WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 49 | 50 || 52 | 53 |   ...   | 79 |

Канада представляет собой пример того, какие выгоды можно извлечь из федеративного устройства страны в плане создания благоприятных условий для экспериментов. В случаях, когда фе деральное правительство желает проверить новые идеи, касаю щиеся оплаты, финансирования капиталовложений или предос тавления услуг в сфере здравоохранения, оно всегда имеет воз можность проверить их эффективность и уточнить идеи путем экс перимента. В этом отношении федеративное государство имеет преимущество в том, что такие эксперименты можно проводить с меньшими издержками в отдельных субфедеральных единицах.

Это минимизирует политические трудности и риск ошибок, кото рые иначе бы имели последствия в масштабах всей системы.

Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения. М., 2000.

С. 39.

В 2001 г. расходы на здравоохранение составили около 102 млрд канадских долл., или 9,7% валового национального про дукта Канады. В пересчете на душу населения это составляет 3298 долл. на человека. Большая часть расходов (74 млрд долл.) финансируется за счет государственного сектора, причем 91,6% приходится на власти провинций (хотя надо отметить, что часть этой суммы представляет собой бюджетные трансферты феде рального правительства). Из общей суммы в 28 млрд долл., прихо дящейся на частный сектор, около половины оплачивается за счет страховых выплат, осуществляемых третьей стороной, и около по ловины приходится на прямые выплаты граждан.

Финансирование национальных систем здравоохранения Во многих странах (Венгрия, Дания, Ирландия, Исландия, Новая Зеландия, Франция, Швеция, Япония и др.) услуги здравоохране ния финансируются как из бюджета, так и за счет частного сектора.

Индивидуальные потребители оплачивают услуги здравоохране ния через налоги, выплаты страховых премий, за счет собственных средств или за счет частных страховых премий.

Все организации системы здравоохранения – включая авто номные некоммерческие организации, в которые могут быть пре образованы государственные бюджетные учреждения, – финан сируются за счет различных комбинаций четырех источников:

бюджетных фондов, образованных за счет общих налоговых по ступлений; обязательного социального страхования, установлен ного законом; платы за услуги потребителями и частного страхо вания.

Принятие решений по выбору адекватной комбинации финан сирования из различных источников зависит от определения:

- круга медицинских услуг, предоставление которых должно фи нансироваться; круга лиц, которым они должны предостав ляться, и условий предоставления; способа разграничения ро ли государственного и частного сектора в предоставлении и финансировании услуг;

- круга медицинских услуг, которые должны предоставляться государственным сектором;

- круга медицинских услуг, которые должны предоставляться частным сектором, но финансироваться за счет государствен ного сектора;

- роли частного сектора в предоставлении медицинских услуг.

Принципы выбора между непосредственным предоставлением услуг и их покупкой Первое значимое различие лежит между предоставлением ус луг и их финансированием. Услуги могут предоставляться государ ственными институтами, некоммерческими автономными органи зациями или частными коммерческими организациями. Выбор ме ханизма финансирования между государственным и частным – лишь полдела, вторую его половину составляют вопросы собст венности, мотивы и объемы финансирования организаций, непо средственно предоставляющих услуги. На практике выбор в пользу одного из видов организации предоставления медицинских услуг – государственной или частной – воздействует на комбинацию ис точников финансирования140.

Оптимальное распределение ролей государственного и частно го секторов в финансировании услуг Финансовые ресурсы государственного сектора, как правило, образуются за счет налоговых поступлений и используются для оплаты всех издержек по предоставлению определенного набора услуг (по большей части – больничного обслуживания и амбула торного лечения), а также издержек на оказание некоторых иных услуг (например, предоставление лекарственных средств). Расхо ды частного сектора включают прямую оплату статей, не финанси руемых через государственные программы, и издержки на оказа ние услуг, покрываемых как частным медицинским страхованием отдельных лиц, так и страхованием, осуществляемым в рамках коллективного страхования работников. В Канаде религиозные и другие благотворительные организации содержали больницы и организовывали предоставление иных медицинских услуг задолго до того, как правительство стало основным источником финанси рования. Некоммерческий сектор имел значительный вес в рамках Robert G. Evans. Options, Consequences, and Objections for Financing Health Care in Canada, 2002.

