WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 38 |

д) Вопрос оплаты - еще один сложный аспект. В государственных учреждениях, таких, как больницы и поликлиники, существует положение, что психотерапевты обслуживают пациентов бесплатно, и психотерапевт обязан принять каждого желающего. Многочисленные психотерапевты имеют небольшую частную практику, помимо официальной деятельности, чтобы зарабатывать деньги, а также заниматься «чистой» психотерапией. Типичный пациент почти не имеет финансовых возможностей для такого лечения, так что в последнее время очень благоприятной клиентурой являются в основном так называемые «новые русские» и в особенности их жены. Брать деньги за услуги, особенно для человека, обязанного помогать, считается неэтичным («новые русские» являются исключением). Все работающие сегодня психотерапевты пережили советское время и помнят общественно-идеологическую установку по отношению к деньгам. Еще одну проблему представляет собой необязательность пациентов и их частые финансовые проблемы. Особенно сложно, когда пациент мотивирован на психотерапию, однако не имеет на это денег. Отказать такому пациенту почти невозможно как с общественной позиции, так и эмоционально, об этом трудно договориться с собственной совестью. В повседневности же получается так, что существует слишком мало платежеспособных пациентов, которые бы позволили обслуживать других неимущих пациентов. Часто оплата обусловливается успехом психотерапии («Заплатите в соответствии с оценкой моей работы и Вашего выздоровления»), явкой пациента или его общими представлениями («Заплатите столько, сколько считаете нужным» или «Сколько не жалко»).

Комментарий. Вопрос оплаты наиболее часто поднимается на Баллинтовких группах и действительно является не простым, как для новичка, так и для умудренного профессионала.

Одним из решений этой проблемы представляется разделение функций, когда консультант занимается терапией, а вопрос оплаты решает менеджер или секретарь. Сам факт существования проблемы «плавающей цены» за консультацию, ставит консультанта в уязвимое положение перед службой налогового контроля, комитетом по охране прав потребителей, милицией и т.д.

е) Психотерапевтический процесс предполагает преимущественно индивидуальную психотерапию. Часто на первый сеанс пациента приводят родственники (чаще всего - матери), это они сказали ему о необходимости лечиться, однако, впоследствии они редко появляются на сеансах, особенно если психотерапевт (прямо или косвенно) замечает, что они - родственники - также причастны к заболеванию.

Комментарий. Наиболее модной и востребованной клиентами разновидностью стала семейная терапия. Прежде всего, речь идет о фокусе консультирования: позитивная семейная терапия, семейная личностоно-ориентированная терапия и п.т. То есть о сочетании идеологии семейного консультирования с техниками традиционных школ.

ж) Частым феноменом является вопрос вины. Нередко уже в первой беседе звучит следующее: «Мы расскажем Вам ситуацию, а Вы скажите, кто виноват». Происхождение вопроса вины, безусловно, имеет исторические корни в недавнем прошлом («поиск врагов народа и виноватых»). Психотерапевт наделяется ролью судьи, он должен обладать достаточным опытом, чтобы не принять эту роль, а сконцентрироваться на содержательном аспекте отношений.

Комментарий. Клиент не только подталкивает консультанта к роли судьи, но и при случае сам осуждает консультанта, делая его виновным в своих жизненных неуспехах.

з) Отношения между психотерапевтом и пациентом продолжаются после сеанса, и после завершения лечения, как это принято и требуется в коллективистских обществах.

Прерывание отношений в смысле «психотерапевтической абстиненции» психоанализа истолковывается пациентом как обесценивание и не вызывает понимания. Пациенты в дальнейшем часто становятся хорошими друзьями психотерапевта и готовы оказать помощь, обычно связанную с их профессиональной деятельностью (ремонт автомобилей, приобретение водительских прав и т.д.). Б.Д. Карвасарский (1985) указывает на то, что ни в какой другой области медицины этические аспекты не имеют такого значения, как в психотерапии.

Транскультуральное сравнение: Во время лечения внимание уделяется не только психотерапевтическим отношениям, но уже с самого начала работы - общению психотерапевта и пациента, которое начинается с установления контакта. Уже сам способ установления этого контакта должен указывать психотерапевту на характер нарушения, особенности ожидаемых в последующем взаимодействий и на прогноз возможного лечения.

