WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |

Методика исследования выглядит следующим образом: больному накануне вечером дают 20 мг омепразола. На следующее утро натощак больному вводят в желудок импедансный зонд и снимают исходную реогастрограмму. Затем пациент выпивает первую порцию изотонического раствора (0,48% NaCl) и в течении одной-двух минут регистрируют реогастрограмму. После чего пациент выпивает вторую порцию, и врач повторно записывает реогастрограмму. С этого момента начинается отчет времени полуэвакуации. Импедансный профиль желудка фиксируется через каждые 23 минуты в течение 3540 минут.

Вычисление Тэв производится, как правило, по построенной индивидуальной кривой эвакуации, у которой по оси абсцисс откладываются значения суммы низкочастотного импеданса из 8 зон желудка (Z), а по оси ординат время исследования.

n Z = i, Z i=где Zi – низкочастотный импеданс в i–зоне обследования;

n – число зон обследования в желудке для данного типа импедансного зонда.

Промежуток времени, за который суммарный внутрижелудочный импеданс (Z) достигнет уровня суммарного импеданса после ввода первых 100 мл жидкости, будет характеризовать время полуэвакуации желудка (рисунок 4.13).

Исследования выявили прямую зависимость между нарушением эвакуаторной функции желудка и степенью выраженности ГЭР у детей школьного возраста.

Рис. 4.13 График эвакуации содержимого желудка (Тэв=27 мин) 4.3 Применение КМС «Гастролог» для оценки функционального состояния пищевода 4.3.1 Импедансометрический метод диагностики гастроэзофагеального рефлюкса Импедансометрический метод выявления гастроэзофагеального рефлюкса основан на особенностях изменения внутрипищеводного импеданса при забросе в пищевод желудочного содержимого. Электроды импедансного зонда в состоянии покоя плотно соприкасаются с его стенками, поскольку пищевод представляет собой полый орган с плотно сомкнутыми стенками и не содержит воздуха и жидкости, за исключением случаев прохождения комка пищи или рефлюкса. Значения интраэзофагеального импеданса у здорового человека лежат в пределах от 150 до 250 Ом. При гастроэзофагеальном рефлюксе в пищевод забрасывается содержимое желудка, которое вызывает резкое снижение внутрипищеводного импеданса и по мере очищения пищевода импеданс возрастает до исходных значений.

Рефлюксат может быть представлен не только кислым желудочным соком, но и щелочными компонентами желчи и кишечного химуса, однако импедансометрический метод не может дифференцировать исследуемую среду на кислую или щелочную по их электропроводности.

Был проведен ряд экспериментов по определению электропроводности смесей чистого желудочного сока и извлеченной пузырной желчи в различных пропорциях. Заметное влияние концентрации желчи на электропроводность ее смеси с желудочным соком наблюдалось при условии, если соотношение желчи и желудочного сока находилась в диапазоне от 1:5 до 1:2. Поэтому можно считать, что, как небольшое количество желчи в рефлюксате, так и очень высокое не оказывает заметного влияния на импедансные характеристики ГЭР, но при концентрации желчи в рефлюксате от 20 до 60% погрешность в оценке показателей ГЭР возрастает.

Внутрипищеводное импедансометрическое исследование может быть использовано в педиатрии при проверке подозрений на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь: при наличии у пациентов жалоб на диспепсические явления (изжогу, горечь или кислый привкус во рту, неприятный запах изо рта, отрыжку воздухом и пищей, затруднения при глотании пищи), боли в верхней половине живота, в подложечной области, за грудиной, возникающие после еды, при физической нагрузке, в положении лежа, для выявления ГЭР и определения степени его тяжести.

С помощью внутрипищеводной импедансометрии может быть установлено наличие внепищеводных проявлений ГЭРБ при следующих синдромах: лёгочном, отоларингологическом, стоматологическом, анемическом, кардиальном.

Данный метод показан для оценки эффективности медикаментозной и хирургической коррекции моторных нарушений пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Импедансометрическое исследование ГЭР лучше проводить утром натощак через 12 часа после пробуждения. Вечером накануне исследования больному дают легкий ужин. Утром до диагностической процедуры пациент не должен ни есть, ни пить. Возможно проведение исследования через 46 часов после еды. Одежда пациента не должна стягивать область живота. Рекомендуется на исследование принести два чистых полотенца.

Подготовленный к исследованию импедансный зонд вводят в желудок через ротовую полость, при этом пациент должен стоять и дышать животом, по возможности глубоко, для подавления позывов на рвоту.

Проведение местной анестезии глотки (полосканием или орошением глотки раствором анестетика) нежелательно, так как это может затруднить проглатывание зонда больным и повлиять на перистальтику пищевода.

Правильная установка импедансного зонда в пищеводе имеет принципиальное значение для достоверной интерпретации результатов исследования. Глубина вводимого зонда соответствует расстоянию от пупка до верхних зубов. В таблице 4.2 представлены размеры пищевода и расстояние от зубов до входа в желудок у пациентов различных возрастных групп.