существующей системы, несмотря на постепенное развитие сис темы Medicare, финансируемой за счет государства.

В то время как система здравоохранения более чем на 70% фи нансируется за счет государства, напрямую правительство пре доставляет лишь небольшую долю услуг. Большинство услуг по прежнему оказывается частными некоммерческими корпорациями (больницы, муниципальные учреждения, учреждения по осуществ лению длительного лечения) или независимыми подрядчиками (в основном терапевтами). В некоторых провинциях коммерческие корпорации предоставляют значительный объем услуг, финанси руемый за счет государственного сектора, например, услуги яслей и организаций по предоставлению медицинских услуг на дому. Что касается государственного сектора, основная часть расходов здесь финансируется на уровне провинций. Федеральный центр отвечает за предоставление медицинских услуг аборигенам (ко ренным жителям) (по соответствующим договорам) и военнослу жащим, а также несет некоторые иные ограниченные обязательст ва, как, например, пропаганда здорового образа жизни и наблю дение за эпидемиологической обстановкой141.

Должен ли частный сектор играть большую роль Важно понять различие между коммерческим и некоммерче ским частными секторами. Существует достаточно однородный подход к роли, играемой в предоставлении услуг некоммерче ским частным сектором: для Канады это норма. Споры возникают вокруг того, следует ли более централизованно вовлекать ком мерческий частный сектор в предоставление услуг, финансируе мых за счет государства. Обычно предлагаются следующие под ходы к повышению степени вовлечения частного сектора в сферу предоставления услуг, финансируемых за счет государственных средств.

1. Исключить из перечня услуг, частично или полностью подле жащих страхованию, некоторые услуги (по определению они долж ны быть не больничными и не врачебными, как установлено Актом о здравоохранении Канады). Например, в Саскачеване такая услу га, как хиропрактика, должна оплачиваться пациентом. В Онтарио количество посещений в год ограничено, за посещения сверх ус Fooks C., Lewis S. Romanow and Beyond: A Primer on Health Reform Issues in Canada 2002.

тановленной нормы пациент или его страховая компания должны выплатить полную стоимость обслуживания. Такой подход переда ет финансирование из государственного в частный сектор, однако сам порядок предоставления услуг может оставаться прежним.

2. Увеличение платы за определенные услуги до уровня, близко го к полным издержкам по оказанию медицинских услуг в учрежде ниях долговременного пребывания. Этот подход переносит тя жесть финансирования с государственных на частные источники – как правило, прямые платежи пациентов, поскольку рынок страхо вания по долговременному оказанию медицинского обслуживания достаточно узок, учитывая размеры страховых взносов, необходи мые для его функционирования.

3. Стимулировать или предписать государственной системе пе редачу предоставления определенных услуг частному сектору на контрактной основе. Провинция Британская Колумбия в настоящее время следует такой стратегии в отношении услуг прачечных, уборки и предоставления питания, а в провинции Альберта принят Билль 11, согласно которому региональные органы здравоохране ния получили право передавать выполнение определенных меди цинских услуг частным коммерческим клиникам. Правительство провинции Онтарио обозначило в одном из своих недавних годо вых бюджетов, что оно будет следовать примеру провинции Аль берта. Такой подход сохраняет государственное финансирование, однако передает предоставление услуг из некоммерческого в коммерческий сектор.

4. Разрешить, поощрить или предписать работодателям и насе лению приобретать в большем объеме частные медицинские стра ховки для уменьшения нагрузки на программы, финансируемые за счет бюджета. Такой подход переводит финансирование из госу дарственного сектора в частный и может приводить к увеличению предоставления услуг на коммерческой основе.

5. Обращение к рынкам частного капитала для финансирования крупных строительных проектов (например, больниц) на условиях продажи с получением обратно в аренду (leaseback arrangements), чтобы правительство не имело прямых долговых обязательств и не несло соответствующую долговую нагрузку.

Выбор источников финансирования Выбор правильной комбинации финансовых источников требует ответа на три принципиальных вопроса: кто платит Кто получает Кому платятКто платит (и какую долю от общих издержек) Финансирование за счет общих налоговых поступлений рас пределяет затраты в соответствии с налоговыми обязательства ми – приблизительно пропорционально доходам. В противополож ность этому, сборы с пользователей распределяют издержки по оказанным медицинским услугам. Затем издержки распределяют ся путем, весьма тесно коррелирующим с распространением бо лезней. Любой сдвиг от государственного к частному финансиро ванию, какими бы средствами он ни осуществлялся, обязательно перекладывает издержки с высокодоходных групп на низкодоход ные и со здоровых на больных.