Было установлено, что качество психотерапевтического альянса в начале психотерапии существенно корреллирует с результатом лечения. При первой беседе, психотерапевтическом сборе анамнеза, речь идет, наряду с постановкой диагноза, прежде всего об оценке показаний или противопоказаний возможной психотерапии. Для «процесса определения показаний» значимыми являются четыре аспекта: пациент, расстройство, форма психотерапии и психотерапевт. Психотерапевт заинтересован в том, чтобы последовательно проверить мотивацию пациента, и не только с точки зрения выраженности его страдания, но и исходя из представлений пациента о ценности и необходимости психотерапии.

С транскультуральной точки зрения здесь особенно интересен вопрос так называемого соответствия. Не только пациент, но и психотерапевт должен быть мотивирован на начало лечения. Он должен проанализировать свои чувства к пациенту (эмпатию, антипатию) и вполне вправе отказать пациенту. «Только мазохисты лечат всех одинаково охотно», - говорят в психотерапевтических кругах на Западе.

Существует список показаний к глубинно-ориентированной психотерапии. C. Reimer (1996) приводит 8 основных критериев, и только если эти критерии выполняются, может быть начата собственно психотерапия. Аналогично существуют и противопоказания. Большое значение придается процессу окончания психотерапии, поскольку он актуализирует предыдущий опыт расставаний и потерь. Здесь используются некоторые техники, так же как пробное расставание и последующие беседы, которые должны помочь пациенту (и психотерапевту) подготовиться к расставанию и периоду после завершения психотерапии.

Важной целью первой беседы, наряду с диагностической и психотерапевтической функциями, является обсуждение формальных и содержательных рамок психотерапевтического процесса, которым придается существенное значение в успехе лечения. В основном при этом речь идет о выборе психотерапевта, формы психотерапии, частоте и длительности сеансов, оценке длительности психотерапии и условиях оплаты.

В формальных условиях психотерапии различают пространственные и временные факторы. Под пространственными условиями понимают, помимо прочего, расположение пациента и психотерапевта во время работы, вплоть до многозначительного угла между ними (Примечание: оба должны сидеть под углом 90 градусов друг к другу). Под временными условиями понимаются частота и длительность сеансов. Как правило, при глубиннопсихологическом лечении речь идет об одном сеансе в неделю (около 50 минут) и общей длительности психотерапии от двух до пяти лет. В Германии, например, пациенты вынуждены ждать места на лечение до года, будучи включены в специальный список ожидающих психотерапевта. Это, помимо прочего, должно усилить страдания пациента и проверить его мотивацию - и то, и другое можно считать хорошей предпосылкой для успешной психотерапии.

При формулировании содержательных условий психотерапии пациент рассматривается как (нуждающийся в помощи) партнер, который должен участвовать в планировании психотерапии. Принято говорить о «максимально возможной открытости» по отношению к пациенту, о «совместно запланированной работе и сотрудничестве». При этом речь идет об установлении рабочего союза, формулировании совместных представлений о цели, концентрации на «актуальном невротическом конфликте» и выяснении защитных механизмов, таких, как регрессия, перенос и контрперенос. С транскультуральной точки зрения вопрос оплаты особенно значим. В США не только принято, но и поощряется обсудить этот вопрос в конце первого сеанса. В целом пациент должен соответствовать финансовым критериям психотерапевта или подыскать себе другого (соответствующего возможностям) врача. Категорически не рекомендуется лечить пациента бесплатно или принимать оплату ниже установленной психотерапевтом границы. Последнее может привести к контрпереносу, например, к потере интереса или скуке. Есть психотерапевты, которые требуют оплаты любого пропущенного сеанса (включая болезнь или отпуск пациента) или допускают 24часовую отсрочку оплаты.

Отношения с пациентом вне психотерапии рассматриваются как неэтичное поведение и нарушение закона абстиненции. Фрейд требует: «Лечение должно проводиться в абстиненции». В последние годы в этой связи широко дискутируется вопрос о сексуальном злоупотреблении психотерапевтами-мужчинами. (Примечание: каждый сексуальный контакт между психотерапевтом и пациентом, в том числе и вне сеанса, рассматривается как злоупотребление), появились многочисленные публикации специалистов и пострадавших.

Исследователи интересовались дальнейшей судьбой пострадавших пациентов и показали, какие эмоциональные расстройства впоследствии развиваются у этих людей.

Психотерапевтическая абстиненция распространяется не только на сексуальные отношения, но и на другие этические проблемы, например, рестриктивное финансовое регулирование, перенос собственных ценностных представлений и идеологии на пациентов, обязанность психотерапевта контролировать свои нарциссические, эмоциональные потребности по отношению к пациенту (нарциссическое злоупотребление) и сохранение интимности и анонимности пациента. Требуется, чтобы предмет этики изучался в рамках психотерапевтического обучения и повышения квалификации, предлагаются специальные семинары, посвященные вопросам этики.

