WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 47 | 48 || 50 | 51 |   ...   | 79 |

растущие требования населения к качеству медицинского обслужива ния. В результате преобразования в данной сфере были направлены на повышение эффективности системы здравоохранения. В постсоциа листических же странах реформы были порождены осознанием не возможности улучшить качество медицинского обслуживания, рассчи тывая только на ассигнования из государственного бюджета. Реформы стали выражением стремления увеличить финансирование общест венного здравоохранения путем расширения источников поступления средств и изменения структуры финансовых потоков121.

Решающее влияние на выбор направлений преобразований в странах переходной экономики оказал кризис идеологии государ ственного управления экономикой и социальной сферой, стремле ние к уходу от тотального государственного вмешательства в здравоохранение. При этом реформы были ориентированы на за имствование моделей организации здравоохранения, используе мых в странах с развитой рыночной экономикой.

Первыми начали реформы Венгрия, Вьетнам, Словения, Чехо словакия, Эстония. В Венгрии, Вьетнаме, Словении, Латвии, Че хии, Словакии, Албании, Монголии, Грузии, Казахстане и Румы нии122 была ведена система ОМС, что рассматривалось как реаль ный путь получения новых гарантированных источников финанси рования и как действенное средство повышения эффективности системы медицинского обслуживания. Отметим, что выбор Венг рией и Чехией страховой системы финансирования был предопре делен их историей, поскольку до социалистических преобразова ний в этих странах уже существовали страховые медицинские фонды.

Ensor T. (1994). Reforming the health sector in former socialist countries of Europe.

Presented paper on IRISS Congress, York. P. 7.

Adeyi O., Nuri B., Semini I. (1999). Health sector reform in Albania: In need of capacity for implementation // Eurohealth. Vol. 4. № 6. Special Issue Winter 1998/1999. P. 43–46;

Adeyi O., Radulescu S., Huffman S., Vladu C., Florescu R. (1999). Health sector reform in Romania: Balancing Needs, resources and values // Eurohealth. Vol. 4. № 6. Special Issue Winter 1998/1999. P. 29–32; Ensor T., Thompson R. (1998). Health insurance as a catalist to change in former communist countries // Health policy. 1998. Vol. 43. P. 203– 218; Kalandadze T., Bregvadze I., Takaishvili, Archvadze, Moroshkina N. (1999). Devel opment of state health insurance system in Georgia. // Croatian Medical Journal.

№ 40(2). P. 216–220; Markota M., Svab I., Klemencic K.S., Albreht T. (1999). Slovenian experience on health care reform // Croatian Medical Journal. № 40(2). P. 190–194.

В основу внедряемых моделей медицинского страхования были положены следующие принципы123:

- финансирование медицинской помощи населению за счет страховых взносов, которые платят работодатели, работники и государство;

- участие страховщиков в системе общественного финансиро вания здравоохранения в качестве покупателей медицинских услуг для застрахованного населения;

- конкуренция между производителями медицинских услуг за заключение контрактов со страховщиками;

- право пациентов на выбор врача.

В большинстве стран были введены обязательные взносы на медицинское страхование и для работодателей, и для работников, дополнительным источником финансирования фондов ОМС стали бюджетные ассигнования, которые направляются в качестве пла тежей за неработающее население в целом или за его отдельные категории124. Сбор взносов в большинстве стран осуществляется страховыми фондами (больничными кассами). В ряде стран (Казах стане, Эстонии) функции сбора взносов на ОМС были переданы на логовым органам, однако в результате такое решение привело к со кращению поступления страховых средств (налоговые органы отно сились к этому виду платежей как к второстепенному, делали опре деленные послабления для работодателей). Страховщиками в сис темах ОМС стали специально созданные государственные учреж дения – фонды медицинского страхования или больничные кассы, имеющие сеть территориальных отделений. Везде фонды меди цинского страхования являются, как правило, квазигосударствен ными организациями, автономными по отношению к государст венному бюджету и министерству финансов.

В большинстве стран территориальные отделения фондов мо нопольно выполняют функции страховщиков и покупателей меди цинских услуг для всего населения, проживающего на соответст Смирнов С.Н., Исаев Н.И., Гудков А., Попович Л.Д., Шишкин С.В. Социальное обеспечение экономических реформ. С. 60.

Marree J., Groenewegen P. (1997). Back to Bismark: Eastern European health care systems in Transition. Aldershot: Averbury. P. 87.

