы может легко свести на нет или даже значительно превзойти любое снижение издержек, вытекающее из реакции на изменения цен тех, кто попадает в про межуток между средствами на счетах и порогом «катастрофы». В результате введения ММС, возможно, вырастут как государствен ные, так и общие расходы на здравоохранение (и, следовательно, доходы поставщиков). В любом случае, в результате введения МСС вырастет финансовая нагрузка на население с относительно плохим и плохим здоровьем, в то время как расходные возможно сти здоровых граждан возрастут148.

Напротив, сторонники МСС не выдвинули никаких надежных эмпирических результатов анализа в поддержку своих заявлений.

Долевая оплата Согласно данному подходу, доля каждого лица в использовании ресурсов здравоохранения определяется как доход, подлежащий обложению в составе подоходного налога с физических лиц. По мнению одного из исследователей в данной области, Тома Кен та149, стремление к превышению необходимого уровня потребно стей заложено в системе здравоохранения, финансируемой за счет налоговых поступлений. Система Medicare требует введения механизма ограничения издержек без нарушения принципа все общей доступности. Небольшие совместные платежи за услуги здравоохранения, не взимаемые с низкодоходных групп населения и ограниченные определенной пропорцией доходов, не приведут к ограничению доступности медицинских услуг для любого лица.

Кент предлагает, чтобы каждый налогоплательщик (физическое лицо или семья) каждый год получали декларацию по издержкам, связанным с пользованием ими услугами здравоохранения. Рас ходы, которые предположительно составят от 5 до 10% доходов в зависимости от их величины и размера семьи, будут рассматри ваться как доход, подлежащий обложению в составе подоходного налога с физических лиц. Общее увеличение суммы подоходного налога должно ограничиваться (согласно рекомендациям Кента, оно не должно превышать 2,9% дохода физического лица, не уменьшенного на сумму налогов).

Аба, Гудман и Минц (2002)150 предлагают систему долевой опла ты, аналогичную выдвинутой Кентом, при которой дополнительные доходы должны изыскиваться провинциями, а не федеральным правительством из расчета от 40% стоимости услуг до максимума Medical Savings Accounts: Will they reduce costs Evelyn L. Forget, Raisa Deber and Leslie L. Roos, 2002.

Options for Raising Revenue for Health Care, Discussion Paper. № 9 for Commission on the Future of Health Care in Canada, by Melissa Rode and Michael Rushton, 2002.

Aba S., Goodman W.D., Mintz, J.M. Funding Public Provision of Private Health // The Health Papers, C.D. Howe Institute, Commentary. № 163. May 2002.

3% годового дохода, превышающего пороговый уровень тыс. долл. По их расчетам, 62% семей будут платить полные 3%. В случае внедрения этого плана не только будут получены дополни тельные доходы в размере около 6,6 млрд долл., но и будут созда ны стимулы для физических лиц по уменьшению пользования ресурсами системы, что приведет к экономии около 6,3 млрд долл.

в год (по расчетам, исходящим из 17% снижения в пользовании системой со стороны лиц, для которых действует порог ниже 3% доходов, – лица, уплачивающие предельную долю в 3% доходов не будут иметь стимулов по снижению пользования услугами здраво охранения, поскольку их предельные издержки останутся на уров не, определяемом действующей системой, т.е. на нулевом).

Логическим обоснованием системы долевой оплаты является тот факт, что лишь немногие люди знают истинные издержки на поддержание своего здоровья, однако все до той или иной степени осознают, что система здравоохранения дорога, во многих отно шениях неэффективна и иногда допускает злоупотребления. По мнению Кента, обычное чувство справедливости вполне допускает мысль о том, что люди должны вносить определенный прямой вклад в покрытие издержек по оказанию медицинских услуг в за висимости от степени их использования и своих возможностей. По сути, это предложение по введению «прогрессивных» платежей пользователей, и, как отмечают Роуд и Раштон (2002)151, «это более прогрессивно, чем подоходный налог на физических лиц, посколь ку сама пропорция пользования ресурсами системы со стороны физического лица добавляется к налогооблагаемому доходу по мере возрастания величины доходов».

Существуют серьезные вопросы в отношении того, будет ли бо лее верно решаться проблема чрезмерного пользования услугами системы здравоохранения путем создания соответствующих сти мулов для пациентов, а не поставщиков медицинских услуг.

Во первых, система долевой оплаты исходит из того, что ос новная проблема стимулов, существующих в системе Medicare, связана с докторами, а не с пациентами. По мнению Кента, врачи не относятся к наиболее сознательным пользователям бюджетны ми средствами. Другие авторы замечают, что основной пробле Rode M., Rushton M. Options for Raising Revenue for Health Care, 2002.

мой, с которой сталкивается здравоохранение, является спрос, подогреваемый поставщиками.

Во вторых, концепция справедливости в отношении оплаты ме дицинских услуг по прежнему открыта для обсуждения.

Pages:     | 1 |   ...   | 50 | 51 || 53 | 54 |   ...   | 79 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.