Платежи населения генерируют дополнительное финансирова ние, однако при этом основная тяжесть выплат концентрированно падает на небольшую часть населения, а именно лиц старшего возраста, хронических больных и низкодоходные группы143. В то же время освобождение лиц старшего возраста, хронических больных и низкодоходных групп от платежей резко сокращает доходный потенциал. Введение в Канаде сборов с пользователей в виде как вычетов, так и сострахования (когда часть взносов оплачивается самими застрахованными) в систему Medicare позволило бы полу чить значительные средства, возможно, в пределах 5–10 млрд долл. в год. Тем не менее доходный потенциал этих мер ограничен, поскольку предоставление медицинских услуг столь сильно скон центрировано в узкой прослойке населения – это лица старшего возраста и хронических больных. Как далеко будет готово зайти правительство в том, что касается возложения бремени значи тельных издержек на эту группу, интенсивно пользующуюся меди цинскими услугами, в целях сокращения расходования бюджетных средств, остается вопросом.

Robert G. Evans. Options, Consequences, and Objections for Financing Health Care in Canada, 2002.

Там же.

Частное страхование лишь отчасти смягчает эту проблему – группы высокого риска легко поддаются идентификации. Им не легко будет застраховаться без значительных государственных субсидий, что противоречит заявленной цели – получению допол нительных доходов. В настоящее время около 1/3 частных страхо вок на деле финансируется за счет субсидий, оплаченных налого выми поступлениями. (Такие субсидии, не отраженные в бюджете, наиболее выгодны лицам с высокими доходами). Перенос центра тяжести финансирования с государственного на частный сектор будет, независимо от конкретного механизма, переносить издерж ки с богатых и здоровых на бедных и больных, в то время как дос тупность услуг возрастет лишь для богатых и больных144. Повыше ние доли частных источников финансирования в общем объеме финансирования ухудшает относительную доступность услуг для лиц, не способных за них платить. Переход к частному финансиро ванию может быть сделан со значительно меньшим ущербом пу тем простого сокращения подоходных налогов и увеличения так называемых «взносов по медицинским страховкам» – на деле, по душных налогов. Власти провинций Альберта и Британская Колум бия ввели такие налоги, взимаемые в равной сумме со всех нало гоплательщиков независимо от уровня их доходов. Подобные пе ремены приведут к повышению эффективности системы здраво охранения. Задача создания более эффективной системы здраво охранения требует реформы системы предоставления услуг, сис темы организации и финансирования поставщиков медицинских услуг, а не простого перераспределения бремени и благ в рамках существующей системы.

Кто получает (какие медицинские услуги, на каких условиях, когда) Оплата услуг за счет средств населения выборочно уменьшает пользование услугами со стороны низкодоходных групп населе ния, улучшая доступность обслуживания для лиц с более высокими доходами.

Кому платят (сколько, за какие услуги) Правительства способны ограничивать расходы лучше, чем ча стные плательщики. Системы частной оплаты открывают большие Robert G. Evans. Options, Consequences, and Objections for Financing Health Care in Canada, 2002.

доходные возможности, однако не обязательно гарантируют луч шее обслуживание. Правительства более эффективно сдерживают расходы, чем частные плательщики. Они несут гораздо меньшие накладные административные расходы, чем частные страховщики, им, как монопольным приобретателям, легче договариваться о снижении цен и расценок, а также ограничивать излишние произ водственные мощности. Системы, финансируемые из различных источников, предоставляют большие доходные возможности, од нако вовсе не обязательно обеспечивают предоставление более качественных услуг145.

Как должны финансироваться обязательства государственного сектора Наибольший вклад в рост расходов на оказание услуг здраво охранения внесли два фактора: 1) зарплаты (прежде всего врачей и медсестер), устанавливаемые по договоренности с властями провинций; 2) стоимость лекарств. Две эти области составляют более половины общей стоимости здравоохранения в Канаде.

Pages:     | 1 |   ...   | 49 | 50 || 52 | 53 |   ...   | 79 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.