8. Психотерапевтическое образование и повышение квалификации в России. С конца 80-х годов интерес к психотерапии в России резко возрос как среди населения, так и среди специалистов, так что сегодня многие работают «психотерапевтами». Так как понятия «психотерапия» и «психотерапевт» не защищены законом, психотерапевты получили самое различное образование. В целом можно различить две группы:

1) врачи, в основном психиатры, которые в рамках своей клинической деятельности несколько месяцев практиковали в качестве психотерапевтов, приобретя таким образом некоторый практический опыт, и в дальнейшем углубили его на семинарах;

2) люди различных профессий (от медицины и психологии, педагогики до технических специальностей), которые интересуются психотерапией, приобретают опыт на различных семинарах и курсах, отчасти являются практикующими психотерапевтами.

Эти группы, в свою очередь, подразделяются на серьезно относящихся к психотерапии и тех, кого можно назвать шарлатанами и целителями. Ситуация несколько изменилась с тех пор, как Министерством здравоохранения России 30.10.1995 был издан приказ «О психиатрической и психотерапевтической помощи», который впервые регламентировал психотерапевтическое образование для врачей (но не других профессиональных групп).

Проект приказа был разработан под руководством проф. Б.Д. Карвасарского и устанавливает правила подготовки и получения сертификатов «психотерапии». Обучение включает 700 часов и подразумевает теоретические знания (минимум 150 часов), практический опыт (минимум 350 часов) и самостоятельный опыт (а также балинтовские группы, супервизию - минимум часов). Помимо прочего, требуется соответствующая клиническая практика в области психиатрии. Это постановление является важной вехой в развитии российской психотерапии.

Трудности состоят теперь во внедрении требований в практику, в учебные планы институтов и образовательных центров.

Комментарий. История психотерапии в нашей стране намного богаче и драматичнее.

Первые шаги психотерапии в России прослеживаются уже с конца 18-го – начала 19-го веков и связаны с философским осмыслением возможности терапии словом. Во второй половине 19го века возник интерес к изучению гипноза, можно упомянуть Бехтерева, Данилевского, Тарханова и др. Однако уже в 70-х годах того же века появился первый официальный запрет.

По инициативе чиновников от психиатрии были запрещены публичные сеансы гипнотизма и значительно ограничена возможность медицинского применения гипноза. Этот запрет привел к появления «черного рынка» гипнотических услуг, которые оказывали разного рода шарлатаны. Тринадцать лет понадобилось Бехтереву и другим прогрессивным врачам, чтобы отменить этот запрет. Снятие ограничений дало толчок не только к изучению гипноза, но и других методов. И уже в начале 20-го века З. Фрейд называл Россию третьей психоаналитической державой! Осипов, Вульф, Асатиани, Лурия внесли неоспоримый вклад в развитие не только российского, но и мирового психоанализа. После октябрьской революции развитие психотерапии продолжалось вплоть до прихода к власти И. В. Сталина. Сталинщина и психотерапия - несовместимые понятия. После освидетельствования Сталина странно умирает Бехтерев. В июле 1936 года появляется постановление ЦК ВКП(б) «О педологических извращениях в системе наркомпроссов» и начинается разгром научных школ и репрессии в отношении психотерапевтов. Очагом свободомыслия остался Ленинградский НИИ Психоневрологии им. Бехтерева, сильно уменьшенный после вынужденных реорганизаций, но, тем не менее, остающийся самым крупным психологическим институтом Европы. И, тем не менее, научная жизнь продолжалась! В 1962 в Харькове и 1982 годах открываются первые кафедры, на которых проводится повышение квалификации врачей по психотерапии. С гордостью можно вспомнить, что 5-ая в СССР кафедра психотерапии была открыта во Владивостоке. 2 сентября 1975 года выходит приказ № 791 Минздрава СССР «О мерах по улучшению психотерапевтической помощи населению», содержащий положение об открытии в стране нескольких сотен психотерапевтических кабинетов. 31 мая 1985 года выходит приказ № 750 Минздрава СССР, узаконивший новую медицинскую специальность – «врачпсихотерапевт». И, наконец, 30 октября 1995 года выходит приказ № 294 Минздрава России, о котором и идет речь в тексте.

В настоящее время существует небольшое число институтов и высших школ, которые предлагают многолетнюю полноценную психотерапевтическую подготовку, обычно на базе кафедры психотерапии (и/или психиатрии или медицинской психологии и педагогики).

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 38 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.