вующей территории125. Таким образом, отсутствуют условия для конкуренции страховщиков за привлечение большего количества застрахованных.

Политика создания условий для конкуренции между страховщи ками проводилась лишь в нескольких странах. Например, в Чехии помимо учреждения центрального фонда медицинского страхова ния, имеющего территориальные филиалы, было разрешено уча стие других страховщиков в осуществлении ОМС. В результате было создано 28 негосударственных страховых компаний, специа лизирующихся на страховании работников отдельных секторов экономики (в дальнейшем число таких компаний сократилось до 17). Центральный фонд является главным страховщиком – им за страховано 83% населения126. Но все страховщики поставлены в условия конкуренции: каждый гражданин по закону имеет право менять страховщика до 3 раз в год. Страховщики не имеют права отказать в страховании никому из обратившихся к ним.

Еще одним направлением реформирования здравоохранения в странах с переходной экономикой была приватизация медицин ских и фармацевтических организаций, прежде всего в области фармацевтики и стоматологии, где на домохозяйства легла более высокая доля расходов. Развитие частного сектора было медлен нее для других амбулаторных услуг и незначительно для стацио нарной помощи.

Наиболее активными были попытки приватизации оказания ме дицинской помощи в Чехии, где к середине 90 х годов амбулатор ное обслуживание было практически полностью приватизировано.

Однако массовой приватизации больниц и поликлиник в стра нах Восточной Европы не произошло, поскольку такая мера проти воречила интересам большинства медицинских работников, кото рые боялись лишиться государственного финансирования. Кроме того, надо отметить, что везде в постсоциалистических странах приватизация была добровольной, никакой массовой приватиза Ensor T., Thompson R. (1998). Health insurance as a catalist to change in former com munist countries // Health policy. 1998. Vol. 43.

Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. (ред.) (2000). Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий / Пер. с англ. М.: Гэотар Медицина. С. 193.

ции в общественном секторе здравоохранения не проводилось127, за исключением Восточной Германии, где после объединения страны были ликвидированы почти все государственные поликли ники, а работавшие в них врачи были вынуждены либо покинуть отрасль, либо продолжить свою деятельность в качестве индиви дуально практикующих врачей. Помещения бывших поликлиник были предоставлены в аренду частнопрактикующим врачам с пра вом выкупа.

Введение медицинского страхования привело к росту расходов на здравоохранение, однако на нынешний момент трудно дать од нозначную оценку проведенным в постсоциалистических странах реформам. Более определенные выводы можно сформулировать по отношению к процессу осуществления этих реформ, который имел ряд общих черт в рассматриваемых странах.

Следует отметить, что не всегда реформы в здравоохранении постсоциалистических стран были достаточно продуманы. Порой отсутствовала последовательность и согласованность действий разных субъектов реформирования (центральных и местных ор ганов власти, профессиональных ассоциаций, страховых фон дов). Обязанности государственных органов управления были сокращены, но в большинстве случаев при этом не были созданы альтернативные механизмы для координации управления систе мами здравоохранения128. Это было как результатом политическо го и экономического кризисов, так и того, что реформирование здравоохранения происходило в условиях проведения масштаб ных экономических и политических реформ, и безотносительно к их успешности.

Вышеуказанные особенности осуществления реформ прояви лись во всех постсоциалистических странах129. Но имелось сущест Goldstein E., Preker A., Adeyi O., Chellaraj G. (1996). Trends in health status, services and finance. The transition in Central and Eastern Europe. Vol.1 // World Bank technical paper No. 341. 1996. P. 19.

Жаркович Г., Затцингер В., Милк А., Джон Ю., Гришин В.В., Семенов В.Ю. (1998).

Вопросы политики в области здравоохранения в бывших социалистических странах.

Стратегии улучшения систем здравоохранения в бывших социалистических стра нах. М.: Федеральный фонд ОМС. С. 371.

Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. (ред.) (2000). Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий / Пер. с англ. М.: Гэотар Медицина.

венное различие между странами Центральной и Восточной Евро пы и странами СНГ. Первые осуществили переход к страховым системам финансирования здравоохранения решительно и быст ро, сразу сконцентрировав в системе ОМС большую часть средств для финансирования общественного здравоохранения. Напротив, в России и Казахстане, где реформы имели целью получение хотя бы какого то дополнительного источника средств для здравоохра нения, размеры установленных взносов на ОМС были недостаточ ны для финансирования программ ОМС. В тех восточноевропей ских странах, где не были уверены в возможности установления взносов на уровне, достаточном для финансового обеспечения не обходимых объемов медицинской помощи населению (например, в Польше), не торопились с введением системы ОМС.