Таблица 4.Длина пищевода в зависимости от возраста пациента Расстояние от зубов Возраст, Длина пищевода, лет см до входа в желудок, см 5 16 2627,10 18 15 19 мужчины 25 (2330) женщины 23 (2026) Длина пищевода может быть рассчитана по формуле Bischoff’а:

h = 0,2L + 6,3, [см] где L – длина тела, см;

h – расстояние от зубов до кардии, см.

Импедансный зонд подключают к соединителю ПАЦИЕНТ, расположенному на верхней крышке реогастрографа, устанавливают ручной режим работы (РУЧН.1) и первую зону обследования. Затем врач медленно выводит зонд из полости желудка и визуально контролирует величину импеданса на цифровом табло реогастрографа или по кинетограмме на экране монитора. Момент перехода дистального отдела зонда в пищевод фиксирируется по резкому увеличению измеряемого импеданса с 5070 Ом до 140200 Ом. После этого зонд поднимают еще на 34 см выше и фиксируют в этом положении с помощью метки на уровне резцов.

Установка зонда на 34 см выше пищеводно-желудочного перехода исключает ситуацию, при которой провоцируется ГЭР из-за неполного смыкания нижнего пищеводного сфинктера (рисунок 4.14). Точность установки зонда в нижнем отделе пищевода была подтверждена с помощью рентгенологического метода, поэтому данная методика регистрации ГЭР исключает необходимость дополнительного контроля положения зонда с помощью других методов.

Импедансографическое исследование ГЭР начинается через 5 минут после установки зонда (время на адаптацию) и продолжается минут. При этом проводится непрерывная регистрация низкочастотного импеданса из дистального отдела пищевода. На реогастрографе должен быть установлен ручной режим работы (нажата кнопка РУЧН.1) и 1 зона обследования. Согласно данной методике рефлюкс диагностируется по быстрому и значительному снижению величины импеданса (Z < Ом), длительность которого превышает две минуты.

По интраэзофагеальной кинетограмме определяют суммарную длительность рефлюксов за весь период наблюдения и вычисляют показатель дистального рефлюкса (pdR):

M pdR = i 100,[%] t To i=где ti – продолжительность i -эпизода рефлюкса, с;

То – время исследования, сек;

M – количество эпизодов рефлюкса за все время исследования.

Если общая продолжительность эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод превышает 5% времени исследования (pdR>5%) и зафиксировано более одного эпизода, то это свидетельствует о наличии патологического гастроэзофагеального рефлюкса.

Электрод 1 зона обследования импедансного зонда рефлюксат диафрагма Рис. 4.14 Положение импедансного зонда при исследовании ГЭР 3 – 4 см На рисунке 4.15 представлена кинетограмма дистального отдела пищевода с тремя эпизодами рефлюкса (участки ниже уровня 100 Ом, окрашеные в серый цвет). Показатель pdr=25,1%, общее число рефлюксов (M) равно трем, следовательно, у больного имеет место патологический ГЭР, а наличие трех эпизодов рефлюкса позволяет предположить наличие гипотонии нижнего пищеводного сфинктера.

Рис. 4.15 Кинетограмма дистального отдела пищевода с тремя эпизодами рефлюкса 5. Краткий обзор других методов диагностики заболеваний органов пищеварения 5.1 Методы электрогастрографии и электрогастроинтестинографии 5.1.1 Электрогастрография Электрогастрография обладает преимуществами беззондового способа оценки двигательной активности желудка. Биопотенциалы желудка регистрируются с поверхности тела пациента с помощью отечественного аппарата ЭГГ-4, либо портативного «Digitrapper EGG» (рис.

5.1). Система фильтров позволяет выделить биопотенциалы в узком диапазоне, характеризующие двигательную активность желудка. При оценке гастрограмм учитывают частоту, ритм, амплитуду сокращений.

Метод предполагает помещение активного электрода на переднюю брюшную стенку в зону проекции желудка.

При регистрации биопотенциалов желудка с отдаленной точки исследование проводится с помощью аппарата ЭГС-4м (Ребров В.Г., 1975).

Активный электрод помещается на правом запястье, индифферентный на правой лодыжке.

Рис. 5.1 Портативный аппарат для электрогастрографии «Digitrapper EGG» 5.1.2 Электрогастроинтестинография Это относительно простой неинвазивный метод косвенной оценки двигательной функции ЖКТ, основанный на регистрации, фильтрации и спектральном анализе биопотенциалов, регистрируемых с поверхности тела человека (Shede H., Сlifton J., 1961; Christensen J., 1971). Выделив с помощью узкополосных фильтров определенную частоту, можно проследить за характером изменений суммарного потенциала соответствующих участков желудочно-кишечного тракта (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Пример регистрации электрогастроинтестинограммы больного язвенной болезнью На рисунке 5.3 представлен отечественнай прибор для электрогастроинтестинографии.

Рис. 5.3 Электрогастроэнтерограф ЭГЭГ-01К производства НПП «Исток-система» г. Фрязино Московской обл.

5.2 Методы билиметрии 5.2.1 Билиметрия (амбулаторная спектрофотометрия) Это метод диагностики дискинезий верхних отделов пищеварительного тракта, основанный на интрапищеводной амбулаторной спектрофотометрии рефлюксата. В содержимом двенадцатиперстной кишки, заброшенном в пищевод присутствует желчь с примесью билирубина.

При спектрофотометрии билирубин используется в качестве маркера, который имеет характерный пик абсорбции на длине волны 453 нм в пределах видимого светового спектра.

Билирубин определяют в пищеводе или желудке, используя для этой цели специальный фиброоптический зонд. При билиметрии световые сигналы направляются в полость пищевода, затем они отражаются назад в оптоэлектронную систему, которая рассчитывает поглощение излучаемого света на соответствующей длине волны (453 нм). Степень абсорбции прямо пропорциональна концентрации билирубина в просвете органа.

В настоящее время выпускаются миниатюрные носимые образцы подобного оборудования (например «Билитек 2000» фирмы Medtronic), которые позволяют проводить длительное 24-часовое мониторирование дуодено-гастропищеводных рефлюксов в амбулаторных условиях (рис.

5.4).

Волоконно-оптический Волоконно-оптический катетер и рН-катетеры Рис. 5.4. Портативный аппарат для билиметрии «Билитек 2000» фирмы Medtronic При исследовании пациент соблюдает специальную диету и установленный двигательный режим. «Билитек 2000» регистрирует частоту и продолжительность нахождения желчи в желудке или пищеводе в течении 24- часового периода, и в сочетании с 24-часовым рНмониторингом даёт более полный профиль рефлюксной болезни пациента. Использование волоконно-оптического катетера «Билитек 2000» и рН-катетера позволяет одновременно регистрировать уровень кислотности и степень поглощения излучаемого света билирубином. Комбинированное графическое представление (на одном графике) кривых зависимости рН и поглощения билирубина во времени облегчает исследование их взаимной корреляции и анализ. Это помогает выявить пациентов с желчным компонентом рефлюкса, имеющих повышенный риск развития осложнений, например, пищевода Баррета и аденокарциноме пищевода.

5.3 Методы сцинтиграфии и радиотелеметрии 5.3.1 Сцинтиграфия Этот метод позволяет получать количественную и качественную оценку эвакуаторной функции желудка. Пища (углеводный, белковый, жировой завтрак) метится (99m)Tc-коллоидом. Исследование выполняется на гамма-камере с системой обработки данных или на быстродействующем сканере с пересчетной установкой для регистрации количества импульсов по полю сканирования.

В настоящее время используются портативные счетчики для оценки клиренса желудка от радиоактивного изотопа (рисунок 5.5).

Рис. 5.5 Портативный гамма-счетчик для амбулаторной сцинтиграфии фирмы Medtronic 5.3.2 Радиотелеметрия Внутрижелудочное давление и рН определяют при помощи введенной в желудок капсулы, включающей в себя датчик давления и радиопередатчик. Радиосигналы воспринимаются антенной, укрепленной на теле пациента, и передаются через преобразователь на записывающее устройство. Недостатком метода считается невозможность точного определения расположения капсулы.

6. Перспективные направления в диагностике заболеваний органов пищеварения 6.1. Дыхательные методы диагностики Дыхательные методы могут быть использованы для диагностики различных заболеваний и являются по сути биохимическими, так как выявляют определенные газообразные вещества, образующиеся в процессе измененного под влиянием патологического процесса метаболизма. Эти методы абсолютно неинвазивны, поэтому предпочтительны в детской практике.

6.1.1. Дыхательная диагностика инфекции Helicobacter pylori Одной из главных особенностей Helicobacter pylori (HP) является его высокая уреазная активность, которая позволяет микроорганизму адаптироваться к кислой среде желудка. Уреазную активность как in vivo, так и in vitro обычно измеряют по кинетике разложения мочевины:

NH3-CO-NH2 + H2O 2 NH3 + COВ процессе гидролиза мочевины образуются два конечных продукта: углекислый газ и аммиак. Они могут быть основой биохимической идентификации НР, что нашло широкое применение в уреазных тестах, но может быть использовано также для неинвазивной диагностики.

6.1.1.1. Углеродный дыхательный тест Дыхательный С тест (UBT) на сегодня наиболее распространенный в мире метод неинвазивной диагностики НР in vivo. Углеродные дыхательные тесты основаны на исследовании в выдыхаемом воздухе пациента атомов углерода С14 или С13 после приема порции мочевины, меченной этими изотопами. Углеродный тест С14 был предложен в г., а затем разработан независимо друг от друга Marshall B.J. с соавт.(1988) и Raws E. с соавт.(1989).

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.