Проведение реформирования медицинских организаций в зарубежных странах До конца 80 х годов государственные медицинские организа ции, как правило, административно управлялись государственны ми органами исполнительной власти и практически не имели прав принимать самостоятельные экономические решения. Основными направлениями проводимых организационно правовых преобра зований таких учреждений, ориентированными на повышение эф фективности использования ресурсов, являлись:

1. Расширение прав государственных медицинских учреждений по распоряжению финансовыми и материальными ресурсами.

Расширение прав государственных медицинских учреждений предусматривало ограничение прав административного управле ния медицинскими учреждениями со стороны государственных органов, а руководители медицинских организаций могли само стоятельно принимать оперативные решения по распоряжению финансовыми и материальными ресурсами. Учреждения получали некоторые возможности перебрасывать средства с одних статей расходов на другие, развивать платные услуги, использовать полу ченные от них доходы и сэкономленные государственные средства для материального поощрения работников и инвестиций.

Одновременно внедрялись контрактные формы отношений ме жду медицинскими учреждениями и финансирующими их органа ми, а сметное финансирование заменялось различными формами оплаты результатов работы этих учреждений (оплата медицинской помощи по методу глобального бюджета и др.). Но предоставляе мая медицинским учреждениям экономическая самостоятельность была ограниченной, поскольку те по прежнему не несли полной экономической ответственности за результаты своей работы. При недостатке средств для покрытия задолженностей поставщикам товаров и услуг ответчиком по обязательствам выступают государ ственные органы управления.

2. Преобразование государственных медицинских учреждений в иные организационно правовые формы.

В большинстве западных стран доминирует тенденция к расши рению самостоятельности медицинских организаций. Отказ от принципа содержания принадлежащих государству медицинских учреждений и переход на договорные отношения по типу «заказ чик–исполнитель» требовал преобразований организационно экономических форм деятельности медицинских организаций. Это особенно актуально для больничного сектора, где традиционно доминирует государственная собственность, и менее актуально для сектора амбулаторных услуг, где преобладающей формой яв ляется институт частнопрактикующего врача, работающего инди видуально или в составе групповых практик. Ниже рассматривают ся основные направления преобразований – главным образом применительно к больничному сектору здравоохранения.

Рассмотрим некоторые особенности больничного сектора здравоохранения.

По классификации Организации экономического сотрудничест ва и развития, больницы делятся на 3 группы: государственные, частные некоммерческие и частные коммерческие130.

В странах с бюджетными системами здравоохранения (Велико британия, Скандинавские страны, Ирландия, Италия, Испания, Португалия) на долю государственных больниц приходится 70– 95% общего коечного фонда. В странах с системой обязательного медицинского страхования (ОМС) (Франция, Германия, Бельгия) эта доля ниже, но также преобладает. В последней группе стран OECD (1995b). New directions in health care policy // Health Policy Studies. № 7.

Paris: OECD. P. 41.

относительно выше удельный вес частных некоммерческих боль ниц – 20–35% коечного фонда131.

Данная классификация не отражает реальных процессов, происхо дящих в этих странах, поскольку каждый из типов больниц имеет много разновидностей. В частности, тип государственной больницы охватыва ет множество форм – от учреждений, напрямую управляемых органами государственной власти, до относительно независимых субъектов.

Поэтому Всемирный банк в конце 90 х годов предложил новую типологию, разделив медицинские организации на «бюджетные», «автономные» и «корпоратизированные»132. Данная типология от ражает произошедшие в ряде стран изменения организационно правовых форм, в рамках которых существуют государственные медицинские организации.

Согласно типологии Всемирного банка, бюджетная организа ция – это аналог действующего в Российской Федерации бюджет ного учреждения, для которого характерны прямое управление ор ганами государственной власти, постатейное финансирование, отсутствие гибкости в использовании бюджета, утверждение штатного расписания, оплата труда работников по единым тариф ным ставкам (либо напрямую устанавливаемых государством, ли бо являющихся результатом тарифных соглашений с профсоюза ми медицинских работников), практическое отсутствие прав при нятия самостоятельных решений. Доходы сверх утвержденного бюджета являются частью государственных финансов.

Pages:     | 1 |   ...   | 47 | 48 || 50 | 51 |   ...   | 79 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.